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《93例非结核分枝杆菌肺病临床分析》篇一一、引言非结核分枝杆菌肺病（Non-tuberculous Mycobacterial Lung Disease，NTMLD）是一种由非结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病。
随着近年来对该类疾病的关注度逐渐提高，对其临床特征、诊断和治疗的研究也日益深入。
本文通过对93例非结核分枝杆菌肺病患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨该病的临床表现、诊断方法和治疗效果，以期为临床实践提供参考。
二、患者资料与方法本组共收集了93例非结核分枝杆菌肺病患者，其中男性61例，女性32例。
患者年龄分布广泛，主要集中在45-70岁之间。
所有患者均经过临床、影像学及实验室检查确诊为非结核分枝杆菌肺病。
三、临床表现非结核分枝杆菌肺病患者的临床表现多样，主要症状包括咳嗽、咳痰、胸痛、发热、乏力等。
其中，咳嗽和咳痰是最常见的症状，约80%的患者出现咳嗽，70%的患者出现咳痰。
部分患者可出现咯血、呼吸困难等严重症状。
此外，患者的病程较长，部分患者可反复发作。
四、诊断方法非结核分枝杆菌肺病的诊断主要依据临床表现、影像学检查及实验室检查。
临床医生需根据患者的症状、体征及胸片或CT 等影像学检查结果，结合痰液或支气管镜等标本的实验室检查，综合判断是否为非结核分枝杆菌肺病。
此外，分子生物学技术如PCR等也可用于辅助诊断。
五、治疗方法与效果非结核分枝杆菌肺病的治疗主要采用抗分枝杆菌药物治疗。
根据患者的病情及药物敏感性试验结果，选择合适的抗分枝杆菌药物进行联合治疗。
治疗过程中需定期进行影像学及实验室检查，以评估治疗效果及药物副作用。
本组93例患者的治疗效果总体良好，大部分患者的症状得到明显改善，影像学检查显示病灶缩小或消失。
六、讨论通过对93例非结核分枝杆菌肺病患者的临床资料进行回顾性分析，我们发现该病的临床表现多样，诊断需综合临床表现、影像学检查及实验室检查。
治疗上主要采用抗分枝杆菌药物治疗，治疗效果与患者的病情及药物敏感性有关。
中国实验诊断学2021年4月第25卷第4期583文章编号：1007 —4287(2021)04 —0583 —02误诊为肺结核的肺非结核分枝杆菌病1例朱文芳，张宜文-(安徽省胸科医院呼吸三科，安徽合肥230031)结核病是由结核分枝杆菌复合群感染导致的慢性疾病，结核病是一个威胁人类健康的全球性公共卫生问题[1]。
非结核分枝杆菌（NTM)是指除结核 分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。
在发达国家和发展中国家，肺非结核分枝杆菌病的患病率呈增加趋势1291。
因临床上肺结核与肺非结核分枝杆菌病临床表现相似，均痰检抗酸杆菌阳性，易导致误诊，N T M对某些常用的抗结核药天然耐药，造成患者久治不愈111112]，不能得到及时的诊治，影响患者预后。
对于结核病与肺非结核分枝杆菌病 的鉴别临床上主要依靠分枝杆菌培养分型，但其检 查耗时长，易延误患者病情，如今.随着宏基因组二 代测序技术（mNGS)发展越来越成熟，越来越多的 分子水平检测方法进人临床，有望对疾病进行早期 诊断、精准治疗及改善预后等®。
m N G S所汇报结 果虽可信度高，但仍存在一定不足，现将本院收治的 1例应用m N G S将肺非结核分枝杆菌病误诊为肺结核的病例报道如下。
1病例资料患者男性，55岁，因“咳嗽咳痰、胸痛胸闷伴发热3月”人院。
患者3月前出现咳嗽咳痰，咳灰色脓 痰，左侧胸痛，进行性胸闷加重.伴发热，最高体温 39.2€。
