咯血的鉴别诊断

一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。

但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。

从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。

对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。

尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。

在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。

急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。

全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。

以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。

（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。

如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。

病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。

临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。

女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。

2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。

患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。

大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。

大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。

3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。

患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。

同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。

4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。

最新：咯血、大咯血的诊断和处理（完整版）咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。

实际临床上准确估计咯血量有时很困难。

咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。

有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1.单次咯血量；2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3.反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5.不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6.老年体弱咳嗽反射减弱；7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8.咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。

在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。

大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

诊断1.临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

咯血咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。

是指气管、支气管及肺实质出血。

可分为小量咯血、中量咯血、大量咯血，在24小时以内咯血量在100ml以内为小量咯血；24小时以内咯血量在100～500ml为中量咯血；24小时以内咯血量在500ml以上为大咯血，或一次大于100ml血量为大咯血。

【病因】痰中带血丝或小血块，多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，血液渗出所致；大咯血，可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。

常见病因有：感染性（非结核性感染包括细菌、病毒、真菌等、肺结核）、肿瘤因素、支气管扩张、机械性损伤（支气管异物、侵入性操作）、凝血功能障碍（血小板、凝血因子、抗凝剂）、肺部弥漫性疾病、肺动脉高压（心瓣膜病、心衰、高血压）、其他少见性疾病（肺栓塞、肺血管炎、肺动静脉畸形或血管瘤、子宫内膜异位症、肺挫伤、【病理生理学】肺脏有肺动脉和支气管动脉双重血管供应。

肺动脉及其分支为低压系统提供肺脏约95%的血供。

支气管动脉为高压系统，为肺脏提供约5%的血供。

一般出血来自支气管动脉。

咯血的机制主要有：血管内压力增加、炎症侵袭血管、凝血病、血小板减少和抗凝剂等。

低压系统易产生小量咯血；如果体循环压力较高，出血量一般较大。

肺血管压力增高大多是由于原发性心脏疾患，如左心室收缩性衰竭、二尖瓣狭窄等；侵袭支气管血管引起反复严重咯血最常见的是肺结核、支气管扩张等。

咯血的机理主要有下面几种：1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。

2.血管壁侵蚀，破裂肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多见于空洞性肺结核。

3.肺血管内压力增高风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。

咯血是肺部疾病重要的症状，常提示有严重的疾病，需要进行全面检查。

咯血的病因较多，许多肺部病变均可出现咯血，根据咯血的临床表现，可选择适当的影像学检查。

20世纪40、50年代肺结核、坏死性肺部病变（如支气管扩张、肺癌、肺脓肿等）是最常见的肺部咯血原因[1]。

近年来，结核发病率降低，支气管扩张、肺癌发病率升高，支气管炎也是咯血的常见原因[2]。

平片是咯血患者的常规检查方法，CT是检出咯血病因的主要影像学技术[3]。

现将2006年12月至2010年12月重庆三峡医药高等专科学校附属医院和梁平县人民医院及在重庆医科大学附属第一医院进修期间收治的100例咯血患者的影像学检查结果报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组100例咯血患者中男65例，女35例；年龄16～83岁，平均52.6岁。

咯血量以24h总量计算[1]。

大量咯血（> 500mL）10例（10%），中量咯血（100～500mL）21例（21%），少量咯血（<100mL）40例（40%），痰中带血29例（29%）。

1.2方法采用GE多排螺旋全身CT机检查，所有患者取仰卧位，常规肺CT扫描，层厚6mm，层距6mm，部分病灶或可疑层面加做薄层3～5mm CT扫描或增强扫描，扫描范围从肺尖到肺底。

2结果100例咯血患者中肺结核18例，原发性结核主要表现为肺实质病变，继发性结核为空洞性肺实质病变；支气管扩张21例，分为囊状、柱状、混合型；肺癌28例，分为中央型、肺门区肿块，伴有阻塞性肺炎、肺气肿及肺不张[4]，周围型表现为片状影、腺泡结节影、结节及块影；肺脓肿13例，急性期表现为肺实变及含有液面的厚壁空洞，慢性肺脓肿表现为大量纤维条索或不规则的厚壁空洞；肺曲霉菌病2例，表现为薄壁或厚壁结节伴有空气的新月征[5]；放线菌病1例，多位于下叶、周围肺区，非节段分布的实变；钩端螺旋体病2例，表现为多发结节，大片状实变；肺吸虫病1例，表现为气胸或液气胸，致密肿块样实变[6]；支气管结石1例，表现为气道阻塞；肺栓塞2例，表现为栓子栓塞、出血等；主动脉支气管瘘（ABF）1例，表现为肺实质出血的实变，主动脉的动脉瘤样扩张；肺脂肪栓塞综合征1例，表现为双侧弥漫性致密灶，可见“暴风雪征”；肺子宫内膜异位症1例，表现为单个或多个结节等；隐源性咯血8例，CT表现正常，局灶实变，肺气肿、肉芽肿等。