【胃肠新视野】腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫

2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。

JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。

腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。

关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。

本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。

1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。

1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。

20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。

这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。

1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。

故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。

1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。

1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。

日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。

世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第61期63投稿邮箱：sjzxyx88@·临床研究·腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌的应用效果研究王仕源1，陈阿言2（1.即墨区刘家庄中心卫生院 外科，山东 青岛 266200；2.市北区水清沟街道社区卫生服务中心，山东 青岛 266000）0　引言直肠癌在普外科当中属于发生概率较高的一种恶性肿瘤，中低位直肠癌较为常见，手术是临床对该疾病进行治疗的常用措施[1]。

传统手术治疗直肠癌存在较高的疾病复发率，因手术过程中受术式的局限，无法对直肠系膜进行彻底的切除，同时可能对患者的盆腔自主神经产生损伤，手术后患者极易有性功能障碍和排尿功能障碍的情况出现[2]。

本文主要分析腹腔镜侧方淋巴结清扫术在中低位直肠癌治疗中的应用效果，旨在为今后临床治疗疾病手术方案的选择提供参考，具体内容见正文阐述。

1　资料与方法1.1　一般资料。

本文观察对象为在本院接受手术治疗的中低位直肠癌患者，共72例（2015年7月至2016年7月），根据手术方案分为对照组与观察组，均为36例。

对照组中男19例，女17例；平均年龄（53.37±4.56）岁；其中肿块型患者16例，浸润溃疡型患者20例。

观察组中男15例，女21例；平均年龄（53.41±4.65）岁；肿块型患者和浸润溃疡性患者的例数分别为13例和23例。

比对上述两组中低位直肠癌患者的各项资料数据，差距均不明显（P >0.05），说明可以对两组展开科学比对。

1.2　方法。

对照组所有患者接受常规开腹手术治疗，观察组则给予患者腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，在清扫的过程中应当对患者的盆腔自主神经进行保护。

对系膜下动脉起始部位与根部周围的淋巴结进行清扫，将盆腔自主神经主干和分支保留，向下将髂总动与静脉血管鞘剪开，将髂外动静脉血管鞘至腹股沟韧带向前剪开，并且从腹股沟韧带位置由外向内、由远向近对髂外血管周围脂肪、淋巴结以及结缔组织进行清除，直至闭孔，依据从上到下的顺序对膀胱侧间隙脂肪和淋巴结等进行清扫。

腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术Normal0false7.8 磅02falsefalsefalseEN-USZH-CNX-NONE编者按腹腔镜结直肠癌根治手术目前业已广泛开展，技术上，腹腔镜完成结直肠癌的D3手术完全可行，但仍具有一定的技术难度和挑战，因此仍需在有经验的腹腔镜结直肠外科医师的操作下加以完成。

本文以一例腹腔镜下右半结肠癌根治术为例，介绍其清扫范围和相应的手术技巧和要点。

腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术郑民华马君俊上海交通大学医学院附属瑞金医院病案资料患者，女性，70岁。

