手术包基本格式

无菌检查记录一、任务背景无菌检查是医疗机构中非常重要的环节之一，用于验证手术器械和包装是否符合无菌要求，确保手术过程中的无菌操作，减少感染风险。

本文将详细介绍无菌检查的标准格式和内容要求。

二、无菌检查记录标准格式无菌检查记录应包括以下内容：1. 日期和时间：记录无菌检查的具体日期和时间，以确保检查的准确性和时效性。

2. 检查人员：记录进行无菌检查的人员姓名或编号，用于追溯和责任追究。

3. 检查地点：记录无菌检查的具体地点，如手术室、无菌室等。

4. 检查项目：列出需要进行无菌检查的项目，如手术器械、手术包等。

5. 检查结果：记录每个检查项目的检查结果，包括合格、不合格或待定等。

6. 备注：如有需要，可以在备注栏中记录其他相关信息，如异常情况说明、处理措施等。

三、无菌检查记录内容要求1. 日期和时间：确保记录准确无误，以便后续追溯和分析。

2. 检查人员：检查人员应具备相关的无菌操作知识和技能，并按照规定程序进行检查。

3. 检查地点：无菌检查应在规定的无菌环境中进行，以确保检查结果的准确性。

4. 检查项目：根据实际需要，列出需要进行无菌检查的项目，如手术器械、手术包等。

5. 检查结果：根据无菌检查的标准和要求，对每个检查项目进行判断和记录，确保符合无菌要求。

- 合格：表示该项目符合无菌要求，可以使用。

- 不合格：表示该项目未能达到无菌要求，需要进行处理或重新检查。

- 待定：表示该项目的无菌性有疑问，需要进一步检查或评估。

6. 备注：如有需要，可以在备注栏中记录其他相关信息，如异常情况说明、处理措施等。

四、示例日期和时间：2022年1月1日 08:00-09:00检查人员：张三检查地点：手术室检查项目：1. 手术器械：合格2. 手术包A：合格3. 手术包B：合格4. 手术包C：不合格，有污染现象，需重新包装5. 手术包D：待定，需要进行进一步检查备注：手术包C内发现少量异物，可能影响无菌性，已进行重新包装。