既往有糖尿病、高血压病史，血糖控制欠佳，血压控制尚可。
查体：胸廓无明显畸形，左侧胸 壁肿胀明显伴皮温稍高•两肺呼吸音粗，左肺闻及明 显湿啰音。
胸水及灌洗液m N G S均检出结核分枝杆菌复合群（见表1、表2),予以抗痨治疗后胸痛胸闷仍明显，胸壁脓肿呈进行性增加，此时化验室回报 胸水培养出非结核分支杆菌（龟分枝杆菌脓肿亚型），根据药敏立即予以治疗，同时对患者进行胸壁 脓肿引流，共引流出9 000 m l脓性分泌物，患者症 状好转，现仅有间断性轻度胸部不适感，不影响U常 生活•胸壁脓肿吸收良好，病情尚平稳。
鸟分枝杆菌感染病例---让人抓狂的发热2022-04-01上海公卫呼吸重症来源：医学界呼吸频道《呼吸保卫战》第31期来了！病例简介简要病史：患者男性，50岁。
因“发热、胸闷伴上腹不适5月，加重3周”于2021年11月2日入院。
现病史：患者自2021年6月反复发热、胸闷伴上腹部不适，于当地医院就诊，胸部CT报两上肺多发磨玻璃影，痰涂片找到真菌，先后给予更昔洛韦、氟康唑、磺胺甲恶唑片（SMZ）抗感染治疗。
胃镜检查诊断：真菌性食管炎。
诊断“非结核分枝杆菌感染、真菌性食管炎”。
2021.7.6因肝功能损害停用氟康唑行保肝治疗，并换用卡泊芬净抗真菌，同时加用克林霉素抗感染治疗，患者反复发热，曾考虑药物热调整抗感染药物治疗，体温逐渐降至正常。
后辗转多家医院，先后给予抗炎、抗病毒治疗（具体用药不详）。
2021.7.30胸部CT：两上肺少许炎症，少许纤维硬结灶。
于2021.8.9行“异烟肼+阿米卡星+乙胺丁醇+阿奇霉素+莫西沙星”抗非结核分枝杆菌感染治疗，同时予以甲泼尼龙抗炎、保肝治疗。
2021.8.14血培养：分枝杆菌阳性。
坚持服药抗非结核分枝杆菌（NTM）感染治疗。
2021.9.2仍有发热、咽部不适，当地医院复查胸部CT：两肺新发小结节，纵膈多发轻度肿大淋巴结；复查血常规发现三系减少，降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）轻度升高。
又赴它院就诊，胸部CT：两肺散在实性结节，考虑真菌感染可能。
纵膈淋巴结肿大，心包少量积液。
2021.9.23血结核分枝杆菌培养阳性，考虑播散性非结核分枝杆菌感染，予利奈唑胺片、利福布汀、盐酸乙胺丁醇、阿米卡星、克拉霉素片抗非结核分枝杆菌治疗，仍反复发热。
3周前体温最高38℃，伴胸闷、乏力、腹胀症状，较前加重，来我院。
既往史：胃溃疡病史20年。
入院查体：体温（T）36.6℃；脉搏（P）110次/分；呼吸（R）18次/分；血压（BP）94/62 mmHg。
神志清楚，精神萎靡，轻度贫血貌，体质消瘦，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
主堡迅遑痘堂盘查垫ｉＱ堡璺旦箜！生鲞筮垒塑￡ｈ迫』跑￡望趔Ｑｌ，血型垫ｉｇ№！：ｉ生№：曼ａＥＬ均阴性。
尿常规、血、尿１３：微球蛋白正常，ＨＬＡ—Ｂ２７阴性。
肿瘤标志物ＡＦＰ、ＣＥＡ、前列腺特异抗体（ＰＳＡ）、ＣＡｌ９－９、神经元特异性烯醇酶（ＮＳＥ）均未异常升高，免疫固定电泳（一），乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）（一），乙型肝炎核心抗体（ＨＢｅＡｂ）（＋），人类免疫缺陷病毒抗体（ＨＩＶＡｂ）（一），Ｔ淋巴细胞分类无异常。
胸部高分辨ＣＴ示纵隔内见多发小淋巴结，提示轻度肺气肿改变。
盆腹腔ＣＴ无异常。
右眼磁共振成像（ＭＲＩ）示两侧球后肌内及眼球旁异常信号，代谢性疾病、炎性假瘤待除外，建议检查甲状腺功能。
因病变部位较深，眼肌活检未做。
