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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
非计划拔管案例分析案例经过：患者马XX于6月11日在DSA室行胆道造影+球囊扩张术+支架植入术，术后PTCD引流管引流通畅，无不适。
6月15日10：00冲洗PTCD引流管通畅，12：30夹闭PTCD引流管，15：00冲洗PTCD引流管有阻力，护士未引起重视，16：00家属告知护士PTCD引流管周围渗液，予以更换敷料，16：05家属再次告知护士PTCD引流管周围渗液，告知医生，拟于缝合PTCD引流管切口。
16：15医生拆除PTCD引流管上胶布时发现PTCD引流管已滑出胆管内，予以拔管按压缝合包扎，安抚家属及病员。
鱼骨图原因分析：PDCA循环：计划（Plan）PTC D非计划性拔管1．固定方法单一2.固定不牢固导管护理1．导管行二次固定。
2．制定导管护理规范并落实。
责任护士1.腹腔内压改变2.活动过大患者1.健康宣教。
2．由家属陪同患者每项活动，避免牵拉导管。
责任护士1.重视程度不够2.操作中疏忽护士1．加强培训，明确PTCD引流管的重要性。
2．操作过程中注意评估患者情况，及时发现病情变化。
责任护士1.导管无缝合2.导管与皮肤未紧密连接医生 1.术中对导管进行与皮肤缝合主管医生执行（Do）1.所有PTCD 引流管均行二次固定，每班观察PTCD 引流管外露长度，形成护理记录，并做好交接班工作。
从而增强每个人的护理质量意识。
2. 加强对患者及其家属的宣教工作，讲明管道的作用及如何保护；讲解非计划拔管的不良后果，让患者了解置管的重要性，置管与疾病治疗的关系，置管期间可能出现的不适症状，置管的注意事项，让患者及家属理解和配合。
3. 加强对护士的培训，动态评估，发现危险困素及时采取相应措施。
检查（Check）检查落实逐层监督的质量管理制度，形成责任护士一护理组长-护士长三级网络管理系统，护理组长对责任护士在落实非计划性拔管风险患者的防范过程中出现的问题进行指导，护士长则定期检在防范措施的实施情况。
行动或处理（Action/Act）以1个月为循环，对该时间段内非计划性拔管的发生率进行总结反馈，对成功的经验手以标准化。
1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
一、原因分析
为病人约束用具护士
什未宣教管道
不合理重要性
么麻醉未醒
会
年龄大发
约束不到位
意识障碍
生
非宣教
医从性差
导管固定
欠妥
计
无效约束
烦躁，谵妄
宣教方法不正确
划
拔
家属不固定
管责任心不强
？
疼痛
不晓得管道重要性病情评估
不到位
责任心
不舒适
质控未到位管道
无约束流程
固定工具不全
不舒
适
无导管固定
护理整改力
度不足
环境陌生
病房光线暗
流程
培训不到位
材料制度环境
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性。
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络,
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