手术包的标准手术包是手术室的必备物品，它直接关系到手术过程中的无菌操作和手术器械的安全使用。

因此，手术包的标准是非常重要的，下面我们就手术包的标准进行详细介绍。

首先，手术包的材质要求。

手术包通常由无纺布材料制成，这种材料具有良好的透气性和吸水性，能够有效地隔离细菌和病毒，确保手术过程的无菌环境。

此外，手术包的材质应该柔软耐用，不易破损，以确保手术器械在包内不受损坏。

其次，手术包的尺寸要求。

手术包的尺寸应该根据手术器械的种类和数量来确定，一般来说，手术包应该能够容纳所有需要使用的器械，并且在包内留有足够的空间，以便医护人员进行操作。

此外，手术包的尺寸还应该符合人体工程学原理，方便医护人员携带和使用。

再次，手术包的密封性要求。

手术包在使用前需要进行严格的密封，以确保包内的器械不受外界污染。

因此，手术包的密封性是非常重要的，一般来说，手术包应该采用专用的密封设备，确保包内的空气不泄漏，从而保持无菌状态。

此外，手术包的标识要求也是非常重要的。

手术包在密封后，需要进行清晰的标识，包括手术日期、手术名称、手术器械种类和数量等信息。

这些标识能够帮助医护人员准确地选择和使用手术包内的器械，避免手术过程中出现混乱和错误。

最后，手术包的质量控制要求。

手术包的质量控制是确保手术过程安全的关键，一般来说，手术包的生产和使用需要符合相关的国家标准和法规，同时还需要进行严格的质量检验和监控。

只有确保手术包的质量符合标准，才能够保障手术过程的安全和顺利进行。

综上所述，手术包的标准涉及材质、尺寸、密封性、标识和质量控制等多个方面，这些标准的严格执行对于手术过程的安全和成功至关重要。

因此，医疗机构和医护人员在选择和使用手术包时，务必严格遵守相关标准和规定，确保手术包的质量和使用效果达到最佳状态。

手术协议书的必备内容与格式要求为了确保医患双方的权益，安全进行手术操作，手术协议书成为一项必备文书。

手术协议书旨在明确手术的目的、风险、医疗责任等方面的内容，确保医患之间的知情同意。

本文将介绍手术协议书的必备内容与格式要求。

一、协议主体本手术协议书由手术医生（以下称为“医生”）和患者（以下称为“患者”）共同签署。

协议中应明确双方的姓名、年龄、身份证号码等基本信息。

二、手术信息1. 手术类型与目的：详细描述手术的具体类型和手术的目的。

2. 手术风险与可能的并发症：列举手术可能引发的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、麻醉风险、器官损伤等。

3. 手术过程：简要概述手术的具体步骤和操作过程。

三、知情同意1. 医生责任：医生应详细向患者解释手术的相关信息，包括风险、并发症、手术后护理等，并确保患者充分理解。

2. 患者选择：患者了解手术风险后，有权选择是否进行手术。

3. 合理期望：医生应向患者解释手术的预期效果，并告知手术结果可能因个体差异而有所不同。

四、费用与保险协议中应明确手术的费用，包括手术本身的费用以及可能的术后复查和治疗费用等，同时提醒患者核实是否包含医疗保险的覆盖范围。

五、文件签署1. 协议签署时间：约定手术协议书的签署时间，并由医生和患者双方在协议上签字确认。

2. 法律保护：协议中应明确指出双方签署的法律保护作用，并提醒患者在签署前可以咨询律师。

3. 协议副本：协议中应明确约定医生和患者各自保留一份协议副本。

六、其他事项在协议中可以加入其他双方认为需要明确的事项，如患者特殊需求、手术前的准备工作等。

手术协议书的格式要求应遵循以下原则：1. 标题：手术协议书，置于协议正文的最上方。

2. 字体与字号：可使用宋体或新宋体字体，字号一般为小四或小五。

3. 页面设置：上、下、左、右各保留适当的空白边距。

4. 排版：正文左对齐，行间距设置为1.5倍。

5. 段落分隔：可以适当使用空行或缩进表示不同段落。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。

准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。

本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。

一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。

2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。

4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。

5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。

6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。

7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。

8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。

二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。

2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。

3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。

4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。

5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。

6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。

7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。

三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。

2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。

3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。

4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。

5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。

2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。

3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。

手术记录模板填写要点手术记录是医院进行手术的重要文书之一，记录了手术过程中的关键信息和医生的操作步骤。

正确填写手术记录可以准确反映手术的进程和效果，为病人的后续治疗提供重要依据。

以下是手术记录模板填写的要点和注意事项。

1. 填写基本信息手术记录的第一部分是填写基本信息，包括病人姓名、年龄、性别、住院号、手术日期、手术名称等。

确保这些信息的准确性和完整性，以便于后续的诊疗工作和文书归档。

2. 描述手术前准备在手术记录中，应详细描述手术前的准备工作。

包括病人的麻醉方式、手术部位的清洁和消毒、手术所需器械和物资的准备等。

准确记录这些细节，有助于手术团队的协调和手术的顺利进行。

3. 记录手术操作过程手术操作是手术记录的核心部分，必须准确、详细地记录手术的每一步骤。

包括切口部位、手术器械的使用、器械更替的时间、在手术过程中发生的任何意外情况等。

应该以时间为序，条理清晰地叙述手术的步骤和变化。

4. 描述术中注意事项在手术记录中，有时手术人员需要特别注意一些问题，如对病人的生命体征的监测、对特殊器械的运用、对出血情况的控制等。

这些注意事项在手术记录中需要一一记录下来，以确保术中的安全和成功。

5. 记录手术时间和术毕情况手术记录的最后部分应该记录手术的实际时间和手术结束的情况。

具体包括手术结束的时间、手术方式、手术过程中使用的药物和剂量、手术部位的处理等。

这一部分的内容应该简洁明了，但不能遗漏重要信息。

6. 签名和核对手术记录完成后，需要由主刀医生对记录进行核对，并签名确认手术的内容和过程的准确性。

其他参与手术的医疗人员也可以在手术记录中签名，表明对记录的一致认可。

这些签名是手术记录的重要组成部分，显示了手术的专业性和可靠性。

7. 补充说明和后续处理在手术记录完成后，有时还需要对手术中的一些细节进行补充说明。

这些补充说明通常包括手术后的处理、术后饮食和活动指导、病人的病情观察等。

这些说明应该以清晰、简洁的语言进行书写，以便于医疗人员和病人理解和操作。

手术前格式协议书甲方（患者或患者法定监护人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康原因需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。