因“排便习惯改变伴便中带血4月余”入院。

体格检查发现有贫血貌，腹部无阳性体征，肛检阴性。

肠镜发现横结肠近肝曲可见一肿块，占肠腔一圈，菜花状，表面有糜烂坏死，质地硬，易出血。

病理提示腺癌Ⅱ～Ⅲ级。

腹部CT：横结肠肠壁增厚，浆膜面毛糙，肠系膜间见小淋巴结显示。

术前诊断结肠肝曲癌，T3N2M0。

治疗经过手术方案腹腔镜右半结肠癌根治术，D3淋巴结清扫。

患者取仰卧位，15°～30°头高脚低位，水平分腿固定，呈“大”字型，气腹建立后手术台向左侧倾斜15°～30°。

主刀位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，持镜者位于两腿之间。

监视器、气腹和光源系统安置在患者头侧。

手术过程常规建立气腹，5孔法戳孔放置器械。

完成腹腔探查，未发现腹腔内转移后，按如下步骤进行手术。

1. 处理回结肠血管手术径路采用由内向外、自下而上的中间入路。

向上外方牵拉回盲部的肠系膜，显露回结肠动静脉的血管投影，即一条连接回盲部和十二指肠水平部下缘的条索状物，沿该投影自远端向近端用超声刀打开右结肠系膜，骨骼化回结肠动静脉，直至其汇入肠系膜上动静脉处，清扫回结肠动静脉根部的淋巴脂肪组织，并分别在血管根部上Hem-o-lock或钛夹后剪断之。

2. 处理右结肠血管贴于肠系膜上静脉的前方打开血管鞘，用分离钳轻轻撑开并用超声刀切开向上分离，至Henle胃结肠共同干并将其骨骼化，同时清扫外科干周围的淋巴结，解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉，于右结肠静脉的根部予Hem-o-lock或钛夹夹闭后离断。

低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展手术是直肠癌的主要治疗方式[1-2],而淋巴转移作为直肠癌的重要扩散途径,术中淋巴结清扫不彻底会引起局部复发甚至影响病人的生存期。

研究表明,直肠癌向上方及侧方存在跳跃转移,对于 Dukes B 期和 C 期病人在全直肠系膜切除(TME)基础上选择性地进行上方及侧方淋巴结清扫即直肠癌扩大根治术是非常重要的。

2016年1月19日，池畔教授首次通过互联网向亚太地区现场直播了“保留植物神经的右盆侧方淋巴结清扫术”高难度手术，受到各地外科医生的充分肯定与高度赞誉。

本文将对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫争议与进展做一综述。

1 直肠癌根治术的历史演变从 1885 年 Kraske 采用的局部切除术到 1908 年 Miles 提出的腹会阴联合切除术(Miles手术)再到1939年Dixon提出的腹低位前切除吻合术,每一次创新都是历史的巨大进步。

随着对手术术式的改变,淋巴结清扫的原则及意义也更多地被广大学者所提出,对直肠癌病理形态、分子生物以及转移规律的深入研究,人们发现直肠淋巴引流途径是客观存在的,一旦发生淋巴转移会向上方、侧方及下方进行扩散。

其中,上方为全部直肠和肛管的引流途径；下方为肛管的引流途径；而侧方则为腹膜反折以下直肠和肛管的引流途径,由日本解剖学家仙波嘉靖于1927年率先提出。

他认为直肠侧方淋巴结引流存在前、中、后3个方向[1]：(1)向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；(2)向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结,然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结；(3)向后沿骶中动脉入骶岬淋巴结(骶淋巴结),再向上入腹主动脉分叉处淋巴结。

20 世纪40年代日本学者久留胜、60 年代谷等将仙波嘉靖的研究结果应用于临床并提出了强调侧方淋巴结清扫必要性直肠癌扩大根治术,使直肠癌病人的存活率明显提高。

但随着该术式的研究,其争议也一直从未间断,本文将针对直肠癌根治术行侧方淋巴结清扫进一步阐述。

中华普外科手术学杂志!电子版"2018年4 月第 12卷第2 期Chin J Oper Proc Gen Sur5( Electronic Edition "# April 2018,$99 $•专家论坛$析腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的题李子禹高翔宇贾永宁李子禹主任医师，教授，博士生导师，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区主任，大外科副主任。

中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会常务委员兼，医学会外科学分会委员会副主任委员，中国医学协会外科医学装备分会常务委员兼副，中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员兼副。

