“统筹城乡养老保险”个人情况调查表
编号：
尊敬的受访者，您好！
本次调查主要目的是为推动我国《社会保险法》的贯彻实施，以及各级政府制定与完善养老保险政策提供相关依据。这些政策将与您的利益密切相关
调查结果仅作为统计使用，受访者均匿名填写。您的个人信息安全将得到充分的保障。望您认真、如实填写。感谢您的配合！
如有任何建议和意见，我们的联系方式是：
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“统筹城乡养老保险”调查组
市(地区)、县：
乡 (镇)：
村：
姓名：
联系电话：
调查员姓名：
调查日期：年月日
（请将所选答案的选项代码填入“【】”栏，或直接作答。）
一、基本信息
1．性别：【】
①男；②女
2．年龄：（周岁）
3．婚否：【】
①已婚；②未婚；③离异或丧偶
4. 户籍：【】
①城镇；②农村；③无登记户籍
省（市、区）市（区）区（县）街道（乡镇）5．目前居住地：【】
①城镇；②农村
省（市、区）市（区）区（县）街道（乡镇）6．文化程度：【】
①小学以下；②小学；③初中；④高中；
⑤职高；⑥大专；⑦大学本科；⑧研究生及以上
7．家中需要您赡养的老人（60岁以上）有：【】无；②1位；③2位；④3位；⑤4位；⑥4位以上
8．家中需要您抚养的孩子（18岁以下）有：【】
①无；②1位；③2位；④3位；⑤4位；⑥4位以上
家庭人口数
9．过去5年中，是否经历过土地征用或住房拆迁：【】
①是；②否
其中，农业用地被征用亩，补偿金额总计为元；
住房拆迁平方米，补偿方式为：【】①无补偿；②住房补偿平方米；③现金补偿元
二、就业情况
10．您的工作年数至今为年，其中，有年的工作合同（或工龄认定，或农业承包合同等），有年无工作合同（或工龄认定，或农业承包合同等）的实际工作时间。无工作合同（或工龄认定，或农业承包合同等）的原因是：【】①不知道应该签订合同；②自己不愿签合同；③雇主不愿签合同
其中，自己不愿签合同的原因是：【】①担心各项税费过高；②担心影响找新工作；③担心合同的法律约束力不足；
④觉得无所谓；⑤其他：
11．您目前的工作所属行业为：【】○1农、林、牧、渔业；○2采矿业；○3制造业；○4电力、燃气及水的生产和供应业；
○5建筑业；○6交通运输、仓储和邮政业；○7信息传输、计算机服务和软件业；
○8批发和零售业；○9住宿和餐饮业；○10金融业；○11房地产业；○12租赁和商务服务业；○13科学研究、技术服务和地质勘查业；○14水利、环境和公共设施管理业；
○15居民服务和其他服务业；○16教育；○17卫生、社会保障和社会福利业；
○18文化、体育和娱乐业；○19公共管理和社会组织；○20暂无工作
12．您目前工作的性质为：【】
①行政机关事业单位；②国有企业；③集体企业；④“三资”企业；
⑤乡镇企业；⑥私人企业；⑦自我雇佣或自主创业；⑧暂无工作
13．近5年来您的就业状态为：【】
①长期稳定的在同一单位或部门工作；②长期稳定就业，但更换过1次工作单位；
③长期稳定就业，但更换过2次工作单位；
④长期稳定就业，但更换过3次工作单位及以上；
⑤自我雇佣或自主创业；
⑥有过12个月以内（含12个月）的失业；
⑦有过24个月以内（含12个月）的失业；
⑧有过36个月以内（含36个月）的失业；
⑨36个月以上的失业；
⑩从未就业
14．近5年来您的就业地点变更情况（可多选）：【】
①在同一城市就业，从未发生地点变更；
②在同一省（直辖市、自治区）就业，但是发生过次不同城市工作地点的变更；
③发生过次跨省（直辖市、自治区）工作地点的变更；
三、经济情况
15．您目前个人实际月收入大概为：【】
①500元以下；②501-1000元；③1001-1500元；④1501-2000元；
⑤2001-3000元；⑥3001-4000元；⑦4001-5000元；⑧5000元以上
16．过去5年中，您的年平均收入增长为 %
17．您目前的个人月支出方面大致为：【】
①食品类：元；②衣物类：元；③住房类：元；
④家庭用品及服务类：元；⑤交通和通讯类：元；
⑥医疗保健类：元；⑦文化娱乐类：元；
⑧赡养老人费：元；⑨子女教育费：元；
⑩其他：元
18．您认为在过去的5年中，物价的总体变化情况是：【】
①大幅下降；②小幅下降；③基本稳定；④小幅上升；⑤大幅上升
19．您认为自己的收入增长水平是否高于物价上涨水平：【】
①收入增长远高于物价上涨；②收入增长略高于物价上涨；③两者基本持平；
④物价上涨略高于收入增长；⑤物价上涨远高于收入增长
20．您是否进行了个人或家庭的金融投资，如股票、债券等：【】
①是；②否
近5年内，您的总体投资效果是：【】
①盈利，高于银行利息；②保本，和银行利息持平；③亏损，低于银行利息
21．考虑到物价上涨情况，您认为自己能否在就业期内为老年生活完成足够的储蓄：【】
①能；②不能
四、养老保障情况
22．您个人希望自己将来的养老问题通过什么样的方式解决：【】
①自己存钱养老②依靠子女赡养；③参加社会养老保险；④购买商业养老保险；
⑤没想那么远；⑥其他方式
23．您希望将来在哪里养老：【】
①国内的城市；②国内的城郊；③国内的农村；④国外；⑤没想那么远
24. 根据自身情况，您认为自己在何时退休最为适宜：【】
○1＜50岁；○250岁；○351岁；○452岁；○553岁；○654岁；○755岁；○856岁；○957岁；
○10 58岁；○1159岁；○1260岁；○1361岁；○1462岁；○1563岁；○1664岁；○1765岁；
○1866岁；○1967岁；○2068岁；○2169岁；○2270岁；○23＞70岁
25．您是否了解我国现行的社会养老保险政策：【】
①了解；②了解一些；③不了解
26．您目前是否参加政府开展的社会养老保险项目：【】
①参加城镇职工基本养老保险，每月缴费元；
②参加城镇居民基本养老保险，每月缴费元；
③参加新型农村社会养老保险，每月缴费元；
④没有参加任何社会养老保险
27．您是否参加了企业年金计划：【】
①是；②否
28．您认为您目前缴纳的养老保险费：【】
①过低；②正好；③过高
29．您认为自己所加入的社会养老保险制度将来能否保障自己的老年生活：【】
①能；②不能；③不知道
30．您是否有过“退保”经历：【】
①有过1次；②有过2次；③有过3次及以上；④没有
（有“退保”经历请作答题31-33）
31．如果您有“”造成您“退保”的原因是（可多选）：【】①缴费率太高；②未来养老金水平太低；③担心以后领不到养老金；
④养老金无法跨地域转移；⑤目前急需现金；⑥其他
32．“退保”后，当地社会保险机构退还给您：总计元【】
①个人账户和社会统筹两部分总和；②只有个人账户部分；③只有个人缴费部分；
④没有退还任何部分，只是以后不再缴费；⑤不知道
33．“退保”之前，您一共缴纳了月的养老保险费。
34．您没有参加政府的社会养老保险的原因是（可多选）：【】
①不知道有社会养老保险；②缴费率太高；③未来养老金水平太低；
④担心以后领不到养老金；⑤其他
调查结束，感谢您的合作！
