内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术23页PPT

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为了便于理解隧道内镜技术，人们提出了隧 道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过 黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 之间的空间进行内镜下手术治疗。 2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏 膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这 标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。
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2010年，Inoue开展了第一例经口内镜 肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓 症获得成功，标志着TES兴起。2010 年9月，复旦大学附属中山医院内镜中 心又在开展POEM的基础上，将TES 的技术创新地应用于治疗来源于固有 肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该 项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤 切除术（STER）。
2.给予患者心理护理，消除患者
焦虑等。
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STER操作方法
STER是通过在病变部位的口侧端
3~5cm处切开黏膜。在黏膜下层进 行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步 剥离达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤 后，直视下将肿瘤完整切除，然后 经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道 入口黏膜。
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1. 定位 2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤 3.直视下完整切除肿瘤 4.缝合黏膜切口
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内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 的优势
传统内镜下电切除术
STER术
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1.传统的内镜下电切除术或套扎
法切除消化道黏膜下肿瘤(SMT)， 容易导致出血，穿孔和肿瘤残留。 尤其是对于来源于固有肌层的 SMT，在切除肿瘤时可能会需要 全层切除（包括固有肌层和浆膜 层），这样就破坏消化道的完整 性，导致穿孔的发生。虽然大部
内镜经黏膜下隧道肿 瘤切除术
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隧道内镜技术的发展
STAT ESD
TES
STER

延迟出血及促进创面愈合，优点很多。
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EMR并发症及其对策
• 穿孔：
• 谨记以下几点：（1）确保良好视野，控制内镜 （肠镜需轴保持短缩法）；（2）足够量的局部注 射；（3）根据收紧圈套器时的感觉进行判断； （4）要具备选择合理的、计划性分割切除的判断 能力。万一发生穿孔，应冷静地对创面进行钛夹 闭合；（5）术后吸除消化道腔内气体。
优势
利用此项技术可完整切除病变 组织 ，减少出血、穿孔并发症的 发生
除了能够获得完整标本作病理 检查进行确诊外, 还扩大了以往内 镜下切除病变的适应症。
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适应症
– 直径＜2cm粘膜肿瘤 – 无淋巴结转移，浸润度浅的早癌
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EMR术式种类
透明帽法 注射法 注射分片法 6
EMR器械
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透明帽法粘膜切除术
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直肠等部位的病变
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注射法粘膜切除术
Байду номын сангаас
原理：
– 粘膜下层注入生理盐水+亚
定位
甲蓝，使病变基底隆起
（将平坦型病变转变为隆
起型病变）。
注射
布线 切除 收取病灶
– 利用圈套器套住病灶，收 紧后使之成为假蒂息肉， 然后用PSD切除。（将宽基 病变转变成假蒂息肉）。
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病例一 结肠IIa﹢IIc型病变，直径0.6cm
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病例二 结肠LST
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病例三 食管平滑肌瘤EMR
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病例四 结肠管状腺瘤EMR
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病例五 结肠息肉EMR
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病例六 直肠侧向发育型肿瘤EMR
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病例七 乙状结肠粘膜内癌EMR
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注射法粘膜切除术
• 优点

穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放 置过深有关。
剥离：
用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否
合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便
更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔
对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修 补，减少患者心理和生理上的创伤。
病例 直肠早期癌ESD治疗
胃底平滑肌瘤ESD治疗
直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗
结肠管状腺瘤ESD治疗
肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血，
上述方法如不能止血成功，可以采用钛 夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时 发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验， 应用钛夹往往能夹闭穿孔。
相关器械
1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀
粘膜下注射液
根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注 射液应具备以下特点：
1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正
确的病例检测 4）价格便宜，容易获得，便于保存 5）对组织无毒性，无损伤 6）容易注射
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5% ）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成 功，1例外科手术，6例于外院手术。
穿孔后的管理
首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食 水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素 治疗等。

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粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
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ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理
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标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时 发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验， 应用钛夹往往能夹闭穿孔。
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%） 发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功， 1例外科手术，6例于外院手术。
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ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平
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ESD术中出血的止血策略
粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血， 上述方法如不能止血成功，可以采用钛 夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。
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高低的标志
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适应症
食管病变：
1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转
移的粘膜下层早期食管癌

