模板拆除申请表

混凝土拆模申请

表C5-7 资料编号

工程名称

申请拆膜部门

混凝土

强度等级 混凝土浇筑

完成时间 年 月 日 申请拆膜

日 期 年 月 日

构件类型

(注:在所选择构件的□内划“√”)

□墙 □柱 板

□跨度≤2m

□2m<跨度≤8m□跨度>8m 梁

□跨度≤8m

□跨度>8m □悬壁构件

拆模混凝土

强度要求 龄期

(d) 同条件混凝土

抗压强度

（Mpa） 达到设计

强度等级

（%） 强度报告

编 号

应达到设计强度

%(或 MPa)

审批意见：

混凝土达到设计要求的拆模强度（附同条件混凝土强度报告），同意拆模。支撑回顶，保证三层连续支撑。

批准拆模日期： 年 月 日

施工单位

专业技术负责人 专业质检员 申请人

本表由施工单位填写。

模板工程拆除申请表

施工单位：成都建筑工程集团总公司 编号：01

工程名称

湖北省肿瘤医院门诊综合楼

拆除班组

木工班组

拆装部位

塔吊基础

监护人

罗全元

混凝土浇捣 日期

2014.8.30

混凝土强度设计

C35

试块报告编号

HNT-14069639

混凝土实际强度

28.6MPa

拆模警戒范围

拟拆除时间

2014.9.13

拆除原因：

要进行下一道工序

申请人：

2014年 9 月 12 日

审核意见：

项目技术负责人：

年 月 日

审批意见：

监理工程师：

年 月 日

注：拆模试块报告附在申请表后面。

模板工程拆除申请表

施工单位：成都建筑工程集团总公司 编号：02

工程名称

湖北省肿瘤医院门诊综合楼

拆除班组

木工班组

拆装部位

基础垫层A-M/7-9

监护人

罗全元

混凝土浇捣 日期

2014.9.23

混凝土强度设计

C15

试块报告编号

混凝土实际强度

拆模警戒范围

拟拆除时间

2014.9.24

拆除原因：

要进行下一道工序

申请人：

2014年 9 月 24 日

审核意见：

项目技术负责人：

年 月 日

审批意见：

监理工程师：

年 月 日

注：拆模试块报告附在申请表后面。 模板工程拆除申请表

施工单位：成都建筑工程集团总公司 编号：03

工程名称

湖北省肿瘤医院门诊综合楼

拆除班组

项目模板拆除申请表

施工单位： 填表时间： 年 月 日

拆除部位 标高范围： ｍ

混凝土养护期 浇筑完成时间： 年 月 日

设计要求养护时长： 天； 实际养护时长： 天

已形成完整的砼养护资料 □合格

□不合格

同条件混凝土试块试压强度 混凝土设计强度：

试压报告显示强度： 达到设计值比率： %

试压报告作为拆除申请表的附件 □合格

□不合格

混凝土强度回弹实测数据 混凝土回弹实测值： 达到设计值比率： %

砼回弹现场实测记录表作为拆除申请表的附件 □合格

□不合格

安全措施 1、 临边防护措施到位； □合格 □不合格

2、 防坠落措施到位； □合格 □不合格

3、 模板等物料转出通道、卸料平台已通过验收； □合格 □不合格

4、 模板拆除顺序和安全技术交底已书面完成（作为附件）； □合格 □不合格

5、 上部结构已能自承重，特殊构件的拆模方案已报批； □合格 □不合格

6、其它：

施工单位 土建

单位 □合格 □不合格 安全工程师：

年 月 日

□合格 □不合格 土建技术负责人：

年 月 日

监理单位 安全：□合格 □不合格 安全监理工程师：

（津建安表30）

天津市建设工程施工现场安全保证资料

模 板 工 程 拆 模 申 请 表

工程名称 地铁一号线25合同段工程

施工单位 第三市政公路工程有限公司二分公司

项目经理 贾利亨 技术负责人 丁文兵

模板类型 定型钢模板 拆除部位 申请日期

序 项 目 验收内容（量化） 其它内容

1 计划拆模时间 年 月 日

2 混

凝

土

试

验

报

告 浇注时间 年 月 日

送样时间 年 月 日

报告时间 年 月 日

强度等级

3 拆除时强度 大于2.5MPa

4 批

准

意

见 项目负责人 质量技术人员 安全技术人员

具备拆模条件

年 月 日 同意拆模

年 月 日 同意拆模

年 月 日

备注

天津市建设安全监督管理站监制