有限空间危险作业审批表

有限空间作业审批表填写范本一、基本信息：作业单位：_______________作业部门：_______________作业地点：_______________作业负责人：_______________联系电话：_______________作业开始时间：_______________作业结束时间：_______________作业持续时间：_______________二、作业内容：1. 作业任务：请简要描述今次作业的任务和目标。

2. 作业范围：请详细说明本次作业的范围以及涉及的设备或工作场所。

3. 作业方法：请说明本次作业的具体方法和步骤，并附上作业流程图（若有）。

4. 作业人员：请列出参与本次作业的人员名单，并注明其职责和相关培训情况。

三、风险评估：1. 有限空间特殊要求：请概述本次作业所在空间的特殊要求，包括可能存在的危险和挑战。

2. 作业环境评估：请详细评估本次作业的环境风险，包括但不限于有毒气体、缺氧、高温、低温等。

3. 安全措施：请说明本次作业所采取的安全措施，包括个人防护装备、安全设施和紧急救援措施等。

4. 应急预案：请列出本次作业的应急预案，并确保每位作业人员熟悉和理解所需采取的应对措施。

四、作业审批：1. 审批负责人：请列出作业审批负责人的姓名，并确认其已对整个作业流程进行了评估和核准。

2. 审批意见：请负责人根据对作业内容、风险评估以及安全措施的综合考虑，给出确认或建议修改的意见。

3. 审批日期：请填写审批人员对作业审批表进行审批的日期。

五、工作许可：1. 作业责任人：请作业负责人填写，并承诺严格按照作业审批表上的内容进行作业。

2. 许可日期：请填写工作许可的日期，并提醒作业负责人检查和更新许可证件的有效期。

3. 配合人员：请列出需要与本次作业密切配合的相关工作人员，并告知其本次作业的具体内容和安全要求。

六、作业执行：1. 作业准备：请列出本次作业所需的材料和设备，并确保其齐全、符合规定和可靠。

附件 1有限空间作业允许证（样本）单位：允许证编号：允许证有效期作业施工允许证编号或工年月日允许作业时间从时单位程项目号到年代日到时工作项目名称：地址：地区：进入有限空间人员名单热工允许证号：高处作业允许证号：其余允许证号：风险评估内容概括（可另附页）：作业内容：采样剖析结果需实行已实行易爆气体测试□ □氧气含量测试□ □各有关部门准备或许协调工作确认：有毒气体含量□ □署名：气体名含量气体名含量气体名含量气体名含量安全技术防备举措：允许证撤消确认内容：署名：署名：允许证审批栏允许证撤消确认栏各部门或人各部门或人署名时间署名时间员员作业部门作业部门现场监护人现场监护人现场安全员现场安全员安所有门安所有门厂部同意厂部同意附件 2进入有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设备名称主要危险因素作业内容填报人作业人员监护人名称氧有毒有害气体或粉尘浓采样检测可燃气体浓检测人含度剖析项目度量检测时数据间作业动工时年代日时分间确认安全举措切合要求（署名）序号主要安全举措作业场所负作业单位安作业监护人责人全员1 作业人员作业安全教育2 连续测定的仪器和人员3 测定用仪器正确靠谱性4 呼吸器、梯子、绳览等应急器具5 通风排气状况6 氧气浓度、有害气体检测结果7 照明设备8 个人防备用品及防毒器具9 通风设备10 其余增补举措：作业场所负责人建议：安所有门负责人建议：署名：时间：署名：时间：作业竣工确认人和竣工时间现场竣工负责人署名：年代日时分注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份，实时除去戒备；该审批表是进入有限空间作业的依照，不得涂改，并由公司安全管理部门存档年。

有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测。

3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。

3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。