为明确双方的权利、义务和责任，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术信息1.1 手术名称：___________________。

1.2 手术目的：___________________。

1.3 手术预期效果：___________________。

第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权获得关于手术的全面信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症等。

2.2 甲方有权在充分了解手术后，自主决定是否接受手术。

2.3 甲方有义务按照乙方的要求提供真实、完整的个人健康信息。

2.4 甲方有义务按照医嘱进行术前准备，并遵守手术前后的医嘱。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权要求甲方提供必要的健康信息，以便进行手术评估。

3.2 乙方有义务向甲方提供关于手术的详细说明，包括但不限于手术方法、风险、可能的并发症等。

3.3 乙方有义务为甲方提供符合医疗标准的手术治疗。

3.4 乙方有义务在手术过程中采取一切合理的预防措施，以降低手术风险。

第四条风险与责任4.1 双方确认，手术具有一定的风险性，可能存在不可预见的并发症。

4.2 乙方应尽最大努力降低手术风险，但不对手术结果作出任何保证。

4.3 若因乙方的医疗过错导致甲方损害，乙方应依法承担相应的责任。

第五条费用与支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术费用及相关费用。

5.2 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等。

5.3 甲方应在手术前支付全部费用，或按照双方约定的分期付款方式支付。

第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密。

6.2 未经甲方书面同意，乙方不得将甲方的个人信息及医疗信息透露给第三方。

第七条争议解决7.1 双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决。

手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。

(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。

2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。

如与临床诊断不符合时,更应详细记录。

3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

4.术毕敷料及器械的清点情况。

5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。

7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。

8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

9.术后疾病疗效或预后的判断。

二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。

手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。

手术报告单格式概述手术报告单是用于记录手术过程中相关信息的标准化文件。

它包含了手术的基本信息、手术操作的详细描述、术中所使用的设备和药物、手术过程中的特殊事件等内容。

手术报告单的编写对于医疗机构和医生来说都非常重要，它可以作为医学文献的证据，也是医患沟通和交流的重要工具。

手术报告单的要求1. 术前信息在手术报告单中，首先要包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

此外，还需要记录患者的病史、主诉以及相关检查结果，这些信息对于手术过程的评估和后续治疗非常重要。

在编写术前信息时，应该遵循以下要求：•详细描述患者的病情，包括原发疾病、相关症状、病情发展等；•记录患者的过敏史和家族病史，这些信息对于手术操作的安全性评估至关重要；•尽可能提供最新的检查结果，如血常规、尿常规、心电图、胸部X 光等。

2. 手术信息手术信息是手术报告单中最核心的内容，它要详细记录手术操作的全过程。

以下是手术信息应包含的要素：•手术名称：明确记录手术的名称和编号，以便后续查找和对比分析；•手术日期和时间：准确记录手术的开始时间和结束时间；•手术地点：记录手术的具体地点，如手术室或特定的手术区域；•手术人员：列出参与手术的医生、护士和麻醉师等；•手术过程描述：详细叙述手术的步骤和操作细节；•使用设备和药物：明确记录手术过程中所使用的设备和药物，包括器械、药物的名称和型号等；•特殊事件记录：如出血、感染、手术失误等特殊事件，需要详细记录并评估其影响；3. 术后处理术后处理是手术报告单中非常重要的一部分，它反映了手术的成功与否以及患者的恢复情况。

以下是术后处理的要求：•患者病情评估：包括术后疼痛、体温、血压、心率等生命体征的监测和评估；•术后观察和护理：详细记录术后观察和护理措施，如伤口处理、药物治疗等；•术后并发症：记录术后可能发生的并发症，如术后出血、感染、器官损伤等；•定期随访：应记录术后定期随访的时间和内容，以便对患者进行长期管理和评估。

