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中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室执笔：张通基金项目：国家“十一•五”科技支撑课题“脑血管病规范化康复方案的研究”（2006BAI01A14）参与单位：1.中国康复研究中心，北京市 100068；2.北京协和医院，北京市 100730；3.北京天坛医院，北京市 100050；4.北京宣武医院，北京市 100053；5.解放军总医院，北京市 100853；6.北京大学第一附属医院，北京市 100034；7.中日友好医院，北京市 100029；8.上海交通大学第一人民医院，上海市 200080；9.上海中山医院，上海市 200032；10.南京医科大学第一附属医院，江苏南京市 210029；11.四川华西医科大学附一院，四川成都市 610041；12.广州中山大学附一院，广东广州市 510080；13.广州中山大学附二院，广东广州市 510120；14.广州中山大学附三院，广东广州市 510630；15.浙江大学附属一院，浙江杭州市 310003；16.浙江省人民医院，浙江杭州市 310014；17.哈尔滨医科大学附属二院，黑龙江哈尔滨市 150001；18.河北省人民医院，河北石家庄市 050051；19.吉林大学第一医院，吉林长春市 130021前言脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。
中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。
循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节[2]。
现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[3]。
中国现代康复医学起步较晚，始于20世纪80年代初。
虽然近几年发展较快，但由于我国经济和社会等方面的原因，跟西方国家相比还有较大差距。
第9卷第23期·总第127期2011年12月·上半月刊110脑出血中医诊疗指南※中华中医药学会关键词：脑出血；中医药疗法；中医诊疗标准doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2011.23.073 文章编号：1672-2779（2011）-23-0110-03脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外伤性原发性脑实质内出血。
脑出血病因多种多样，常见的有高血压、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、溶栓或抗凝后、瘤卒中和脑梗死后出血等，其中高血压性脑出血最为常见。
高血压性脑出血是在血管病变基础上，血压升高使动脉破裂所致。
脑出血的发病率为每年60～80／10万人口，在我国占急性脑血管病的30%左右。
急性期病死率为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。
在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。
脑出血预后与出血部位、出血量、病因和全身状态有关，脑干、丘脑、脑室大量出血预后差。
重症脑出血多在发病数小时至数天内因脑疝死亡，部分患者可生活自理或恢复工作。
本病属于中医学的“中风病”范畴。
1 诊断依据1.1 临床表现1.1.1 症状突发性偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐、意识水平下降，重症者起病即表现为意识障1.1.2 体征可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、空间构象障碍、精神症状、凝视麻痹、共济失调、眼震、复视、眼睑下垂、痫性发作、四肢瘫、去脑强直、意识障碍和脑膜刺激征等。
1.2 理化检查1.2.1 血液检查可有白细胞增高，血糖升高等。
1.2.2 影像学检查头颅CT：是诊断脑出血安全有效的首选方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破人脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受压的情况。
头颅CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu，在血肿被吸收后显示为低密度影。
头颅MRI：脑出血后的不同时期血肿的MRI表现各异。
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)【概述】脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。
脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。
自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。
【临床表现】1、一般症状1)急性起病并出现局灶性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。
个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间6～12小时。
2)除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。
意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。
3)头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，通常为颅内压增高的表现。
4)血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。
血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅压增高的重要指征。
5)脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。
以脑叶出血和深部出血最多见。
2、局灶症状和体征：局灶症状与血肿的部位相关，但定位诊断的准确性不如神经影像结果。
1)壳核出血：常见，多为外侧豆纹动脉破裂所致。
血肿可局限于壳核本身，也可扩延累及周围脑组织。
血肿向内压迫内囊出现典型的临床表现，为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
急性期伴有两眼向病灶侧凝视，血肿位于优势半球可出现失语。
2)丘脑出血：若血肿较大，按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合征：向外扩张侵及内囊，向内破入脑室，向下侵及下丘脑和中脑背侧，以及向上扩张侵及顶叶白质，因而出现各自相应的症状和体征。
但临床常见的临床表现以多寡为序有：轻偏瘫或偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。
3)尾状核出血：多见于尾状核头部，易破入脑室，临床表现多为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。
脑出血中医临床路径（2011年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为非外伤性脑实质内出血。
（ICD-10：I61）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，在起病10-30分钟为进行性加重。
出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2.头颅CT证实脑内出血改变。
（1）CT检查可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等。
（2） MRI可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。
（3）数字减影脑血管造影（DSA）可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。
3.证候诊断：（1）急性期①风火上扰，肝阳暴亢辩证要点：半身不遂，头痛头晕，口干口苦，舌红，脉弦数。
②痰热腑实，瘀阻清窍辩证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。
③痰浊内盛，蒙蔽清窍辩证要点：神疲肢冷，气短懒言，或神昏肢瘫，喉中痰鸣，舌黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
④元气不固，神明散乱辩证要点：头痛呕吐，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，舌痿苔枯，舌黯脉微。
⑤痰瘀阻络，血溢脉外辩证要点：肢瘫语謇，肢体麻木，头胀刺痛有定处，或猝然倒地，神昏烦躁，舌黯且散在瘀点，苔白腻，脉弦涩。
（2）慢性期①阳气虚衰，瘀血内阻辩证要点：面黄肢软，气短懒言，口舌歪斜，语言不利，舌淡苔白，脉沉细涩。
②肝肾两亏，筋脉失养辩证要点：眩晕耳鸣，语声低微或不语，神疲心烦，肢软无力，舌红苔少脉细。
③肝阳偏亢，脉络瘀阻辩证要点：头晕头痛，口干口苦，头晕耳鸣，面红目赤，半身不遂，肢体僵硬，筋脉拘急，口舌歪斜，舌强语謇，舌红绛，苔黄，脉弦数。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室执笔：张通基金项目：国家“十一•五”科技支撑课题“脑血管病规范化康复方案的研究”（2006BAI01A14）参与单位：1.中国康复研究中心，北京市 100068；2.北京协和医院，北京市 100730；3.北京天坛医院，北京市 100050；4.北京宣武医院，北京市 100053；5.解放军总医院，北京市 100853；6.北京大学第一附属医院，北京市 100034；7.中日友好医院，北京市 100029；8.上海交通大学第一人民医院，上海市 200080；9.上海中山医院，上海市 200032；10.南京医科大学第一附属医院，江苏南京市 210029；11.四川华西医科大学附一院，四川成都市 610041；12.广州中山大学附一院，广东广州市 510080；13.广州中山大学附二院，广东广州市 510120；14.广州中山大学附三院，广东广州市 510630；15.浙江大学附属一院，浙江杭州市 310003；16.浙江省人民医院，浙江杭州市 310014；17.哈尔滨医科大学附属二院，黑龙江哈尔滨市 150001；18.河北省人民医院，河北石家庄市 050051；19.吉林大学第一医院，吉林长春市 130021前言脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。
