偏头痛的国际分类与治疗进展

偏头痛的诊治进展标签：偏头痛；经颅多普勒；颅脑磁共振；脑干听觉诱发电位；视觉诱发电位；5－HT偏头痛是一种与大脑神经血管功能失调有关的慢性神经系统性疾病，好发于中青年，以反复发作的中、重度头痛为特点，在偏头痛发作期间，患者活动会加重头痛程度，使患者不得不停止原来的工作、学习、生活和娱乐活动，慢性偏头痛患者日常生活和社会功能往往受到严重限制。

经统计，慢性偏头痛的患病率为5％～10％，因此，世界卫生组织已将偏头痛列入最致残的慢性疾病，等同于痴呆、四肢瘫痪和严重的精神病。

目前偏头痛的发病机制尚不清楚，可能和内分泌、遗传、代谢等因素有关，现就偏头痛的诊断、发病机制及治疗方面的进展做一综述。

1偏头痛的分型按照国际头痛学会的偏头痛分类方法，偏头痛可分为两大类：即无先兆型偏头痛及有先兆型偏头痛。

1.1无先兆型偏头痛无先兆型偏头痛：以往称普通型偏头痛，其诊断要点为：①至少发作5次；②头痛持续时间4～72h(不治疗或治疗不成功)；③头痛的特点至少符合以下4项中的2项：头痛为偏侧；搏动性；中、重度痛(影响日常工作、学习、甚至需卧床)；走路、上楼梯或类似活动可加重头痛并且头痛时伴有恶心和(或)呕吐、畏光、畏声。

1.2有先兆型偏头痛有先兆型偏头痛：以往称典型偏头痛，其诊断要点为：①至少发作2次；②具有以下4项中之3项特点：至少有1个或1个以上可逆先兆症状(大脑或脑干的局部症状)；至少有1个先兆症状逐渐发展，时间超过4main或2个以上先兆症状相继出现；先兆症状持续时间不超过60min!若有1个以上的先兆症状；其持续时间可按比例延长；出现头痛与先兆之间的间隔时间不超过60min。

2偏头痛的发病机制2.1相关学说在上个世纪60～70年代绝大多数学者提出血管学说，认为：偏头痛是原发性血管性疾病，偏头痛的先兆期是由于颅内血管收缩造成的短暂性脑缺血、颅外血管扩张牵引了血管壁上的神经纤维末梢的伤害性感受器而导致的头痛.但随着诸多高、精、尖技术及仪器的问世，动摇了该学说的地位。

有2%～3%的危险性[9],可能的并发症为插管造成的血管痉挛、动脉硬化斑块脱落等。

CTA技术不需要经动脉插管,对无明显症状的患者以及高龄患者更易接受。

而SCTA的优点是能显示血管壁钙化、附壁血栓,并结合横断面及多平面重建图像更清楚地显示管腔、管壁和临近组织;还可进行三维成像,更加逼真地显示血管病变立体形态及其与周围结构关系;检查方法简单易行,无创伤性,检查时间较DSA短,且费用相对低。

SCTA的缺点是当欲检查的血管范围较大,在对比剂总量和球管容量具有一定限制条件下,只能增加层厚和螺距进行扫描,其结果是信噪比和分辨率下降。

大量事实说明,对大血管的病变,SCTA可作为首选方法之一,可以替代DSA检查。

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偏头痛临床治疗药物的研究进展[摘要]偏头痛是神经系统常见病、多发病，反复发作，迁延不愈，严重影响患者的生活质量。

及时对偏头痛治疗药物和治疗方法进行回顾，有利于了解偏头痛药物研究的进展，明确偏头痛药物治疗的研究方向。

本文就国内外偏头痛的治疗药物以及预防性药物的文献进行概述和总结。

[关键词] 偏头痛治疗药物偏头痛(Migraine)是反复发作的偏侧或双侧头痛为特征的一组常见头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍。

发作时可伴有恶心、呕吐、面色苍白、心跳加快、呼吸急促、胃肠道功能紊乱等自主神经系统症状，典型的偏头痛有视物模糊、闪光、偏盲、偏侧面部麻木、言语困难、偏侧肢体麻木或轻瘫等前驱症状，情绪激动、睡眠不足、疲劳、饮酒或天气变化、声光刺激均可诱发。

青少年时期发病，中年达到发病高峰期。

中国发病率为985.2/10万，25-29岁人群患病率1927.4/10万，对美国1.5万家庭调查显示，女性偏头痛患者有17.6%，男性6.0%。

由于现代社会因素的影响，发病率逐年升高。

偏头痛的病理学机制尚不明确，国际上关于偏头痛的发病机制学说较多，如血管源学说、三叉神经血管学说、神经源学说、生化、免疫和遗传因素学说等。

目前最受重视的学说是三叉神经血管学说。

该学说认为三叉神经所支配的硬脑膜血管在受到刺激后释放神经肽类物质，如降钙素基因相关肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP）、P物质（ＳＰ）、神经激肽Ａ等，导致硬脑膜血管扩张，促使蛋白外渗，肥大细胞脱颗粒，产生神经源性炎症。

