模板拆除申请表

模板拆除申请表范本

申请人姓名，__________ 申请日期，__________。

拆除地址，__________________________________________________________。

联系电话，_______________________ 邮箱，_________________________。

拆除原因，__________________________________________________________。

拆除计划，__________________________________________________________。

拆除方案，__________________________________________________________。

拆除申请人签名，_______________ 日期，__________。

审批人意见，__________________________________________________________。

审批人签名，_______________ 日期，__________。

审批结果，同意 / 不同意。

审批意见，__________________________________________________________。

审批人签名，_______________ 日期，__________。

申请表编号，_____________________。

模板拆除申请表范本。

一、申请人姓名，__________ 申请日期，__________。

二、拆除地址，__________________________________________________________。 三、联系电话，_______________________ 邮箱，_________________________。

拆模申请表

工程名称 施工单位 江苏华江建设集团有限公司中昆明路6号海项目部

混凝土

强度等级 监理单位 中国轻工业西安工程有限公司监理公司

申请拆模部位 混凝土浇筑

完成时间

申请拆模时间 试压日期

申请人 达到设计强度

拆模安全技术措施：

1. 进入施工现场人员必须戴好安全帽，高空作人员必须佩带安全带，应系牢。

3. 工作前应先检查使用的工具是否牢固，在孔洞及临边傍作业时，若无可靠防护措施，必须佩带安全带。

4. 高空，复杂结构模板的拆除，事先应有切实的安全措施。

5. 由于混凝土强度已达到75%以上，拆除全部顶撑、梁底板、楼梯底板。但车库材料堆放、施工临时道路范围设置专项支撑。

6. 拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。

7. 拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。

8. 安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。

9. 拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须拆除干净彻底，不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。

10. 拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。

11. 模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。

施工

单位

意见

施工单位技术负责人：

年 月 日

监理

（建设）单位

意见

专业监理工程师：

（建设单位项目负责人）：

模板拆除（安全）申请表

编号：

单位名称 工程名称

砼浇捣日期 设计拆模强度

砼实际强度 试块报告编号

拆除部分 监护人

拆模警戒范围 拆除班组

拆模安全技术措施：

施工部门负责人：

申请人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日

工地审批负责人： 年 月 日 监理单位： 年 月 日

质量员： 年 月 日 安全员： 年 月 日

阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹 3.4.5 模板拆除申请表

编号：001

工程名称 浙江启尔机电青山湖基地建设项目 拆除班组 木工班组

拆装部位 地下室10-18轴顶板、梁 监护人 潘凯旋

混凝土浇捣日期 2018年6月8日 混凝土强度设计 C35

试块报告编号 HY1806251 混凝土实际强度 33.6Mpa

拆模警戒范围 10-18轴/A-M轴 拟拆除时间 2018年7月4日

拆除原因：

混凝土强度已达到设计规范要求

申请人： 年 月 日

审核意见：

阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

项目技术负责人： 年 月 日

审批意见：

建设单位项目负责人： 年 月 日

注：拆模试块报告附在申请表后面

3.4.5 模板拆除申请表

编号：002

工程名称 浙江启尔机电青山湖基地建设项目 拆除班组 木工班组

拆装部位 地下室4-10轴顶板、梁 监护人 潘凯旋

混凝土浇捣日期 2018年6月15日 混凝土强度设计 C35

试块报告编号 HY1806602 混凝土实际强度 31.7Mpa 阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹 拆模警戒范围 4-10轴/A-M轴 拟拆除时间 2018年7月10日

拆除原因：

混凝土强度已达到设计规范要求

申请人： 年 月 日