脑梗死

鼻中隔 颞叶 垂体柄 垂体 基底动脉 脑桥基底部 横窦
脑桥层面影像解剖
筛窦 视神经 颞肌 前床突 颈内动脉 动眼神经 滑车神经 展神经 三叉神经 小脑幕 小脑中脚 第四脑室 齿状核 小脑蚓 小脑镰
三、中脑层面血供分布
中脑层面影像解剖
四、内囊（基底节）层面血供分布
尾状核 内囊前肢 豆状核 内囊膝 内囊后肢
• ⑤ 颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。
• ⑥严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、 糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾 功能不全。 • ⑦妊娠。
• ⑧正在使用肝素等抗凝治疗。
• ⑨未经控制的的高血压，收缩压>200mmhg,舒张 压>100mmhg。 • ⑩收缩压<100mmhg 疑为血液动力学机制所致脑 梗死。
（3）给药方法：
• ① 尿激酶（ UK ）： 50-150 万单位（一般 100 万 单 位 ） 溶 于 100-200ml NS ivdrip <2小时。若肌力恢复>1度，放慢速度，再 追加25万单位。若肌力恢复<1度，再观察 15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时， 可再追加25-50万单位。 • ② r-tPA：总量0.9mg/kg，总量10% IV， 其余90% ivdrip <1小时。
（一）、根据病程分类：
• 把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类 分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊， 就可以定为不同型。
（二）、根据梗死灶大小分类： • 1、大梗死：直径> 5cm或累及2个以上脑叶 • 2、中梗塞：直径3～5cm • 3、小梗死：直径1.5～3cm • 4、腔隙性梗死（直径≤1.5cm）
第一部分：
脑的解剖 功能分区 血管分布 影像对照
一 、 脑 的 解 剖 及 功 能 分 区
额叶：最大,约占半球表面的三分之二，前自额极
，后至中央沟，下界为外侧裂及其后支。
顶叶：前界为中央沟，后部是人为的顶枕线，此
线自顶枕沟的上端连至枕前切迹。
枕叶、颞叶：仍以枕前切迹到顶枕沟之间为连线
作为两叶的分界。
向上穿行5-6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，至脑桥 下缘与对侧椎动脉汇合成基底动脉。
椎动脉主要分支为脊髓前
动脉、小脑下后动脉及旁正中
动脉，主要供应延髓及脊髓的 血液供应。 基底动脉主要分支有大脑 后动脉（大脑的后五分之二即 枕叶、颞叶底部及部分深部核 团）、脑桥动脉（约十余支）
、小脑下前动脉，小脑上动脉
鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗 时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时 间窗。
二、影像对照：脑梗死
MRI-T1相
MRI-T2相
正常脑内动脉MRA呈像
正常颈段动脉MRA呈像
狭 窄 的 常 见 部 位
颈内动脉 (ICA)
分段 (新):
DSA 造影对照 造影对照
血管狭窄形成示意图
•
据此， TACI和少数较重的PACI、POCI 是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估 预后有重要价值。建议急诊病人CT排除脑出 血后，采用此种分型，按亚型决定采用治疗 措施。 • 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数 以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处 理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预 后良好。
血小板粘附堆积
脂质斑块
纤维帽
狭窄程度的评价
参照NASCET标准 狭窄率% = （1 - A/B）× 100 狭窄程度 轻度（0%-29%） 中度（30%-69%） 重度（70%-99%）胼胝体梗死一例：多角度比较
水平位：脑CT 矢 状 位 ： MRI 冠 状 位 ： MRI 胼胝体梗死形成
矢状位仅见一条大脑 前动脉向后延伸，且 分支减少。
（一）、缺血阈与半暗带
1、缺血阈 • 脑血流量为50ml/100g/分↑ — 正常 • 30ml/100g/分↓—临床症状 • 20ml/100g/ 分↓ — 电衰竭（神经元电 活动衰竭，传导功能丧失） • 15ml/100g/分↓— 膜衰竭（神经细胞 膜离子泵衰竭，进入不可逆损害） • 10ml/100g/分↓— 细胞进入死亡
脑 梗 死 概 述 及 研 究 近 况
王 宪 琪
脑梗死：是脑部血流血液循环障
碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织 的坏死或软化。
血管壁病变、血液成分和血流动力学改
变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发
病率为110/10万，约占全部脑卒中的
60%-80%。
近年来，由于医学影像学等技术的 发明和应用，急性脑梗死的诊断已经取 得了革命性的进展。
二 、 脑 供应脑部血运共有两个系统： 的 颈内动脉 血 供 椎-基底动脉系统 及 影 像 对 照
颈内动脉系统：由
颈总动脉分出，经颈动脉 管入颅腔，分出包括大脑 前动脉、大脑中动脉和后 交通动脉的分支。又分为 皮层支和深穿支。供应大 脑的前五分之三及部分深 部核团。
椎-基底动脉系统：椎动脉起自锁骨下动脉，
等，主要供应桥、中脑及小脑 等部位的血供。
影像对照：
一、延髓层面血供分布
眼球
鼻中隔 中鼻甲 上鼻甲
三叉神经节
蝶窦 颞下回 颈内动脉 三叉神经节 颞骨岩部 鼓室 小脑下前A. 乙状窦 延髓 小脑蚓
颞下回
基底动脉 脑桥小脑三角池
面神经和 前庭蜗神经 第四脑室
小脑半球 小脑镰
延髓层面解剖
二、脑桥层面血供分布
（4）终止治疗标准 • 给药过程中出现药物不良反应，如寒战、 过敏或病情加重疑有脑出血者。 （5）合并用药： • ① 低分子右旋糖苷 500ml ， ivdrip ， qd ， 10天。 • ② 可用甘露醇，制酸药。 • ③ 溶栓治疗 24 小时内不给阿司匹林、氯 吡格雷等抗血小板药物。24小时后开始口 服或鼻饲水溶性阿司匹林 300mg ， qd ，共 10天，以后改为100mg，qd，共用90天。 • ④ 可用降压药。
2、半暗带 （Penumbra）
