2018中国脑出血诊治指南

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《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症
适应症： • 缺血性卒中导致的神经功能缺损 • 症状持续3~4.5h • 年龄≥18岁 • 患者或家属签署知情同意书禁忌症：同3小时。相对禁忌症： • 使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s • 严重卒中（NIHSS评分＞25分） • （相对禁忌症取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg • 急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 • 24 h内接受过低分子肝素治疗 • 口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s • 48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常 • 血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L） • 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
静脉溶栓治疗的质控：快速、安全
• 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间
• 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）
• 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》解读PPT课件

推广远程医疗技术，实现跨地区专家会诊，提高基层医疗机构诊治水平。
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患者神经功能恢复情况、生活质量及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化康复训练计划，提高患者生活自理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗，一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近期颅内出血、严重高血压等，确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03

中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读

18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治体系、急性期的诊断与治疗（评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理）。
一、脑卒中急诊救治体系二、院前处理三、卒中单元四、急诊室处理五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型例：脑梗死
现场处理及运送

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
主讲人：靳凌教授单位：南京脑科医院
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期时间的重新定义
与 14 版指南相比，18 版指南重新定义了急性期的时间，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
包括：1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
脑病变检查：（新增内容）脑病变检查中多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT灌注、MRI 、DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血。
实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
杨璐萌，程忻，凌倚峰，等. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标[J]. 中华神经科杂志，2014, 47(7): 464468. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2014.07.006.
脑卒中急诊救治体系
急性期评估和诊断
主要更新

2018中国脑出血诊治指南(最新课件)

（1）DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的（金标准）。
（2）CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。CTA上出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRA或CTA检查。
（4）多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对少或微量脑出血十分敏感。
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二、影像学检查
2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、TCD等。
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诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断与病因分型等。
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一、病史与体征
一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表；（3）脑出血评分量表。
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院前处理

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（四）体温管理
脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。入院 72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是。发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。
六、分型
目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够重视。
六、分型
1、按部位出血（1）基底节区出血：壳核出血、尾状核头出血（2）丘脑出血（3）脑叶出血：额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、枕叶出血（4）脑干出血脑桥出血、中脑出血、延髓出血（5）垂体出血（6）小脑出血（7）脑室出血
七、诊断流程
脑出血诊断流程包括如下步骤：第一步，是否脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或脑MRI明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。
推荐意见
（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I 级推荐，A级证据）。
（2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强 CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。
二、影像学检查
（3）标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且MRI费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如CT适应性好。
（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。
（三）血糖管理
（1）高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。
（4）多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对少或微量脑出血十分敏感。
二、影像学检查
2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，
三、实验室检查
对脑出血患者都应进行常规的实验室检查，以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。
常规检查通常包括：（1）血糖、肝素功能和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血酶原时间（APTT）；（5）氧饱和度，如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑积液不能排除脑出血。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病。常表现为头痛、恶性、呕吐、不同程度的意识障碍和肢体瘫痪。
院前处理推荐意见
对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就进有条件的医院（I级推荐，D级证据）。
诊断与评估
推荐意见
（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大、加重神经功能损伤、应密切监测（ I级推荐，A级证据）。 CTA和增强CT的“点样征”（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（ II级推荐， B级证据）。（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI或DSA检查，以明确诊断（ II级推荐，B级证据）。（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（ II级推荐，B级证据）。
脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。
一、内科治疗
（一）一般治疗（二）血压管理（三）血糖管理（四）体温管理（五）药物治疗（六）病因治疗（七）其他
（一）一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护、包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》.
指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、TCD等。
（1）DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的（金标准）。
四、疾病诊断
脑出血可依据：（1）急性起病；（2）局灶神经缺损症状（少数为全面神经功能缺
损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；
（3）头颅CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑病病因。
五、卒中单元
脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时的病情评估和诊断至关重要。一项纳入13个随机对照试验（RCT）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共3570例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著。
（二）血压管理
急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）为脑出血患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在 140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。
（二）血压管理
一项共纳入自发性脑出血6h内的患者2839例，均伴有收缩压升高的研究表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率；而再次进行有序分析表明积极积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改善功能预后；欧洲五维度健康量表评定结果表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。其后续研究提示：收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平稳与持续的控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压的重要性。早期积极降压治疗措施的临床获益。说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性。早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使用，应严格选择合适的患者。
中国脑出血诊治指南 2018
概述
脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率12-15/10万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%-30%，我国的比例更高，为18.8%-47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3月内死亡率为20%30%。脑出血也导致了沉重的经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发性脑出血（继发性外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南主要适用于原发性脑出血，继发性外伤的脑出血不在本指南讨论范围。
脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断与病因分型等。
一、病史与体征
一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表；（3）脑出血评分量表。
脑干出血
小脑出血
丘脑出血破入脑室
丘脑出血
基底节出血
脑室出血
脑室出血
脑室铸型
脑室出血
颞叶出血
颞叶出血
尾状核头出血
六、分型
2 按病因分型：
（1）原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血（占80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血（2）继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。
（2）CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。CTA上出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRA或CTA检查。