查血清ｌｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ（正常值范围０．０３～２ｇｅＬ），故诊断为ＩｇＧ４相关性炎性假瘤，给予甲泼尼龙８０ｍ异／ｄ，同时予双氯芬酸钠（迪菲）、复方妥布霉素（典必舒）交替滴眼，每日３次，３ｄ后１２Ｉ服泼尼松２５ｎａｇ，每日２次。
ｌ周后眼部症状明显好转。
，例３女，３３岁，因反复双眼睑、腮腺、下颌腺肿胀１年就诊，上眼睑以外１／２处明显，皮温、皮色正常，未扪及明显包块，无畏光、流泪，无眼干、眼分泌物增加。
无视力减退。
无发热、关节痛和皮疹。
既往有过敏性鼻炎和哮喘史。
外院考虑米枯力兹病，给予泼尼松４０ｍｇ／ｄ和中药治疗。
腮腺和下颌腺肿胀缓解，残存上眼睑轻微肿胀。
当泼尼松减量至３０ｍｇ／ｄ时，病情反复。
２００７年５月来我院就诊，查血、尿常规、肝功能、肾功能均正常，ＥＳＲ１８ｍｍ／ｌｈ，ＣＲＰ０．１ｍｇ／Ｌ。
补体正常。
ＡＮＡ、ａＣＬ（一）、ＡＮＣＡ（一）、ＡＭＡ、ＡＳＡ均阴性。
ＩｇＧ２０．３１ｇ／Ｌ，ＩｇＡ、ＩｇＭ未升高，免疫固定电泳（一。
因活检可造成眼险挛缩。
影响外观和眼闭合，在排除感染性疾病和恶性肿瘤后，考虑自身免疫性疾病可能，给予秋水仙碱０．５ｍｇ，每日２次和泼尼松１５ｍｇ／ａ，２个月后ＩｓＧ１６．３１ｇ／Ｌ，ＥＳＲ和ＣＲＰ正常。
眼睑肿胀仍有轻度肿胀，以后加用硫唑嘌呤５０ｍｇ／ｄ。
１年后，泼尼松５ｍｇ，隔天１次，硫唑嘌呤５０ｍｇＣｄ，双眼睑肿胀消退，一般状况佳。
ＩｓＧ１６．１４ｇ／Ｌ，ＥＳＲ３ｍｍ／ｌｈ，ｈｓＣＲＰ０．５ｍｇ／Ｌ，血尿常规非结核分枝杆菌感染一例王媛郑毅患者女，８２岁。
因四肢散在皮下结节１５余年，加重２０ｄ于２００８年１０月９日人院。
患者１５年前无明显诱因出现四肢散在皮下结节，主要分布于四肢伸面，为红色高于皮面结节，直径１。
２ｃｍ，初发时为皮肤红肿热痛。
逐渐变化为内有硬结的红色结节，偶有疼痛。
边界清楚，无破溃，无瘙痒。
于门诊检查示结核菌素皮肤试验［纯蛋白衍生物（ＰＰＤ）］（＋＋＋＋），考ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—７４８０．２０１０．０４．０２１作者单位：１０００２０首都医科大学附属北京朝阳医院风湿免疫科通信作者：郑毅，Ｅｍａｉｌ：竭ｒｙ９０＠ｓｉｎａ．Ｐ＿，ｏｍ和肝肾功能正常。
同期测定血清ＩｇＧ４＞３．７３ｇ／Ｌ，因此，该患者诊断为ＩｓＧ４相关性涎腺炎。
讨论ＩｇＧ４相关的自身免疫性疾病（ＩｇＧ４一ｒｅｌａｔｅｄａｎｔｕｏｉｍｍｕｎｅｄｉｓｅａｓｅ）又称为ｌｓｃ＿，４相关的硬化性疾病，是以累及胰腺、腮腺、泪腺、下颌腺、胆道、后腹膜、肾脏等器官和脏器的慢性炎症性病变，血清学显示高＾ｙ球蛋白血症，病变部位以淋巴浆细胞浸润和纤维化为突出表现。
血清学ＩｇＧ４升高和病变组织Ｊｓｃ，４阳性浆细胞在每高倍镜视野下达到３０个以上为确诊条件Ⅲ。
对类Ｉ占ｌ醇激素治疗往往有效。
本文诊治的３例患者以下颌腺、泪腺和眼肌病变为主，伴或不伴淋巴结肿大，临床检查排除了干燥综合征和肿瘤可能，通过病理检测ＩｓＣ－ｔ阳性浆细胞或血清中测定ＩｓＣＡ水平得以确诊［２－３１。
ｌｇＧ４相关性自身免疫性疾病临床表现异质，有时与恶性肿瘤、弥漫性结缔组织的临床表现、影像学特征接近，甚至反复进行创伤性检查，仍不能甄别。
如本文例ｌ，若不行Ｉｓｃ，４测定，诊断将不能确定。
通过３例的介绍以引起临床重视，不断积累临床病案，探究Ｉｓｃ，４相关性自身免疫性疾病的病因、发病机制和有效的治疗策略。
参考文献ｉｌｌＯｋａｍｏｔｏＫＴ．ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｓｅｌｅｒｏｓｉｎｇｄｉｓｅａｓｅ．ＷｏｒｌｄＪＧａａｔｒｏｅｎ－ｔｅｒｏｌ。
２００８．１４Ａ：３９４８－３９５５．【２】ＫｉｔａｇａｗａＳ，ＺｅｔａＹ，Ｈ锄ｄａＫ。
