鱼骨图分析法在防范非计划拔管安全管理中的应用
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风险管理鱼骨图风险管理鱼骨图是一种常用的工具,用于帮助组织识别和分析潜在的风险因素。
通过将问题或目标放在鱼骨图的头部,然后将可能的原因分支到鱼骨图的骨架上,可以帮助团队全面了解风险的来源,并采取适当的措施来降低风险。
在本文中,我们将详细介绍风险管理鱼骨图的使用方法和优势。
引言概述:风险管理是组织成功的关键因素之一。
通过识别和管理潜在的风险,组织可以减少不确定性,提高项目的成功率。
风险管理鱼骨图是一种有效的工具,可以帮助团队全面了解风险的来源,并制定相应的风险应对策略。
正文内容:1. 鱼骨图的构建方法1.1 确定问题或目标:首先,团队需要明确问题或目标,将其放在鱼骨图的头部。
这有助于团队集中注意力并确保整个过程的目标一致。
1.2 确定主要的风险类别:接下来,团队需要确定主要的风险类别,例如技术风险、市场风险、人力资源风险等。
这些类别将成为鱼骨图的骨架。
1.3 列出可能的原因:在每个风险类别下,团队需要列出可能的原因。
这些原因可以是内部因素,如人员能力不足,也可以是外部因素,如市场需求变化。
2. 鱼骨图的优势2.1 综合分析:风险管理鱼骨图提供了一种综合分析的方法,使团队能够全面了解风险的来源。
通过将可能的原因分支到骨架上,团队可以更好地理解风险的根本原因。
2.2 可视化效果:鱼骨图以其独特的图形结构,使得信息更加直观和易于理解。
团队成员可以通过视觉方式更好地理解风险因素之间的关系。
2.3 集体智慧:鱼骨图的构建是一个团队协作的过程,可以充分利用团队成员的知识和经验。
通过集体智慧,团队可以更全面地识别潜在的风险因素。
3. 鱼骨图的应用场景3.1 项目管理:在项目管理中,风险管理鱼骨图可以帮助团队识别项目中的潜在风险,并制定相应的风险应对策略。
这有助于提高项目的成功率和交付质量。
3.2 组织管理:对于组织管理来说,风险管理鱼骨图可以帮助组织识别和分析潜在的风险因素,并制定相应的风险管理策略。
这有助于组织降低风险,提高业绩。
精品文档
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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
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二、改进措施
1.加强患者相关安全教育,凡留置管道患者需每班进行教育,讲究管道重要性及非计划性拔管的危害,从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度,对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分,及时发现高危患者,及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间,对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心,任何时候对任何患者不能掉以轻心,导管二次固定作为常规,发现胶布脱落及时跟换。
、原因分析
二、改进措施
1•加强患者相关安全教育, 凡留置管道患者需每班进行教育, 讲究管道重要性及非计划性拔管的危
害,从而引起患者及家属高度重视及配合。
2•严格遵守分级护理制度,对于有拔管倾向患者增加巡视频次 3•病情变化者及时评估导管评分,及时发现高危患者,及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性 5•意外拔管大多发生在夜间,对高危患者及时约束可降低拔管的发生 5•护士加强责任心,任何时候对任何患者不能掉以轻心, 导管二次固定作为常规,发现胶布脱落及
时跟换
不晓得管道重要性
固定工 具不全
病人
约束用具
护士
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未宣教管道 重要性
约束不到位 疼痛
材料
导管固定欠妥宣教方法不正确
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制度
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流程
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质控未到位
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病房光线暗
一培训不到位
护理整改力 度不足
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责任心
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未及时巡视
非。
非计划拔管案例分析案例经过:患者马XX于6月11日在DSA室行胆道造影+球囊扩张术+支架植入术,术后PTCD引流管引流通畅,无不适。
6月15日10:00冲洗PTCD引流管通畅,12:30夹闭PTCD引流管,15:00冲洗PTCD引流管有阻力,护士未引起重视,16:00家属告知护士PTCD引流管周围渗液,予以更换敷料,16:05家属再次告知护士PTCD引流管周围渗液,告知医生,拟于缝合PTCD引流管切口。
