糖尿病营养治疗指南解读2010

《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》解读蛋白质表4：蛋白质部分推荐意见及证据推荐推荐意见证据级别1.对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比D专家意的10%-15%见1.2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反B指南推应。

纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖荐1.目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。

蛋白质摄入>20%能量对D专家意糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚见1.在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B 小样本RCT1.乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾BRCT病发生的风险根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-35%。

糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。

在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高。

在糖尿病患者中开展的短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感。

蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。

维生素及微量元素没有证据表明糖尿病患者需要常规补充抗氧化剂及微量元素，但是在老年、妊娠、儿童期或者需要量增加的状态下可以适量补充。

小结：糖尿病的医学营养治疗在实施过程中，需要营养（医）师配合临床医护人员的工作，融合患者的日常生活，保证基本的营养需要，实现根据个人营养状况调整营养治疗方案，从而最终改善患者的临床结局和生活质量，避免并发症的发生。

CHINESE COMMUNITY DOCTORS2010年中国糖尿病防治指南更新解读指南·规范栏目编辑：卢芳电话：（０１０）５８３０２８２８－６８８２美编：余银宝２０１０年１２月２４日▲510260广州医学院第二附属医院感染病科叶晓光当口服降糖药物控制血糖欠佳时，需加用胰岛素治疗。

胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。

胰岛素根据来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖危险性方面，胰岛素类似物更胜一筹。

根据患者情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素开始胰岛素治疗。

基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。

当仅用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。

预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。

基础胰岛素简便易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少，但对血糖较高者疗效不够满意。

预混胰岛素，尤其是预混胰岛素类似物，可选择每天1次、2次或3次的注射方案，但低血糖风险相对较高。

在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案即胰岛素强化治疗(3~4次/日或胰岛素泵)，也是最后的选择。

其中需要胰岛素泵来实施治疗的主要适用人群是1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

正确分析患者特点和熟悉各种胰岛素特性是实施胰岛素治疗所必须的。

规范临床诊疗行为极为重要，走向规范之路最重要的手段就是根据大量循证医学证据制定一系列临床指南并将其推而广之，而事实上越来越多的证据也表明，充分应用指南能明显提高医疗质量、改善患者预后。

为此，中华医学会糖尿病分会在２０１０年年会上公布了最新的糖尿病防治指南修订稿和两项关于干细胞治疗糖尿病和外周血管病变的立场声明。

内容概要：2010年中国糖尿病医学营养治疗指南（简称“指南”）的编写及审定专家由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的常务委员专家构成。

由两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。

指南的制定参照世界卫生组织的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病医学营养治疗的现况，首先建立指南制定的方法学原则。

“糖尿病医学营养治疗”的目标医学营养治疗（Medical nutritional therapy，MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。

指南旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。

糖尿病医学营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。

MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。

指南中的营养素推荐解读（一）能量能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。

能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。

由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。

短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。

长期研究(≥52周)表明，药物减肥对于2型糖尿病患者，可适度减轻体重，降低HbA1C 水平。

运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。

《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》—糖尿病肾病营养治疗北京协和医院陈伟今天我为大家介绍一下糖尿病肾病营养治疗专题。

首先我们来介绍一下蛋白尿是影响糖尿病肾病发展的重要因素。

可以看到，在慢性肾功能不全糖尿病肾病的发生它是有一定的相关性的。

首先在糖尿病发生以后就应该在第一个5 — 10年来进行初级的肾脏病的预防，在期间主要以高滤过和出一些蛋白尿为主要的表现。

到了慢性肾功能不全的失代偿期就是进行二级预防，以及到最终的最后的一个预防，来减少发生终末期发生肾功能衰竭的一些可能性。

因此在糖尿病肾病最早期出现的是一个微量的蛋白尿的水平，逐渐的出现一个大量的蛋白尿或者称之为显性的蛋白尿，然后再向肾脏功能的进一步的降低，最终进入到终末期的肾功能。

因此在整个过程中蛋白尿是和糖尿病的死亡发生危险因素是密切相关的，在这个研究中我们可以看到，在正常白蛋白尿水平，微量白蛋白尿水平，以及大量白蛋白尿水平，那么其发生死亡危险的因素是完全不同的。

而对于尿蛋白进行一个临床的干预，使得尿蛋白水平下降，却能够显著性的改善肾脏病的结局。

在2004年这篇文献中可以看到，当尿蛋白下降30%以上，那么终点事件的发生有一个显著的下降，同时对于终末期肾功能衰竭，蛋白尿下降超过30%。

1996年的荟萃分析可以看到，适量的限制蛋白质的饮食能够显著降低糖尿病肾病患者GFR以及肌酐清除率以及下降的风险。

但是如果单纯的应用低蛋白饮食，又没有补充充足的能量，就很容易造成营养不良的发生，因为蛋白质负责组织的修复和利用，当它摄入降低的时候，人体体内的环境可能受到影响。

这个时候可能需要配合α- 酮酸的制剂来进行蛋白质摄入控制。

在世界各国采用低蛋白饮食加酮酸饮食能够有效地降低糖尿病肾病患者的一个蛋白尿的水平，这个在各个国家有糖尿病或者没有糖尿病的人群都能力得到类似的一个结果。

同时能够有效的改善GFR的一个水平。

有助于除了在进行肾脏病的防治和延缓进展，至于有研究表明才能够改善II糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗的水平。