ｅｔａ１．ＡｂｕｎｄａｎｔｌｇＣ，４－ｐｏｓｉｔｉｖｅｐｌａｓｍａｃｅｌｌｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｓｃｈｒｏｎｉｃｓｅｌｅｒｏｓｉｎｇｓｉａｌａｄｅｎｉｔｉｓ．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００５，２９：７８３—７９１．【３】ＹａｍａｎｍｔｏＭ，ＴａｋａｈａｓｈｉＨ，ＯｈａｒａＭ，ｅｔａ１．ＡｆｌｅｗｃｏｎｃｅｐｔｕａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒＭｉｋｕｌｉｃｚ’ｓｄｉｓｅａｓｅａｓ∞ＩｇＧ４－ｒｅｌａｔｅｄｐｌａｓｍａｃｙｔｉｃｄｉｓｅａｓｅ．ＭｏｄＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００６，１６：３３５－３４０．（收稿Ｉ：１期：２００９埘－０１）（本文编辑：胡志彬）虑结核性结节红斑。
给予异烟肼、利福平、链霉素正规抗结核治疗１年，症状明显好转，停用抗结核药物后症状复发。
再次正规抗结核治疗半年（用药同前），症状好转，但未完全消失。
２０ｄ前双上肢皮下结节增多。
自发病以来，患者无发热，无咳嗽、咯痰，无盗汗，体质量无明显变化。
既往高血压，冠心病２９余年。
口服药物，控制良好。
入院查体：体温３６．４℃，呼吸２０次／ｍｉｎ，心率７５次／ｍｉｎ，血压１３０／７０ｍｍＨｇ（１ｍｉｌｌＨｇ＝ｏ．１３３ｋＰａ）；咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音；心律齐，未闻及心脏杂音、无心包摩擦感；腹软．无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及；双下肢不肿。
双上肢散在万方数据皇坐凰堡痘堂盘查垫！Ｑ生垒旦筮！垒鲞筮垒塑￡地Ｄｊ基ｂ￡Ｈ塑趔，△画！垫！Ｑ：ｙＱ！：！生丛Ｑ：垒皮下结节，为红色高于皮面结节。
直径１—２ｃｍ，初发者为局部皮肤红肿．皮温高，压痛阳性；陈旧者内有硬结，边界清楚。
无破溃，无压痛。
入院后查血常规、尿常规、生化伞项均无明显异常；红细胞沉降率（ＥＳＲ）２１ｍｍ／ｌｈ。
Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）８．２ｍｇ／Ｌ；ｌｇＭ２７７．０ｍｒＣＬ。
ＩｇＡ、ＩｇＧ、Ｃ３、Ｃ４均正常；抗核抗体（ＡＮＡ）１：１００阳性；血清抗心磷脂抗体（ＡＣＡ）ＩｇＭ阳性，Ｉ矾、ｌ酊正常；抗双链ＤＮＡ（ｄｓＤＮＡ）抗体、抗可提取核抗原（ＥＮＡ）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）均阴性；结核抗体阴性。
ＰＰＤ试验７２ｈ：２．２ｃｍｘ２．２ｃｍ，硬结、红晕，有痒感；肿瘤标记物（癌胚抗原、糖链抗原ＣＡｌ９—９、糖链抗原ＣＡｌ２５、甲胎蛋白、鳞状上皮细胞癌抗原、神经元烯醇化酶）均正常；血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）无升高；肺ＣＴ：双肺轻度支气管炎，双肺肺气肿，右下肺大泡；受累皮肤及皮下组织病理：表皮组织正常，真皮组织内可见中性粒细胞为主的聚积灶，并可见碎核，其周围可见肉芽组织形成，真皮浅层血管周围町见灶状淋巴细胞、单核细胞浸润，部分淋巴细胞侵犯血管；病理诊断：慢性肉芽肿性炎症，抗酸染色阴性。
诊断：非结核分枝杆菌（ｎｏｎｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａ，ＮＴＭ）感染（皮肤及皮下组织）。