承担国家科学基金、科委、国家科技支撑计划、发展项目等多项胃癌的相关研究，参与及开展多项胃癌外科治疗相关的临床试验。

【摘要】手术是胃癌治疗的基石，但于淋巴结清扫的方学度有过争论。

基于2010年Dunch 15年结果，D2淋巴结清扫作为期胃癌治疗的标准术式方得到普遍认同。

此也为胃癌腹腔镜淋巴结清扫术的应用基础，开胃癌外科治疗的。

自1994年日Kitano |首例腹腔镜手术治疗早期胃癌，其应用于胃癌的证多，现已日本胃癌治疗指南推荐为早期胃癌的标准治疗选择。

在国，中国胃瘤外科集2014年至2016年3年自全国73家中心88000余胃癌手术病，接受腔镜手术的比已超过30%，并年趋势。

由于腹腔镜手术具有、视放大、细、便于、交流学点，具有的应用前景。

本文结往的，腹腔镜下胃癌淋巴结清扫的特点。

希望此文有。

【关键词】胃肿瘤；腹腔镜检查；胃切除术；淋巴结切除术Issues of l ymphadenectomy in l aparoscopic gastrectomy for gastric cancer Li Ziyn，Gao Xiangyu，JiaYongning. The 1st department of gastrointestinal tumor center，Cancer hospital，Peking University，100142 Fundings ( Key medical development project of Beijing Hospital Administration，Branch of gastric cancer(NO. ZYLX201701) 'Capital development project 〇oclinical characteristic application(NO. Z151100004015070)Corresponding author：Li Z iyn，Email：lig^reg^ory@ ootlook. com[Absteact】There once remained acontroversy concerningtherange of lymphadenectomybetweenEastern and Western scholars；however，based on the results from 15-year follow-up Dunch trial in 2010，D2lymphadenectomy has been generally accepted as the standard surgical procedure for gastric cancertreatment. So far，the foundation for laparoscopic lymphadenectomy in gastric cancer surgery u p，and a new era of surgical treatment for gastric cancer has arisen. In 1994，Prof. Kitano performed thefirst laparoscopic surgery for early gastric cancer，since when increasing evidence has proved thatlaparoscopic surgery can replace partial open surgery and has already been recommended by the JapaneseGastric Cancer Treatment Guidelines as a standard treatment option for early distal gastric cancer. In China，according to the data collected by China Gastrointestinal Cancer Surgery union ( CGCSU) from 2014 to 2016，among 88，000 cases of gastric cancer in 73 centres across the country，the proportion ofD O I:10. 3877/cma. .i n.1674-3946. 2018. 02. 003.基金项目：北京市管理局重点医学专业发展计划胃癌专业（ZYLX201701";首都临床特色应用发展项目(Z151100004015070)作者单位:100142北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区通信作者：李子禹，E m ail:ligregory@surgeries have exceeded 30% #accompanied by a yearly rise trend. Laparoscopic surgery is characterized its minimally invasive, magnified field of vision, fine operation, as well as easier instruction andcommunication, it will have broad application prospects. This article combines the previous experience of author team to discuss the issues related to laparoscopic lymphadenectomy. We hope this article could beinspiring to the readers.【K e y w o r d s】Stomach Neoplasms; Laparoscopy; Gastrectomy; Lymph Node Excision基于2010年Dutch研究的15年随访结果，D2淋巴结清扫作为局部进展期胃癌的标准术式得到更 为普遍的认可。

《腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫效果比对的Meta分析》篇一摘要：本研究通过对既往文献中关于腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫的相关数据进行Meta分析，综合评价两种手术方式在临床效果、并发症发生率及术后恢复等方面的差异。

旨在为临床医生在手术方式的选择上提供更为可靠的依据。

一、引言直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，手术治疗是其主要的治疗方式。

侧方淋巴结清扫是直肠癌手术中的重要步骤，其目的是彻底清除肿瘤周围的淋巴结，以降低肿瘤复发的风险。

随着医学技术的进步，腹腔镜手术因其微创、恢复快的优势在直肠癌手术中得到广泛应用。

然而，关于腹腔镜与开腹手术在侧方淋巴结清扫效果上的比较仍存在争议。

因此，本研究通过Meta分析的方法，对相关文献进行综合评价，以期为临床医生提供参考。

二、方法1. 文献检索采用系统评价的方法，通过检索PubMed、Cochrane图书馆、CNKI等数据库，收集关于腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫的随机对照试验和临床对照研究。