16:15医生拆除PTCD引流管上胶布时发现PTCD引流管已滑出胆管内,予以拔管按压缝合包扎,安抚家属及病员。
鱼骨图原因分析:PDCA循环:计划(Plan)PTC D非计划性拔管1.固定方法单一2.固定不牢固导管护理1.导管行二次固定。
2.制定导管护理规范并落实。
责任护士1.腹腔内压改变2.活动过大患者1.健康宣教。
2.由家属陪同患者每项活动,避免牵拉导管。
责任护士1.重视程度不够2.操作中疏忽护士1.加强培训,明确PTCD引流管的重要性。
2.操作过程中注意评估患者情况,及时发现病情变化。
责任护士1.导管无缝合2.导管与皮肤未紧密连接医生 1.术中对导管进行与皮肤缝合主管医生执行(Do)1.所有PTCD 引流管均行二次固定,每班观察PTCD 引流管外露长度,形成护理记录,并做好交接班工作。
从而增强每个人的护理质量意识。
2. 加强对患者及其家属的宣教工作,讲明管道的作用及如何保护;讲解非计划拔管的不良后果,让患者了解置管的重要性,置管与疾病治疗的关系,置管期间可能出现的不适症状,置管的注意事项,让患者及家属理解和配合。
3. 加强对护士的培训,动态评估,发现危险困素及时采取相应措施。
检查(Check)检查落实逐层监督的质量管理制度,形成责任护士一护理组长-护士长三级网络管理系统,护理组长对责任护士在落实非计划性拔管风险患者的防范过程中出现的问题进行指导,护士长则定期检在防范措施的实施情况。
行动或处理(Action/Act)以1个月为循环,对该时间段内非计划性拔管的发生率进行总结反馈,对成功的经验手以标准化。
1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育,凡留置管道患者需每班进行教育,讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害,从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度,对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分,及时发现高危患者,及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间,对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
一、原因分析
为病人约束用具护士
什未宣教管道
不合理重要性
么麻醉未醒
会
年龄大发
约束不到位
意识障碍
生
非宣教
医从性差
导管固定
欠妥
计
无效约束
烦躁,谵妄
宣教方法不正确
划
拔
家属不固定
管责任心不强
?
疼痛
不晓得管道重要性病情评估
不到位
责任心
不舒适
质控未到位管道
无约束流程
固定工具不全
不舒
适
无导管固定
护理整改力
度不足
环境陌生
病房光线暗
流程
培训不到位
材料制度环境
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育,凡留置管道患者需每班进行教育,讲究管道重要性及非计划性拔管的危害,从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度,对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分,及时发现高危患者,及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性。
拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称:为什么发生拔管事件
制作日期:2018-8-5
整改措施:
1、针对意识障碍的患者,护士应做好陪护及家属的宣教,解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。
2、针对拔管高风险患者,家属及陪护拒绝给患者使用约束带时,护士应加强巡
视,告知家属及陪护患者拔管的风险,告知主管医生。
3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束,并经
常检查其可靠性。
告知家属及陪护离开患者前应做好约束,并告知护士,加强巡视。
4、科室加强预防非计划拔管知识的培训,是降低拔管率行之有效的方法。
①
认知培训:常见的意外拔管原因、拔管的危害;②评估技巧培训:病人意识状态的评估,病人意志力的评估,病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。
5、老年病人情绪变化无常,置管不适使病人处于易激惹状态,多与患者沟通,
及时了解患者的情况。
事件分析鱼骨图
病人发生非计划性拔管的原因分析
人 方 法 其他 当班护士 未与病人充分沟通,了解病人感受 工作繁忙 护士长 病人
缺乏与家属及护士沟通 对家属、病员重视程度评估不到位 管道滑脱的危害性认识不足 家属打盹,未能实施有效看护 夜间病员自制力薄弱 对管道的重要性认识不足 管道的健康宣教不到位 管道安全管理措施不到位 缺乏工作责任心
管道的宣教未引起家属及病员的重视 经验不足 巡视不到位 对患者拔管行为缺乏预见性 难以耐受拔出 固执
未采取有效约束措施。
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