手术处方单书写格式
标准处万与书写格式
处方格式由三部分组成:
1、书写处方必须用蓝黑水笔,不得用铅笔或圆珠笔(复写纸处方可用蓝黑圆珠笔)。

(一)前记:包括医疗机构名称，处方编号，费别、农合医保号码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可
(二)正文:以Rp或R标示(中文意思为“请取")，其后分列药品名称、规格、数量、用法、用量。

(三)后记:医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员双签名。

处方书写必须符合下列规则:
(一)处方前记的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致，不得缺项。

(二)每张处方只限于一-名患者的用药。

(三)处方字迹应当清楚，不得涂改。

如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

(我院规定麻醉药品处方不允许涂改，普通处方修改不得超过一处)。

外科手术包操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!外科手术包操作流程。

1. 检查并验证手术包：检查手术包的完整性，确保所有必要的器械和材料都已到位。

手术包的标准手术包是医疗机构进行手术操作时必不可少的工具，其质量和配置的标准直接关系到手术的顺利进行和患者的安全。

为了确保手术包的质量和标准，以下是手术包的标准内容和要求。

首先，手术包的材料选择非常重要。

手术包的材料应该是符合医疗器械标准的，要求无菌、无毒、无刺激性，并且具有良好的抗拉强度和耐磨性。

常用的手术包材料有无纺布、PE膜、医用胶布等，这些材料都应该经过严格的质量检测和认证，确保符合使用标准。

其次，手术包的设计和制作也需要符合一定的标准。

手术包的设计应该考虑到手术操作的流程和需要，合理的分隔和包装，方便医护人员进行操作和取用。

同时，手术包的制作应该严格按照要求进行，包括尺寸的精确度、包装的牢固性、标识的清晰准确等方面，确保手术包在使用过程中不会出现破损或混乱。

另外，手术包的配置也是关键的一环。

手术包的配置应该根据手术类型和需要进行合理的选择和搭配，包括手术器械、敷料、消毒液等。

不同的手术类型需要不同的器械和用品，因此手术包的配置应该根据实际需要进行精准的选择，避免过多或过少。

此外，手术包的包装和储存也是至关重要的。

手术包在包装和储存过程中需要保持无菌状态，避免受到外界污染。

因此，手术包的包装应该具有良好的密封性和抗污染性，储存时要放置在干燥、通风、无异味的环境中，避免受潮或受污染。

最后，手术包的使用和处理也需要严格按照标准进行。

医护人员在使用手术包时应该严格按照操作规程进行，避免在操作过程中造成交叉感染或其他意外情况。

使用完毕的手术包应该按照医疗废物处理的规定进行处理，避免对环境和人体造成危害。

总之，手术包作为医疗器械中的重要工具，其质量和标准对手术操作和患者的安全至关重要。

医疗机构和相关人员应该严格按照相关标准和要求进行手术包的选择、制作、配置、包装、储存、使用和处理，确保手术包的质量和标准符合医疗要求，保障手术操作的顺利进行和患者的安全。

开颅手术保险的格式和理赔条件因保险公司而异。

通常，被保险人确已实施全麻下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）才能进行赔偿。

如果因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。

在理赔时，必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

值得注意的是，某些险种条款限定只有开颅手术才能获得赔偿，但法院认为，对治疗方式的限定，不符合民众的通常理解和期待。

患者在罹患疾病的时候，有权选择更先进、更科学、风险更低的治疗方式，而不是为了理赔而去选择开颅手术。

另外，也有一些案例显示，因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重对患者正常生活产生重大影响的疾病，如烟雾病等，也属于保险合同约定的重大疾病范畴。

因此，建议在选择保险产品时仔细阅读合同条款，了解其保障范围和限制条件，并在需要理赔时及时提供相关证明材料。

病案首页手术及操作准则
1.简介
本文档旨在提供病案首页手术及操作的准则，以便医务人员在
填写病案首页时能够准确、规范地记录相关信息。

2.手术记录
在病案首页中记录手术信息是非常重要的，以下是填写手术记
录所遵循的准则：
按照手术发生的顺序依次记录手术名称、手术日期和手术方法。

对于多次手术的情况，应分别记录每次手术的信息。

确保手术名称的准确性，使用标准的医学术语进行记录。

在手术日期中使用格式为___年MM月DD日的方式进行记录。

对于手术方法的描述，应简明扼要地记录关键信息，避免冗长
的描述。

3.操作记录
除手术记录外，病案首页还需要记录其他操作信息，以下是填写操作记录所遵循的准则：
在填写病案首页时，确保对所有操作进行记录，包括但不限于麻醉、放疗、化疗等。

