(完整版)非计划性拔管鱼骨图

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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。

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1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。

一、原因分析
为病人约束用具护士
什未宣教管道
不合理重要性
么麻醉未醒
会
年龄大发
约束不到位
意识障碍
生
非宣教
医从性差
导管固定
欠妥
计
无效约束
烦躁，谵妄
宣教方法不正确
划
拔
家属不固定
管责任心不强
？
疼痛
不晓得管道重要性病情评估
不到位
责任心
不舒适
质控未到位管道
无约束流程
固定工具不全
不舒
适
无导管固定
护理整改力
度不足
环境陌生
病房光线暗
流程
培训不到位
材料制度环境
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性。

页脚内容 事件分析鱼骨图
病人发生非计划性拔管的原因分析
人 当班护未与病人充分沟通，了解病人感受 护士
病人
缺乏与家属及护士沟通 对家属、病员重视程度评估不到位 管道滑脱的危害性认识不足 对管道的重要性认识不足
缺乏工作责任心 经验不足 巡视不到位 对患者拔管行为缺乏预见性 难以耐受拔出
固执
页脚内容
方
其 工作繁忙
家属打盹，未能实施有效看护 夜间病员自制力薄弱 管道的健康宣教不到位
管道安全管理措施不到位 管道的宣教未引起家属及病员的重视
未采取有效约
页脚内容。

事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络,
供参考。

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拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。

2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。

3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。

告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。

4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。

①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。

5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。