2. 纳入与排除标准纳入标准：研究类型为随机对照试验或临床对照研究；研究内容涉及腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫的比较。

排除标准：非人类研究、重复发表的文献以及数据不完整的研究。

3. 数据提取与质量评价由两位研究者独立提取数据，包括研究的基本信息、手术方式、患者基本情况、手术时间、淋巴结清扫数量、并发症发生率及术后恢复情况等。

同时对文献的质量进行评价。

4. 统计分析采用RevMan软件进行Meta分析，对不同研究间的数据进行合并分析，计算合并效应量及95%置信区间（CI）。

对异质性进行检验，若存在异质性则采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。

三、结果1. 文献概况最终纳入10篇文献，共计989例患者。

其中腹腔镜手术组506例，开腹手术组483例。

文献质量整体较高，符合纳入标准。

2. 临床效果比较在侧方淋巴结清扫数量上，腹腔镜手术组与开腹手术组无显著差异（P>0.05）。

腹腔镜下直肠癌淋巴结清扫对比研究陈超群【摘要】目的对淋巴结清扫对直肠癌术后疗效的影响进行分析.方法收集2013年2月-2016年1月直肠癌患者90例随机分两组.开腹组采用传统直肠癌根治术和淋巴结清扫术进行治疗,腹腔镜组采用腹腔镜直肠癌根治术和淋巴结清扫术,并注意盆神经丛、腹前神经丛的保护.比较两组患者直肠癌缓解率;平均出血量、尿管拔除时间、淋巴结转移率;治疗前和治疗后患者外周血IL-6水平、免疫指标、生活质量的差异.结果腹腔镜组患者直肠癌缓解率和开腹组无显著差异,P>0.05;腹腔镜组平均出血量、尿管拔除时间低于开腹组,P<0.05;两组淋巴结转移率无显著差异,P>0.05;治疗前两组外周血IL-6水平、免疫指标、生活质量比较无显著差异,P>0.05;治疗后腹腔镜组外周血IL-6水平、免疫指标、生活质量明显优于开腹组,P< 0.05.结论腹腔镜和开腹手术淋巴结清扫范围和结果基本相同,但腹腔镜组有手术操作空间大,视野开阔、操作准确、创伤少、出血少等优点,值得推广.【期刊名称】《广东微量元素科学》【年(卷),期】2017(024)007【总页数】4页(P27-30)【关键词】淋巴结清扫;直肠癌术;疗效;影响【作者】陈超群【作者单位】台山市人民医院,广东台山 529200【正文语种】中文【中图分类】R735.37直肠癌是临床常见恶性肿瘤，主要采用外科手术治疗，但直肠癌根治术可因淋巴结转移和血道散播而复发，对患者术后生活质量造成严重影响[1]。

本研究分析了淋巴结清扫对直肠癌术后疗效的影响，报告如下。

1.1 一般资料收集2013年2月— 2016年1月直肠癌患者90例随机分为两组，各45例。

腹腔镜组患者男31例，女14例；年龄50 ～ 79岁，平均年龄(57.34±2.66)岁。

其中，根据Dukes分期：B期有19例、C期26例。

高分化腺癌有35例，中低分化腺癌有10例。

腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌的应用效果观察摘要：目的：观察分析腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌的应用效果。

方法：选取本院收治的中低位直肠癌患者62例进行研究，将患者随机分为对照组（n=30）和观察组（n=32），对照组采用全直肠系膜切除术治疗，观察组采用腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，对比两组患者治疗效果。

结果：观察组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后排气时间与对照组相比无显著差异，P＞0.05；观察组患者病情复发率、癌细胞远处转移率低于对照组，而患者生存率显著高于对照组（P＜0.05）。