中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。
循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节[2]。
现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[3]。
中国现代康复医学起步较晚，始于20世纪80年代初。
虽然近几年发展较快，但由于我国经济和社会等方面的原因，跟西方国家相比还有较大差距。
脑出血指南2011修改稿来自丁香园院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐)。
急诊室诊断及处理推荐意见疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRI检查，区别出血和缺血(I级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(I级推荐，A级证据)。
急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(I 级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(I级推荐，D级证据)。
其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(I级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(II级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(II级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(I级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(III级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(III级推荐，C 级证据)。
急性脑出血治疗的推荐意见颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐，C级证据)。
血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)。
血糖推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)。
止血治疗推荐意见rFVIIa可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(I级推荐，A级证据)。
神经保护剂推荐意见神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，C级证据)。
痫性发作推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(I级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(II级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(III级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(II级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(IV级推荐，D级证据)。
深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI 等检查(III级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(II级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。
抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(III级推荐，C 级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用VitK(III级推荐，C级证据)；与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(II级推荐，B级证据)；尽管rFVIIa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVIIa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(IV级推荐，D级证据)；是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(II级推荐，B级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(II级推荐，B级证据)。
外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(III级推荐，C级证据)。
以下为一些特殊情况：小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(II级推荐，B 级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(III级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(II级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(II级推荐，B级证据)；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(II级推荐，B级证据)；对于72小时内的中-较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(II级推荐，B级证)。
脑出血指南2011修改稿全网发布：2011-10-28 15:25 发表者：朱振国(访问人次：306)院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐)。
急诊室诊断及处理推荐意见疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRI检查，区别出血和缺血(I级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(I级推荐，A级证据)。
急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(I 级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(I级推荐，D级证据)。
其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(I级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(II级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(II级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(I级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(III级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(III级推荐，C级证据)。
急性脑出血治疗的推荐意见颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐，C级证据)。
血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)。
血糖推荐意见应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据)。
止血治疗推荐意见rFVIIa可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(I级推荐，A级证据)。
神经保护剂推荐意见神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，C级证据)。
痫性发作推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(I级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(II级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(III级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(II级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(IV级推荐，D级证据)。
深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI 等检查(III级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(II级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。
抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(III级推荐，C 级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用VitK(III级推荐，C级证据)；与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(P CC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(II级推荐，B级证据)；尽管rFVIIa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVIIa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(IV级推荐，D级证据)；是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(II级推荐，B级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(II级推荐，B 级证据)。