28●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读陈伟1，江华2，陶晔璇3，舒晓亮4（1.北京协和医院　营养科，北京　100730；2.四川省人民医院　创伤外科，成都　610072；3.上海交通大学医学院附属新华医院　临床营养中心，上海　200092；4.同济大学附属同济医院　临床营养科，上海　200065）通讯作者：陈伟　Email: txchenwei@近几十年来，全球糖尿病患者的人数以惊人的速度增长。

2007年全球估计约2.46亿人患有糖尿病，预计到2030年将增长到3.8亿，且大部分将集中于发展中国家。

中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society ，CDS ）于2007年～2008年间对中国14个省市自治区的48431名20岁以上人群进行筛查，糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%，估计中国糖尿病患者已达9300万人，目前已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题[1]。

医学营养治疗（medical nutrition therapy ，MNT ）对预防糖尿病、治疗糖尿病及并发症均有非常重要的作用，应该贯穿于糖尿病防治的所有阶段。

然而由于我国临床营养工作者稀缺，尚未形成完整的理论及实践体系，缺乏统一标准，使得MNT 难以准确实施。

“MNT 指南”旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。

利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善[2]。

2010年7月由CDS 及中国医师协会营养医师专业委员会专家构成的“指南”编写及审定委员会，经过近1年的文献准备、撰写、讨论、修改，推出了我国第一部糖尿病医学营养治疗指南（以下简称指南）。

本文谨对“指南”的主要内容进行简述。

1　糖尿病MNT的目标保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。

2010糖尿病指南解读第一部分. 分类与诊断新版指南在糖尿病分类方面依然分为四种临床类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病（GDM）。

糖尿病的诊断标准在原诊断标准基础上，增加了糖化血红蛋白的内容。

新标准：1．A1C≥6.5%。

或 2．空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。

空腹定义为至少8小时内无热量摄入。

或 3．OGTT试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。

或 4．有典型的高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。

第二部分. 在无症状成人中进行糖尿病筛查指南强调了在无症状成人中进行糖尿病筛查的重要意义，指南建议：所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）与合并其他危险因素的任何年龄的成人，均应接受血糖检测。

无危险因素者应在年龄超过45岁时开始接受检测。

如检测结果正常，至少每3年进行复查。

第三部分．妊娠糖尿病（GDM）的检测与诊断指南建议：可采用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果可行建议进行OGTT检测。

指南同时推荐GDM妇女应在产后6-12周筛查糖尿病并在以后定期随访以筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。

第五部分. 糖尿病治疗1．血糖控制的评估：主要依据自我血糖检测（SMBG）与糖化血红蛋白（A1C）。

对于血糖监测，指南推荐个体化的血糖监测频率。

接受每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，应每天进行3次或更多的自我血糖检测（SMBG）。

对于胰岛素注射次数较少或采用非胰岛素治疗或仅接受医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG可对治疗的成功给予有益的指导。

对于那些易发生无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，动态血糖监测（CGM）可作为SMBG的一种补充。

糖化血红蛋白（A1C）：指南建议，对已治疗达标（血糖控制稳定）的患者应每年至少进行两次A1C检测。

对于更改治疗方案或血糖控制尚未达标的患者应每季度进行一次A1C检测。

当临床需要改变治疗方案时可适时检测A1C，为临床决策提供参考。

2010年ADA糖尿病治疗标准ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础。

指南标注的ABCE的分级决定于循证质量（表1-5）。

表1-5 ADA对临床实践建议的证据分级系统证据水平描述A 来自实施与总结良好的随机、对照临床试验的明确证据，包括：•证据来自实施良好的多中心临床试验•证据来自采用质量评分标准的荟萃分析来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据支持性证据来自实施良好的随机对照临床试验，包括：•来自一个或多个研究单位实施良好的临床试验•来自采用质量评分标准的的荟萃分析B 支持性证据来自实施良好的队列研究，包括：•证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册登记研究•证据来自实施良好队列研究的荟萃分析支持证据来自实施良好的病例对照研究C 支持证据来自对照差或无对照的研究，包括：•证据来自随机临床试验带有一个或更多重大的、或有3个以上小的缺点以致影响结果的可信度•证据来自带有高度偏倚倾向的研究（如前后比较的病例系列）•证据来自病例系列或病例报告在支持建议的证据分量上有争论的证据E 专家共识或临床经验Ⅰ．分类和诊断A．分类糖尿病的分型包括四种临床类型：1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对胰岛素缺乏所致）2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病，如β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）B．糖尿病的诊断表1-6 糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）1．A1C≥6.5%。

试验用NGSP认证的方法进行。

并与DCCT的检测进行标化。

或2．空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。

空腹的定义是至少8小时未摄入热量。

或3． OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L。

试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。