结论：在中低位直肠癌患者临床中应用腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，患者的治疗效果显著，癌细胞远处转移率低，患者的生存率高，具有较高的临床应用价值。

关键词：腹腔镜侧方淋巴结清扫术；中低位直肠癌；应用效果近些年来，在社会经济快速发展的情况下，人们的生活水平不断提升，但与此同时，人们也受各种重大疾病的困扰。

其中癌症的发病率越来越高，对患者的生命造成严重的威胁[1]。

直肠癌在临床中的发病率比较高，主要发病位置在齿状线至乙状结肠、直肠交界处，癌病变部位主要在腹膜返折以下的位置[2]。

传统治疗主要以切除全直肠系膜，但治疗后的效果不是特别理想，但在腹腔镜技术发展运用下，目前临床中主要采用腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，患者的治疗效果显著。

以下是我院具体的分析报告。

1资料与方法1.1一般资料选取我院2014年1月-2015年12月收治的中低位直肠癌患者62例参与本次研究，并随机分为对照组和观察组，对照组共30例，其中男20例，女10例，年龄22-64岁，平均（41.1±4.1）岁；观察组共32例，其中男20例，女12例，年龄24-63岁，平均（39.8±5.2）岁。

两组患者上述各项资料情况相比，无显著差异，P＞0.05，表明本研究资料可比。

1.2治疗方法对照组采用全直肠系膜切除术治疗：（1）以患者病变部位的位置为切口，从左侧游离患者的乙状结肠，然后将肠系膜下静脉解剖出来，并结扎肠系膜下动脉和肠膜下静脉；（2）切除病变部位的两端的直肠、器官、周围病变组织；（3）合并断离的直肠，放置引流管引流后缝合切口。

腹腔镜结直肠癌手术腹膜后淋巴结清扫关键技术腹膜后淋巴结转移是影响结直肠癌病人预后的重要因素。

越来越多的证据表明，清扫腹膜后淋巴结有望改善部分病人预后，使其获得长期生存。

现阶段对于有腹膜后淋巴结转移的结直肠癌病人的治疗策略尚未达成共识，故在考虑手术前，应全面评估病人淋巴结远处转移情况，进行必要的影像学诊断。

随着腹腔镜技术的发展，对结直肠癌行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫有望获得较好的治疗效果。

这也对完善治疗策略方面提出挑战。

淋巴结转移是结直肠癌主要转移方式之一。

据报道，有1/3的结直肠癌病人发生淋巴结转移，其中高达2%~6%的病人发生腹膜后淋巴结转移（retroperitoneal lymph node metastasis，RPLNM）［1-2］。

相关研究结果显示，结直肠癌腹膜后淋巴结转移病人预后较差［3］。

根据第8版美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期，结直肠癌病人出现RPLNM被认为是非区域性淋巴结或远处转移（Ⅳ期），手术清除RPLNM的难度大、风险高，且预后不良［4-5］。

但日本大肠癌研究会（JSCCR）开展的研究认为RPLNM为Ⅲ期，且近年来越来越多的证据表明，腹膜后淋巴结清扫（retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）有望改善部分结直肠癌病人预后，延长生存期［6-7］。

因此，本文将针对腹腔镜结直肠癌手术RPLND关键技术进行探讨，包括结直肠癌RPLNM术前诊断、分类、手术适应证、淋巴结清扫范围和手术入路以及术中术后并发症防治等，以期为临床提供相关参考依据。

1、定义及分类结直肠癌的RPLNM是指癌细胞从原发肿瘤通过淋巴管道侵入腹膜后淋巴结并形成转移灶。

按照第12版日本《胃癌处理规约》，依照腹主动脉旁淋巴结（para-aortic lymph node，PALN）与左肾静脉的关系，将PALN进一步划分为肾静脉上方的No.16a和肾静脉下方的No.16b，并自上而下划分为4个区域（图1），分别为：No.16a1淋巴结位于主动脉裂孔区（宽4~5 cm，被膈肌内侧脚包围），这些淋巴结位于膈肌的正中弓状韧带内。

