手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写

护理记录书写中应该注意的法律问题作者：鲁智敏郑利娜卢慧娟来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第12期2002年以来，《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》、《医生当心警示录》等的相继出台，无疑给医院管理者和医护人员敲响了警钟。

为了适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求，我们医院护理部在护理书写上，想了很多办法，想尽量杜绝或避免护理记录触及法律红线。

以下是针对我院大内科一年来护理记录随机抽查分检发现的问题，感觉很有必要就护理记录中相关的法律问题进一步探讨，现报告如下：1 资料与方法随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。

2 护理记录中相关法律性问题的分析2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。

也是问题最多最明显的。

规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。

（2）有29份书写欠规范。

①诊断欠规范：“先心病室间隔缺损”写为“先心室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。

2.2 护理书写记录与实际情况不相符检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。

手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。

与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。

一、病历资料的意义1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。

2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。

不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。

3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。

按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。

这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。

医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。

同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。

4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的误解和无理要求失去依据，从而防范、化解医疗纠纷和矛盾。

因此，遵守书写规范，是防范医疗纠纷发生的重要法律手段。

护理记录作为病历资料中的重要组成部分，对于防范医疗纠纷也具有同等重要的意义。

二、手术室护理记录单书写过程中存在的问题1.遗漏记录已实施的护理措施护理人员防范医疗风险的法律意识不强，没有养成及时书写护理记录的习惯，将患者手术过程中发生的病情变化及采取的治疗、护理措施的情况漏记。

手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。

作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。

所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。

一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。

2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

（4）护理文书是护理质量的重要内容。

（5）护理文书是教学、科研的重要资料。

二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。

1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。

示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。

（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。

（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。

（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。

手术护理记录单书写项目及规范一、书写原则：1、正确：记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误” 签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

手术室护理文书的规范书写新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。

作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。

所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。

一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、医嘱单等。

2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

（4）护理文书是护理质量的重要内容。

（5）护理文书是教学、科研的重要资料。

二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查表、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。

1.手术安全核查表手术安全核查是由手术者、麻醉医生、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前、术中、术后的核对。

示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。

（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。

（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用福尔马林浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

2. 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

181BIOTECHWORLD 生物技术世界手术室护理记录单是患者手术病历的重要资料,记录着患者手术全过程中的护理情况,可作为法律依据,当医患双方出现医疗纠纷时,护理记录单是重要的证据,具有法律效力。

因此,规范的手术室护理记录单不仅记录着病人手术过程中相关护理情况及病人病情、生命体征的变化,为后续的治疗提供数据资料,而且能有效保护医护人员的权益,是发生护患纠纷时举证责任倒置的直接证据。

我院广泛开展手术室护理记录单的全面检查,针对可能存在的问题及时纠正,严把质量控制各个环节,保证工作效率,不断提高手术室护理记录单书写质量和规范化,现将结果报告如下。

1 资料与方法1.1 资料来源随机抽取我院手术室护理记录单2000份作为研究对象,分析存在的质量问题,查找原因,并将结果进行汇总、统计,有针对性地采取改进措施。

1.2 方法由手术室护士长、护理部质控小组组成检查小组,依据《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》等标准,针对抽查的2000份手术室护理记录单进行全面检查,仔细核对,查找护理记录单中存在的问题。

2 结果抽查的2000份手术室护理记录单中,检查出不合格护理记录单42份,占2.1%,其中分析手术室护理记录单书写中存在的质量问题主要包括:13份记录内容不完整或不准确,占0.65%;10份记录单内容不一致,占0.5%;7份空项,占0.35%;6份有涂改情况,占0.3%;4份有代签名情况,占0.2%;2份未贴标签,占0.1%。

3 手术室护理记录单中存在的问题3.1填写字迹潦草,记录内容不完整,项目填写不全 记录单中由于工作忙碌或粗心,护士填写时字迹模糊、潦草,填写不符合规范;有些部分填写未完成,如出血量、尿量等,出现严重漏项现象。

3.2记录单内容不一致,有涂改和代签名现象 部分手术室护理记录单上手术时间不准确,与麻醉医师没有及时沟通,记录中手术开始及结束时间与麻醉记录不一致,记录单有涂改,巡回护士代洗手护士签名等情况。

手术室护理文书书写制度一、手术室护士必须填写《手术护理记录单》。

二、填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准。

填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。

三、手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写。

必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。

四、日期书写要求：如：2004.1.5五、手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。

六、病区书写要求：如：普外科、妇科等。

七、手术名称书写要求：写全称、写完整。

如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。

八、术中护理情况书写要求：1.体位、引流两栏内容，选择项“√”，其余划斜线。

如找不到相应的栏目在其他栏内说明。

如：引流部位中没有颈部引流这一项，那么前面全部划斜线，在其他栏里写“颈部引流”。

2.皮肤栏填写：检查完成后无异常者填写“无”，有异常情况的要详细描述。

3.标本栏填写：标本名称、数量，送冰冻者注明“已送冰冻”。

送检者一栏由手术医生签名，无标本者填写“无”，送检者一栏划斜线。

4.备注栏记录术中护理过程中发生的特殊情况。

九、敷料、器械清点情况书写要求：1.清点物品必须两人核对，由巡回护士记录。

2.清点物品必须有术前清点、术中添加、术后清点记录。

清点数目不符时应在备注栏写明情况，并请手术医生签名。

3.术前清点：第一列是常规包敷料和器械的数量，第二列是另加包敷料和器械的数量。

4.器械清点包括常规包内的拉钩等物品，并且分别注明“品名”和数量。

5.如骨科手术等另加包内除常规品名以外的特殊器械清点总数并记录。

6.术中添加：有则填写，无则划斜线。

7.关前核对：（1）辅料和对方法：第一泛指盆腹、膈肌、心包、膀胱等体腔关闭前清点敷料的数量；第二是指关闭腹腔或胸腔等体腔前清点敷料数量（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔前清点器械的数量。

8.关后核对：（1）敷料核对方法：第一是指关闭腹膜或胸膜等体腔后清点敷料的数量；第二是指关闭筋膜后清点敷料的数量。

（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔后清点器械的数量。