模板拆除申请表

混凝土拆模申请

表C5-7 资料编号

工程名称

申请拆膜部门

混凝土

强度等级 混凝土浇筑

完成时间 年 月 日 申请拆膜

日 期 年 月 日

构件类型

(注:在所选择构件的□内划“√”)

□墙 □柱 板

□跨度≤2m

□2m<跨度≤8m□跨度>8m 梁

□跨度≤8m

□跨度>8m □悬壁构件

拆模混凝土

强度要求 龄期

(d) 同条件混凝土

抗压强度

（Mpa） 达到设计

强度等级

（%） 强度报告

编 号

应达到设计强度

%(或 MPa)

审批意见：

混凝土达到设计要求的拆模强度（附同条件混凝土强度报告），同意拆模。支撑回顶，保证三层连续支撑。

批准拆模日期： 年 月 日

施工单位

专业技术负责人 专业质检员 申请人

本表由施工单位填写。

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760

1 模板拆除（安全）申请表

编号：

单位名称 四川尚高建设有限公司 工程名称 北川羌族自治县擂鼓镇廉租房4#、5#工程

砼浇捣日期 设计拆模强度

砼实际强度 试块报告编号

拆除部位 监护人

拆除警戒范围 拆除班组

安全交底内容：

1．任何部位模板的拆除必须经过施工员许可，其混凝土强度达到设计要求后方可拆除，作业人员切不要私自作主拆除模板，以防发生重大事故。

2．高处、复杂结构模板的拆除，应有专人指挥和切实的安全措施，并在下面标出工作区，严禁非操作人员进入作业区。

3．模板拆除工作前，作业人员事先检查所使用的工具是否完好牢固，搬手等工具必须用绳索系挂在身上。工作时思想要集中，防止钉子扎脚和从空中滑落。

4．作业人员在拆除模板过程中，如发现混凝土有影响结构安装的质量问题时，应暂停拆除，报告施工员经过处理后方可继续拆除。

5．拆除模板一般应采取长撬杠，严禁作业人员站在拆除的模板上。拆除时不要用力过猛，拆下来的模板要及时运走、整理、堆放以利再用。

6．拆除模板必须严格按照工序进行，一般是后安装的先拆，先安装的后拆，最好是作业人员谁安装的谁拆除。严禁作业人员在一垂直面上拆除模板。

7．已拆除的模板，拉杆、支撑等应及时运走或是妥善堆放，严防操作人员因扶空、踏空而坠落。模板拆除后其临时防处距离楼层边沿不得小于1米，且堆放高度不得超过1米，楼层边口、通道口、脚手架边缘处，严禁堆放任何拆除下的物件。

8．模板拆除间隙应将已活动的模板报、拉杆、支撑等固定牢固，严防突然掉落、倒塌等意外伤人。

9．拆除基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的状况，发现有松软、龟裂等不安全因素时，必须在采取防范措施后方可下人作业。拆除的模板和支撑杆件在离槽坑上口1米以内堆放，并随拆随运。

10．拆除高度民主在3米以上模板时，应搭设脚手架和操作平台，并设防护栏杆。拆除时应逐块拆卸，不得成片松动和撬落或拉倒。 作业人员严禁站在悬臂结构上面敲拆底模。

项目模板拆除申请表

施工单位： 填表时间： 年 月 日

拆除部位 标高范围： ｍ

混凝土养护期 浇筑完成时间： 年 月 日

设计要求养护时长： 天； 实际养护时长： 天

已形成完整的砼养护资料 □合格

□不合格

同条件混凝土试块试压强度 混凝土设计强度：

试压报告显示强度： 达到设计值比率： %

试压报告作为拆除申请表的附件 □合格

□不合格

混凝土强度回弹实测数据 混凝土回弹实测值： 达到设计值比率： %

砼回弹现场实测记录表作为拆除申请表的附件 □合格

□不合格

安全措施 1、 临边防护措施到位； □合格 □不合格

2、 防坠落措施到位； □合格 □不合格

3、 模板等物料转出通道、卸料平台已通过验收； □合格 □不合格

4、 模板拆除顺序和安全技术交底已书面完成（作为附件）； □合格 □不合格

5、 上部结构已能自承重，特殊构件的拆模方案已报批； □合格 □不合格

6、其它：

施工单位 土建

单位 □合格 □不合格 安全工程师：

年 月 日

□合格 □不合格 土建技术负责人：

年 月 日

监理单位 安全：□合格 □不合格 安全监理工程师：

模板拆除申请审批表

工程名称 南康泓泰家具交易市场B区B6#楼

施工单位 瑞华建设集团有限公司

监理单位 广州宏达工程顾问有限公司

拆除部位 14-19轴交A-Q轴二层梁板 浇捣时间 2013年4月22日

拆除部位砼

设计强度 C25 拆模试块强度 34.1MPa

拆除理由

混凝土强度已经满足要求，为了方便施工，

申请拆除该部位模板

申请拆除时间 2013年5月24日

申请人 郑伟钦 申请时间 2013年5月24日

项目部

审批意见 同意拆模

批准人：余贵彬

时间： 年 月 日

监理

审批意见

批准人：

时间： 年 月 日

备注 说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB50204-92）第2.4.1条和2.4.2条规定后，才能进行。 模板拆除申请审批表

工程名称 南康泓泰家具交易市场B区B6#楼

施工单位 瑞华建设集团有限公司

监理单位 广州宏达工程顾问有限公司

拆除部位 7-14轴交A-Q轴二层梁板 浇捣时间 2013年5月6日

拆除部位砼

设计强度 C25 拆模试块强度 36.8MPa

拆除理由

混凝土强度已经满足要求，为了方便施工，

申请拆除该部位模板

申请拆除时间 2013年6月4日

申请人 郑伟钦 申请时间 2013年6月4日

项目部

审批意见 同意拆模

批准人：余贵彬

时间： 年 月 日

监理

审批意见

批准人：

时间： 年 月 日

备注 说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB50204-92）第2.4.1条和2.4.2条规定后，才能进行。 模板拆除申请审批表

工程名称 南康泓泰家具交易市场B区B6#楼

施工单位 瑞华建设集团有限公司

监理单位 广州宏达工程顾问有限公司

拆除部位 1-7轴交A-Q轴二层梁板 浇捣时间 2013年5月7日

拆除部位砼