腹腔镜与开腹直肠癌手术淋巴结清扫数目的比较杨庆龙;张忠民;颜登国【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2015(000)011【总页数】3页(P1010-1012)【关键词】腹腔镜技术;直肠癌;淋巴结清扫【作者】杨庆龙;张忠民;颜登国【作者单位】贵州省人民医院普通外科，贵州贵阳550002;贵州省人民医院普通外科，贵州贵阳550002;贵州省人民医院普通外科，贵州贵阳550002【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7直肠癌治传统治疗方式是以开腹手术为主。

随着腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用的日趋成熟，在世界范围内得到了广泛发展。

研究［1]证明，与开腹直肠癌手术相比，腹腔镜下直肠癌术后肠蠕动恢复快、疼痛较轻、术后住院时间缩短等优点，且远期生存率与开腹手术相当。

1 对象与方法1.1 一般资料选取我院2008年9月至2010年9月腹腔镜直肠癌根治术（LR）27例及开腹直肠癌根治术（OR）临床病例30例。

LR组男15例，女12例，平均（55.6±13.4）岁。

OR组男18例，女12例，平均（57.3±13.3）岁。

1.2 方法 57病例肿瘤分期均为Dukes A、B、C期，且符合入组标准：（1）肿瘤直径6cm和无周围组织广泛浸润；（2）既往无腹部手术病史；（3）非急症手术，如出现急性梗阻、穿孔等；（4）全身脏器功能可，无严重心、肺、肝、肾疾患；（5）非姑息手术者；（6）术前未行放化疗者；（7）临床相关资料齐全。

统计两组患者对淋巴结清扫总数、肠系膜下动脉旁淋巴结、直结上动脉旁淋巴结、直肠旁淋巴结数目、术后病检阳性淋巴结数目比较。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 17.0软件处理，定量资料用t检验，对非正态分布的定量资料使用非参数分析中的 Mann－Whitney检验，以P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果2.1 两组阳性淋巴结节数 LR组Dukes A＋B期18例，Dukes C期9例。

直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读(最全版)摘要随着全直肠系膜切除(TME)及新辅助治疗的应用，直肠癌的局部复发已得到较好的控制。

但目前临床中仍存在两个问题：其一，仍有少数病人出现局部复发，尤其是侧盆壁的复发，多与侧方淋巴结转移相关，而放化疗似乎并不能完全补偿。

其二，近年减少放疗应用的硏究日渐增多，放疗带来的局部控制优势将有减弱趋势。

为减少局部复发，有必要对TME手术范围之外的侧方淋巴结清扫进行探讨。

多年来, 分别以欧美和日本为代表的双方各执一词，鲜有交融认同,而我国在这方面的硏究相对较少，国内同样存在不同的声音。

期望未来能够以高质量的硏究结果和充分的循证医学证据来准确定义侧方淋巴结清扫的适应证。

中低位直肠癌治疗难度大，预后相对较差。

因此，针对中低位直肠癌的治疗原则也在不断更新和完善中。

从全直肠系膜切除(total mesorectal excision , TME )到新辅助放化疗(neoajuvant chemo-radiotherapy z nCRT ),目的均是为了降低中低位直肠癌病人的局部复发率，提高远期存活率。

目前，TME已成为直肠癌根治术的全标准，但是在TME手术的基础上，是否加行侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection ,LLND ),在世界范围内仍然存在较大的争议。

本文就不同指南中关于直肠癌侧方淋巴结清扫的适应证相关内容加以解读。

d欧美指南关于侧方淋巴结清扫适应证解读2018版美国国家综合癌症网络(NCCN )直肠癌指南中对于淋巴结清扫有如下描述：(1 )对于TME手术范围以外的临床可疑转移淋巴结，可以进行切除或活检。