三叉神经因受刺激兴奋性传导，由一级神经元三叉基因神经核尾部冲动传到到延髓化学感受器，引起恶心，呕吐，经二级神经元丘脑传至大脑皮层，此过程如不被中断，即表现典型的偏头痛症状[1]。

如抗偏头痛新药Telcagepant即属于降钙素基因相关肽受体阻断剂(calcitonin gene-related peptide CGRP)。

偏头痛的药物预防及治疗进展偏头痛是一种常见的典型的血管神经性头痛，国内的发病率约1%左右，女性多见，随着现代医药学的发展, 偏头痛的药物治疗有了更多的选择, 现概述如下。

一、常用镇痛药及止吐药1. 处理急性偏头痛发作时, 常先采用价格比较低廉的镇痛药如阿斯匹林、扑热息痛或方舟脑宁等。

并加用止吐药如胃复安或吗丁啉作为一线用药。

对伴有焦虑、失眠和呕吐比较严重的患者可用氟哌利多代替胃复安或吗丁啉。

2. 麦角胺类麦角胺咖啡因用于治疗偏头痛主要通过5–HT受体起作用, 但5–HT受体有许多亚型, 而麦角胺咖啡因对受体的作用缺乏选择性, 易产生许多不良反应, 现已有选择性5–HTIB／ID受体激动剂取代该药, 目前仍在使用麦角胺类药是因为价格低廉。

3. 曲普坦类药此类药通过激动血管壁5–HTIB受体, 强烈收缩已扩张的脑血管及脑膜血管, 尤其是脑膜中动脉。

也通过刺激三叉神经5–HTID受体抑制P物质、降钙素基因相关肽的释放, 从而抑制脑膜血管及颅血管的血浆蛋白外渗，减轻神经源炎症反应。

还可作用于支配脑膜及血管的三叉神经末梢, 抑制疼痛的传入。

能迅速控制头痛及伴随症状, 但其价格十分昂贵, 每片左马曲普坦就需数十元。

4. 阿米替林是三环类抗抑郁药, 国外报道此药是通过作用于中枢性5–HT而产生止痛作用。

对伴有睡眠障碍和恶心呕吐的患者疗效显著。

也适用于发病早期的女性患者。

有人与曲普坦类抗偏头痛药比较研究提示两药疗效接近, 突出的优点是价格低廉。

5. 氟哌噻吨和美利曲辛合剂(商品名为黛力新) 其药理作用是两种成份综合作用的结果, 机制是改善偏头痛的抑郁和焦虑症状, 抑制中枢和外周的5–HT突触前再摄取而具有镇痛作用。

可显著减少偏头痛的发作次数，缩短发作的持续时间。

6. 中成药以往用于治疗偏头痛的中成药较多, 但缺乏相关的基础研究与临床研究。

①近年来有人将养血清脑颗粒进行随机抽样, 双盲法对比研究, 结果表明养血清脑颗粒能够干预偏头痛患者的各项电生理指标, 改善脑组织的血流量, 可显著缓解偏头痛的发作。

美国神经病学会儿童偏头痛治疗指南偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从3～7岁的3%，增加到7～11岁的4%～11%，11～15岁发病率达到8%～23%。

男孩平均发病年龄为7.2岁，女孩为10.9岁。

儿童复发性头痛的评估应从病史和家族史的全面采集开始，而后进行生命体征的彻底检查，特别是血压和全面的神经系统检查，包括眼底检查。

儿童原发性头痛的诊断主要依据国际头痛学会(IHS)发布的临床诊断标准(1 988)。

2004年IHS发表了修改的头痛病国际分类(ICHD)，分为原发性(包括有/无先兆的偏头痛)和继发性头痛病，儿童无先兆的偏头痛诊断标准见表1。

对于低龄儿童，1988年IHS标准的局限性较大，而第2版ICHD标准结合了更多与发育相关的条件。

儿童偏头痛的统一诊断标准对临床治疗和研究非常关键。

表1 2004年IHS头痛病国际分类：儿童无先兆的偏头痛诊断标准儿童无先兆的偏头痛诊断标准A.符合B-D特点的发作≥5次B.头痛发作持续1～72小时C.头痛具有以下4种特点中的至少2种1．双侧或单侧（额部/颞部）疼痛2．搏动性痛3．中至重度程度4．日常活动后加重D.至少有1种下列伴随症状1．恶心和（或）呕吐2．畏光和恐声（可从其行为推测）儿童和青少年偏头痛应进行适当的个性化治疗，当头痛引起不同程度的病残时，应考虑选择适当的药物和非药物治疗，但并不是所有患儿均须采用药物治疗。

儿童偏头痛的治疗较为困难。

由于低龄儿童难以准确地表述他们的症状，因此准确的诊断、病情严重程度的评估和伴随症状的识别都是复杂的。

此外，儿童的其他感染、过敏或胃肠道疾病均可引起与偏头痛类似的症状。

因此，如果有类似甚或引起偏头痛的其他疾病存在时，使用针对儿童偏头痛治疗的特异性药物的疗效就会非常有限。

同样重要的是，对成人有效的急性期或预防用药，因其在儿童和青少年中的安全性和有效性研究尚未进行，在这一人群难以使用。

本治疗指南主要涉及儿童和青少年偏头痛的药物治疗，非药物和行为治疗不作论述。