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保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理 呼吸道分泌物，必要时给予吸氧 。
疼痛管理与舒适护理
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评估患者疼痛程度
采用疼痛评估工具，定期 评估患者的疼痛程度，为 制定疼痛管理计划提供依 据。
给予镇痛药物
根据疼痛评估结果，遵医 嘱给予患者适当的镇痛药 物，以缓解疼痛。
提供舒适护理
保持病房环境安静、整洁 、舒适，协助患者采取舒 适体位，减轻不适感。
背景
消化道黏膜下肿瘤是常见的消化道疾病，STER作为一种微创治疗 方法，具有创伤小、恢复快等优点，在临床上得到广泛应用。
STER技术简介
STER技术原理
通过内镜在黏膜下建立隧道，将肿瘤与周围正常组 织分离，然后切除肿瘤。
适应症
适用于食管、胃、结肠等部位的黏膜下肿瘤，如平 滑肌瘤、间质瘤等。
禁忌症
严重心肺功能不全、凝血功能障碍、无法耐受内镜 手术者等。
康复期指导与支持
饮食调整与营养支持方案
术后初期饮食
以清流质为主，逐渐过渡到半流质，避免刺激性 食物和饮料的摄入。
营养支持
根据患者的营养状况和消化能力，制定个性化的 营养支持方案，包括肠内营养和肠外营养。
饮食调整建议
鼓励患者多食用高蛋白、高热量、高维生素的食 物，以促进伤口愈合和身体康复。
活动锻炼建议及注意事项
操作要点
医生需熟练掌握内镜操作技巧，确保 手术过程中视野清晰、操作准确。同 时，要注意控制出血和避免损伤周围 正常组织。
护士在手术中的配合与职责
器械准备
护士需提前准备好手术所需的器械和物品，确保手术顺利 进行。
术中配合
护士需密切观察患者生命体征变化，及时协助医生处理术 中出现的问题。同时，要准确记录手术过程和用药情况。

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ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平
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标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后， 于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个 标记点间隔约2mm。
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粘膜下注射：
对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合 裂隙是必要的。
术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少 穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
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ESD术中并发症（出血）
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠 ESD引起出血的概率为1.4%--2%。
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。
临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
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相关器械
1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex整
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粘膜下注射液
根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注 射液应具备以下特点：
1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正
高低的标志
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费用 根据病灶大小、手术方式及器械配件决
定，费用明显低于外科手术。
生器、透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD刀、 TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀）、 热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳 3、常用药物：粘膜染色剂（复方碘溶液、 0.2﹪～0.4﹪靛胭脂）、甘油果糖、正肾素、 副肾素、NS、及去泡剂。
（Endoscopic Submucosal Dissection）
内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接延 粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。
相对内镜下粘膜切除术（EMR）而言，ESD可 以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。
ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明显 高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有更高 的技术要求。
EMR与ESD
王亚民
EMR即内镜下粘膜剥离切除术（Endoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早 期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下 措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造 成一假蒂，然后圈套电切的技术。
EMR是 先于病变(＜2cm)的粘膜下层注射适量 的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂，使病变基 底隆起，再用圈套器套住病灶，收紧后使之 成为假蒂息肉，然后高频电切除。 对于病变范围＞ 2cm者，通过内镜 下行ESD治疗，使病变整片切除。
风险 EMR 的操作技术目前已非常成熟和规范，
大量临床资料已证实这一技术安全高效,是治 疗消化道微小病灶的最成熟的微创手段。我 院西院腔镜科已完成近百例EMR手术，积累了 丰富的内镜经验。即使出现术中出血、穿孔 等并发症，也可以立即给予相应处理（钛 夹），保证患者安全。
术后恢复 对于较大病灶，患者需住院治疗，术后观察 无异常即可出院。对于较小病灶，门诊即可 完成手术，当日即可回家。因EMR属于微创治 疗，因此对于胃肠道损伤极小，患者术后恢 复较快，不影响日常生活及工作。

内镜黏膜下剥离术 消化内科
;.
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内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过 ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。
一般可以切除。
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ESD禁忌症
严重的心肺疾病、血液病、凝位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗
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操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时 接受过ESD的全面培训教育；
内外科配合良好，能协同处理术后并发症；
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适应症
食管病变： 1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等
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适应症
胃病变： 1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基 础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90 例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于 外院手术。
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适应症
大肠病变： 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用
ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;

确的病例检测
4）价格便宜，容易获得，便于保存 5）对组织无毒性，无损伤 6）容易注射
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粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
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ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理
对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合 裂隙是必要的。
术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少 穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
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ESD术中并发症（出血）
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠 ESD引起出血的概率为1.4%--2%。
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。
内镜黏膜下剥离术
消化内科
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内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜 切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变，达到根治消 化道肿瘤的效果。
施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗 器械的特性，根据实际情况选用合适的 止血器械，采用适当的手法，安全、确 切止血。
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止血专用器械
止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜
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ESD术中出血的止血策略
粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未
分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的 分化型粘膜下层¹癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病 灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤 等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。