对于多次的操作，应分别记录每次操作的信息。

使用标准的医学术语来描述操作名称。

记录操作的日期和具体执行部门或人员。

4.注意事项
在填写病案首页手术及操作信息时，需要注意以下事项：
对于手术和操作名称的填写，应遵循医学术语的规范，确保准确性。

对于手术日期和操作日期的填写，应使用统一的日期格式，避免混淆。

遵循简明扼要的原则，避免冗长的描述。

填写人员应熟悉相关规范和要求，并进行必要的培训和指导。

结论
本文档提供了病案首页手术及操作的准则，希望对医务人员正确、规范地填写病案首页提供帮助。

在记录手术和操作信息时，请严格按照规定的准则进行填写，确保信息的准确性和一致性。

附件3：病案首页资料数据格式要求- 1 -备注：1.DBF文件的字段名：请按上表第一列的字段名进行命名2.字段格式及长度：日期类、费用类字段请按上表中指定的格式进行设置，其它字段可以按本地实际的情况进行设置（Char型，Numeric型都可以），确保字段长度要足够，以避免字段信息被截断（数据丢失）。

3.上述表数据要求说明1）未做任何说明的字段：则允许可以不填此字段数据项2）not null：为必填项目，当由于病案录入导致某一字段部分记录数据为空项时，则允许该字段部分数据为空；但该字段数据空项占总记录比例较大时，则该字段数据可能存在问题，将会影响数据分析。

（不包括数据年份sjnf，行政区划代码xzqh，组织机构代码jgdm，机构名称jgmc，该4项数据可以通过直接附值获得）3）涉及隐私时允许为null：当涉及病人隐私时可以去除，包括dbf文件中去除字段4）若有 not null 或若有 xxxx（字段索引，比如s0502） not null：当某项数据存在时，则必须填写5）not null default O：主要针对费用项目，必须填写，如果医院无某一费用项时，则以0代替6）若有 not null default O：当存在该数据项时，则必须填写，若无，则以0代替7）除了数据要求为‘涉及隐私时允许为null’的字段可以去除，其它的必须保留字段8）出院诊断最多为8个：上传所有诊断信息，当超过8个时，只需填写前8个即可，多出的诊断无需填写。

（包括诊断编码，诊断名称，转归情况）9）手术信息最多为5个：上传所有手术信息，当超过5个时，只需填写前5个即可，多出的手术无需填写。

（包括手术编码，手术名称，手术日期等）10）诊断，手术信息：必须同时上传编码及名称字典库。

11）病人隐私信息：必须上传病人姓名，性别，出生年月三项数据。

4.dbf文件生成方法：1）通过编写程序代码按dbf文件要求生成文件2）通过SQL查询语句按dbf文件要求生成文件3）当无法通过上述两种方法生成单一dbf文件时，则可以直接提供上述dbf文件变量说明表中数据所在的表，并附上各表结构的字段说明文档，以及各表之间的关联条件（字段），特别是诊断信息表中需有区分各诊断类型的字段（用于区分入院诊断，出院主诊断，出院次要诊断，病理诊断，并发症，院内感染，损伤等信息，由于各病案系统的不同，请根据实际情况提供完整的诊断信息表，并说明！），而直接生成多个dbf文件（不推荐使用该方法）。

病例书写的基本格式
病例书写是医学工作中非常重要的环节，其基本格式一般包括以下几个部分：
1. 基本信息：这部分包括病人的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