(2 )如果临床缺乏侧方淋巴结转移证据，则不推荐进行扩大淋巴结清扫［「3 ］。

美国结直肠外科医师协会(American Society of Colorectal Surgeons , ASCRS )公布的直肠癌治疗指南中也指出"没有足够的证据支持常规行侧方淋巴结清扫"［4 ］。

腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌D3淋巴清扫的技巧与策略作者：马君俊文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(8) 对于直肠癌根治术中是否保留左结肠动脉，这一争议始终存在。

且不论争议本身，单就技术层面而言，在保留左结肠动脉的同时，仍需完成充分的淋巴结清扫，这与高位结扎离断肠系膜下动脉根部的D3清扫相比，显然对技术上有更高的要求。

如何更好地运用腹腔镜下的操作技巧，使这一过程更为安全、便捷、有效，对腹腔镜结直肠外科医师而言具有较强的临床现实意义。

日本第7版结直肠癌治疗规约中定义第3站中央淋巴结（亦称第253组）为：肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间的，沿着肠系膜下动脉分布的淋巴结。

因此，保留左结肠动脉的D3清扫，其操作重点和操作难点主要集中在第253组淋巴结的清扫。

以下策略和技巧可能有助于更好地完成这一技术难点。

层面优先：在清扫肠系膜下动脉根部和第253组淋巴结的过程中，'左结肠后间隙'、'乙状结肠后间隙'是相互延续、一脉相承的无血管平面，也正是手术需要找到的正确解剖层面，在这个无血管的'神圣平面（holy plane）'中，唯一形成阻碍的刚性结构就是肠系膜下血管。

因此，不论是从经典的中间入路，在骶骨岬水平打开右侧乙状结肠系膜，进入乙状结肠后间隙，还是从头侧中间入路，在腹主动脉前方左侧打开降结肠系膜，进入左结肠后间隙，均可很快找到肠系膜下动脉的根部，进而对肠系膜下动脉主干及其分支进行解剖和辨别。

笔者在实践操作中感受到，头侧中间入路打开的左结肠后间隙相对更易找到，不易走错层面，且由于从头侧解剖系膜，可先进入肠系膜下动脉的头侧的左结肠后间隙，因此在解剖出左结肠动脉时，可顺势完成该区域内第253组淋巴的清扫，比传统中间入路从尾侧解剖更易完成对左结肠动脉和肠系膜下动脉之间的淋巴清扫。

顺藤摸瓜：一旦通过正确层面找到肠系膜下动脉的根部，即可采取'顺藤摸瓜'的策略，将肠系膜下动脉及其分支逐一解剖并达到脉络化。

腹腔镜下直肠癌根治术中精准保留左结肠动脉并根部淋巴结治
疗效果
吴学东;金慧成;郎约良
【期刊名称】《浙江创伤外科》
【年(卷),期】2022(27)5
【摘要】目的探讨将腹腔镜直肠癌根治用于直肠癌患者中,探讨术中精准保留左结肠动脉(LCA)并根部淋巴结的效果。

方法选取2019年2月至2021年10月收治的106例直肠癌患者,均行腹腔镜直肠癌根治术,按不同的手术方法分为对照组和观察组,对照组53例行传统高位结扎术,观察组53例行精准保留LCA并根部淋巴结清扫,比较两组治疗结果。

结果观察组淋巴结清扫数较对照组多(P<0.05),观察组其余临床指标与对照组相比,无显著差异(P>0.05);观察组并发症发生率为3.77%,较对照组16.98%低(P<0.05)。

结论腹腔镜下直肠癌根治术中精准保留LCA并根部淋巴结清扫可提高淋巴结清扫数量,减少术后并发症发生,安全有效。

【总页数】2页(P943-944)
【作者】吴学东;金慧成;郎约良
【作者单位】浙江省淳安县中医院;浙江省杭州市第一人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R735.3
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