治疗及转归：给予异烟肼ｏ．３ｇ，每日１次，乙胺丁醇０．７５ｇ。
每日１次，目前已经规律服药１年。
本患者症状明显好转。
此患者目前我们仍在继续观察中。
讨论ＮＴＭ是指除结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲、田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌…，其中部分是条件致病菌。
ＮＴＭ既往有过多种命名：非典型结核菌、非典型分枝杆菌、无名分枝杆菌及未分类分枝杆菌。
１９８０年后期阁际统一定名为非结核分枝杆菌。
ＮＴＭ目前多根据生长速度将其分为三群，Ｉ群光产色菌，Ⅱ群暗产色菌，Ⅲ群不产色菌；根据群落色素分为快速生长菌（＜７ｄ）和缓慢生长菌（＞７ｄ）Ｉｑ。
随着人类文明的不断进步，结核病发生率逐渐下降，然而ＮＴＭ感染性疾病呈现上升趋势。
１９７９年会国第１次结核病流行病学抽样调查显示，ＮＴＭ的分离率为４．３％；而２０００年全国第４次结核病流行病学抽样调查显示ＮＴＭ的分离率已达到１１．１％。
ＮＴＭ病是指感染了ＮＴＭ，并引起相应器官或组织病变。
ＮＴＭ病因感染菌和受累器官器官、组织的不同，其Ｉ临床表现也不尽相同１２１：①ＮＴＭ肺病：是ＮＴＭ感染引起的最常见病变，常表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难和发热等症状为特点的慢性病程。
ｘ线表现有如下特点：多为肺上叶薄擘李洞，空洞周围少有浸润病变，结节性阴影不多见，无支气管播散。
胸膜增生性反应及胸腔积液少见；病变部位以上叶多见，也可位于中段或舌段。
轻症患者可无任何临床症状或仅有咯血。
②ＮＴＭ淋巴结炎：表现为单侧无痛性淋巴结肿大，常伴有窦道形成：多见于儿童；颈部淋巴结多发，耳部、腹股沟、腋下淋巴结及肠系膜淋巴结也可受累。
③ＮＴＭ皮肤病：可表现为局部脓肿形成，．严重者町出现全身播散性和多中心结节性病灶。
④ＮＴＭ骨病：可由堪萨斯分枝杆菌、鸟一胞内分枝杆菌复合体引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎；由土地分枝杆菌引起滑膜炎和骨髓炎；由次要分枝杆菌引起・２８５・化脓性关节炎；由偶然、龟分枝杆菌引起牙感染。
⑤播散型ＮＴＭ病：可表现为播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。
⑥其他ＮＴＭ病：如鸟一胞内分枝杆菌复合体引起泌尿生殖系感染、偶然分枝杆菌引起眼部感染等。
２０００年中华医学会结核分会制定了肺外ＮＴＭ病的诊断标准：具有局部或（和）全身性症状。
经相关检查发现有肺外组织、器官病变。
在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织ＮＴＭ培养阳性，即可做出肺外ＮＴＭ病的诊断。
若培养阴性，但显示分枝杆菌病的组织病理学特征（肉芽肿炎症），在排除其他疾病基础上，结合临床，亦可诊断。
无论ＮＴＭ肺病，还是肺外ＮＴＭ病，均需进行ＮＴＭ菌种鉴定。
诊断方面，由于分枝杆菌培养的阳性率较低，不能为临床的诊断和治疗提供直接有力的依据。
近年来。
应用多采用聚合酶链反应（ＰＣＲ）检测技术，町直接快速地从临床标本中检测到分枝杆菌，并通过扩增的片段进行鉴定分型。
常规的ＰＰＤ并不能很好地区分结核感染和ＮＴＭ感染，但ＰＰＤ反应区域＞１５ｎ啪则提示结核感染司能性吏大Ｉｔｌ。
具体方案的制定方面普遍建议：①治疗前进行药敏试验，以便有针对性地用药。
②多种药物联合应用：仍使用抗结核药物（乙胺丁醇．利福平等）为主１３ｌ，因ＮＴＭ细胞表面的高疏水性和细胞壁通透障碍。
导致多数ＮＴＭ对抗结核药耐药．近年研究的疏水衍生物制剂（如利福喷丁等）具有更大的抗非结核分枝杆菌活性。