这些信息可以帮助医生进行快速的识别和管理。

2. 主诉：主诉是病人所患疾病的症状和表现，是病人最为关注的内容。

在主诉部分，医生需要详细记录病人的症状、发病时间、病情变化等信息，以便更好地了解病情。

3. 现病史：现病史是指病人目前所患疾病的过程和情况。

在这部分，医生需要详细记录病人的病史、症状、体征、实验室检查结果等信息，以便更好地判断病情。

4. 既往史：既往史是指病人以往所患疾病的情况。

在这部分，医生需要记录病人的疾病史、手术史、过敏史、家族史等信息，以便更好地了解病情。

5. 体格检查：体格检查是指医生对病人身体各个部位进行检查，包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢等。

在这部分，医生需要记录病人的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，并对各个部位的异常情况进行详细描述。

6. 辅助检查：辅助检查是指医生对病人进行的各种实验室检查和影像学检查。

在这部分，医生需要记录病人的实验室检查结果、影像学检查结果等信息。

7. 诊断：诊断是医生对病人疾病进行的判断和鉴定。

在这部分，医生需要根据病人的症状、体征、实验室检查结果等信息，对病人的疾病进行判断，并给出具体的诊断结果。

8. 治疗：治疗是指医生对病人进行的治疗措施和方法。

在这部分，医生需要记录病人的治疗方法、用药情况、疗效等信息。

书写手术记录细则
1、一般项目患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院号
2、手术日期
3、术前诊断
4、术中诊断
5、手术名称
6、术者及助手姓名
7、麻醉师姓名麻醉方法
8、手术经过
⑴体位
⑵消毒方法
⑶切口及组织分层解剖
⑷手术步骤包括探查经过、病灶情况部位、大小、形态以及与周围组织关系等必要时绘图表示、切除范围、缝合方式、缝线种类与规格、特殊补片或移植物的种类、来源与规格、引流物放置部位、创口处理方式等术中有否特殊处理如气管切开、呼吸器使用、体外循环、除颤器使用等均应作扼要说明。

⑸如改变原手术计划需阐明理由患者或其亲属是否已知情同意。

⑹术中出血量、输血量以及反应情况切除肿块的大小、剖面情况脓液或渗液、血液量以及手术标本是否送检去向如何等加以说明。

⑺手术过程中如出现意外时应记录抢救措施及经过。

⑻术中麻醉及麻醉中患者情况以及所发生的意外情况、麻醉效果。

⑼缝合切口前清点手术器械和敷料。

⑽术中所使用的特殊置换物、器材等要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在手术记录背面或附页备查。

9、手术者职称及签名
10、手术记录时间具体到“时”。

医院手术签字委托书范本格式
尊敬的XXX医院：
本人因需要进行手术治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师（以下称“委托人”）代为签署手术同意书和相关的医疗文件。

一、委托事项
1. 委托人代表我签署手术同意书，包括但不限于手术方案、手术风险、术后恢复
等相关内容的知情同意书。

2. 委托人代表我接收和听取医生的诊断、治疗建议和手术安排等相关信息。

3. 委托人代表我签署相关的检查、治疗和用药等医疗文件。

4. 委托人代表我处理与手术和治疗相关的其他事宜。

二、委托人的权利和义务
1. 委托人应当根据我的意愿和利益，为我选择合适的手术方案和治疗方式。

2. 委托人应当认真听取医生的解释和说明，确保对我病情和治疗的了解和掌握。

3. 委托人应当根据我的实际情况和需要，做出最符合我利益的决策。

4. 委托人应当及时向我反馈医生的意见和建议，并协助我进行相关的治疗和恢复。

5. 委托人应当遵守医院的规章制度，配合医院的工作，确保我的安全和治疗效果。

三、其他事项
1. 本委托书自签署之日起生效，有效期至手术结束之日止。

2. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。

4. 本委托书经双方签字或盖章后生效。

特此证明。

委托人：（签字/盖章）
被委托人：（签字/盖章）
日期：____年____月____日
（注：以上仅为范本格式，具体内容需根据个人情况和医院要求进行修改和完善。

）。

手术清点记录书写要求及格式
一.手术清点记录书写要求
（一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）物品的清点要求与记录
1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

5.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

（三）器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

（四）术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

二.手术清点记录格式:见后。

XX医院
手术安全核查记录
日期科室患者姓名住院号实施手术名称
××医院
手术清点记录单
手术间科室床号姓名性别
年龄住院号
手术日期入室时间出室时间术前诊断
手术名称药物过敏史：无有。