• 急性脑梗死的早期血流并未完全中断， 梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区， 这一区域内神经元处于电衰竭状态，称 为半暗带。如果血流马上恢复，功能可 恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭， 则可演变成为梗死扩大部分。
• 缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治 疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目 的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解 血栓，恢复血流是最基本、最有希望的 治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞 3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可能 挽救，超过这段时间后恢复血流，不但 难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损 伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为 复流治疗时间窗（Time window）。
• 此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查， 根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症 状）可迅速分类，并同时能提示闭塞血管 和梗死灶的大小及部位：
–1）TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸 段闭塞引起的大片脑梗死； –2）PACI ：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭 塞引起的大小不等的梗死； –3）POCI ：脑干、小脑梗死； –4）、LACI ：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小 腔隙灶。
• 3.后循环梗死（POCI）：POCI 表现为各 种程度的椎基动脉综合征：1）同侧脑神 经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体 征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3） 双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束 征或视野缺损。 • 4.腔隙性梗死（LACI）：LACI 表现为各 种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯 感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共 济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表 现，仅在CT或MRI诊断。
两个治疗环节相辅相成，缺一不可
没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和 药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠 溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制 的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可 能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真 正挽救脑组织。
（三）、再灌流综合征
• 1 、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑 梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循 环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。 • 2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增 加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易 发生在治疗时间窗后血管再通。
丘脑
脑CT
内囊（基底节）层面 影像解剖
五、放射冠层面（血供分部）
脑MRI-T1相 脑CT
放射冠层面影像解剖
六、半卵圆中心层面（血供分部）
脑MRI-T1相 脑CT
半卵圆中心层面影像解剖
大脑中动脉（MCA） 的豆纹动脉（LSA）支 配区域分开表示。大脑 后动脉（PCA）区域包 括后交通动脉的穿通支。 经常出现血管支配区的 变异和重叠，特别是后 颅凹，在小脑后下动脉 （PICA）和小脑前下动 脉（AICA）之间，和内 囊的膝部。
该患者的血管状况
此处可见左 侧大脑前动 脉向后延伸 中断，提示 血管在此闭 塞，导致胼 胝体梗死形 成。
三、诊治方法
大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一 疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临 床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决 定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位臵。 轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内 不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的 大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也 难以挽救。开始治疗前分型的目的是区分病人的 轻重缓急，以便实施针对性治疗。但截止目前， 急性脑梗死尚无统一的分类。
（四）、急性脑梗死的分期治疗
• 主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性
脑梗死TACI 和部分POCI，大多数为进展性
脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病
程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现
采用相应的治疗：
（一）、药物治疗
<一>、超早期：发病6小时以内。 治疗原则是:溶栓+脑保护