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【PPT】1例非计划拔管护理不良事件分析
非计划性拔管是临床风险管理不可忽视的重点问题之一，对患者不但可能造成损伤，增加插管机率及院内感染的机率，增加住院费用，延长住院时间，延误治疗甚至造成死亡，还对护理人员自信心及工作的积极性造成打击，增加心理压力，导致医护关系及护患关系紧张。
本PPT就1例非计划拔管不良事件，采用鱼骨图分析法，层次清晰、直观的从人、法、环、料四个方面分析原因，对存在的问题和原因进行归纳分析，提出整改措施。
搜索相关文献资料及专利，寻找新型材质胃管及新型固定方法。
在工作中不断寻求方法，利用现有的材料，有效的减少导管护理中的盲目性和被动性。
主动关心体贴患者及家属，让其感到被理解和尊重；与患者及家属建立和谐、友好的人际关系，有效沟通，将非计划性拔管率降到最低限度，提高管路护理质量，提升服务满意度。
精品文档
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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。
非计划性拔管鱼骨图人机物环法下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
气管内插管非计划性拔管—患者自己拔管发生率高原因
导管管理
未及时吸痰、湿化
痰痂堵塞
插管方式不同
导管固定不当
充气套囊破裂或压力不够
患者
特殊环境限制探视
疼痛、紧张、悲观、绝望
气道问题
喉痉挛
躁动与意识不清
舒适度改变
培训不到位
交接班前后
管理
交接班时忙于其他治疗
重视不够
未及时上报
管理者督导不严
知识经验不足
评估能力不足
约束不足
观察不到位
巡视不及时
缺乏有效沟通和知识宣教
医护
气管内插管非计划拔管患者自己拔管率高。
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络,
供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）
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运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策作者：李立伟，刘文球，董荔来源：《护理实践与研究》 2016年第14期李立伟刘文球董荔摘要目的：运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策，降低非计划性拔管的发生率。
方法：分析某三级甲等综合医院2014年1~12月25例非计划性拔管事件的原因，绘制鱼骨图。
结果：鱼骨图分析显示非计划性拔管的原因有人、物、法、环4个方面，降低非计划性拔管发生率的对策有改进管理、强化培训、重视宣教。
结论：运用鱼骨图可以找到非计划性拔管的根本原因，制定有效措施。
关键词鱼骨图；非计划性拔管；原因；对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.047作者单位：545005柳州市广西科技大学医学院（李立伟，刘文球），重庆市急救医疗中心（董荔）李立伟：女，硕士研究生，护师通信作者：刘文球，硕士研究生，讲师鱼骨图又称“特性要因图”，它以系统的方式进行图解，有助于发现根本原因［1］，因其图形像鱼骨，故称为“鱼骨图”。
非计划性拔管(UEE)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出或人为因素(医护人员操作不当等)而导致意外完全(半)脱出或出现并发症等原因造成的插管未按照计划留置需提前拔出［2］，是医院内发生率较高的护理不良事件［3］。
为了降低非计划性拔管的发生率，本研究利用鱼骨图深入分析了某三级甲等综合医院非计划性拔管事件的原因，并制定了相应对策，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料2014年1~12月该院发生25例非计划性拔管事件，其中男14例，女11例。
年龄27~72岁，平均（43.55±18.25）岁。
按导管类型划分：胃管7例（28%），深静脉置管和外科引流管各6例（24%），气管导管和尿管各3例（12%）。
有效约束9例（36%），未约束或未有效约束16例（64%）。
未使用有效镇静18例（72%），使用持续或临时镇静7例（28%）。
烦躁或神志不清的17例（68%），其余为神志清楚。
事件分析鱼骨图
策划书
活动策划书模板
一、策划书名称
尽可能具体的写出策划名称，如“×年×月×日信息系×活动策划书”，置于页面中央。
二、活动背景：
这部分内容应根据策划书的特点在以下项目中选取内容重点阐述
策划书
具体项目有：基本情况简介、主要执行对象、近期状况、组织部门、活动开展原因、社会影响、以及相关目的动机。
三、活动目的及意义：活动的目的、意义应用简洁明了的语言将目的要点表述清楚；在陈述目的要点时，该活动的核心构成或策划的独到之处及由此产生的意义都应该明确写出。
四、活动名称：根据活动的具体内容影响及意义拟定能够全面概括活动的名称。
五、活动目标：此部分需明示要实现的目标及重点（目标选择需要满足重要性、可行性、时效性）。
六、活动开展
作为策划的主题部分，表述方面要力求详尽，不仅仅局限于用文字表述，也可适当加入统计图表、数据等，便于统筹。
活动开展应包括活动流程安排、奖项设置、时间设定等。
涉及到奖项评定标准、活动规则的内容可选择以附录的形式出现。
活动流程安排大致可以分为三个阶段：
（一）活动准备阶段（包括海报宣传、前期报名、赞助经费等）；
（二）活动举办阶段（包括人员的组织配置、场地安排情况等）；
注：须注明开展活动的阶段负责人、指导单位、参加人数等信息。
（三）活动后续阶段（包括结果公示、活动开展情况总结等）；
注：如有涉及校园卫生、环境等情况，应及时清理。
策划书
七、经费预算：活动的各项费用在根据实际情况进行具体、周密的计算后，用清晰明了的形式列出。
八、活动中应注意的问题及细节：内外环境的变化，不可避免的会给方案的执行带来一些不确定性因素，因此，当环境变化时是否有应变措施，损失的概率是多少，造成的损失多大等也应在策划中加以说明。
九、活动负责人及主要参与者：注明组织者、参与者姓名、单位（如果是小组策划应注明小组名称、负责人）。
策划书。
