第六章神经系统的临床用药

第六章神经系统的临床用药

第一节 抗帕金森病药

一、概述

帕金森病(Parkinson disease，PD)又称震颤麻木，是一种慢性退行性疾病，多发作于老年人，常表现为运动过缓(运动不能)、肌肉强直、震颤、姿态及步态异常。帕金森病患者由于多巴胺(DA)神经元的变性，使DA缺乏，而乙酰胆碱(ACh)的兴奋性作用相对增强，出现震颤麻木症状，因此治疗方法有两种：一是补充DA或兴奋(激活)DA受体，二是抑制或阻断ACh受体的作用。目前药物治疗尚不能完全治愈该病，但可清楚改善患者的生活质量。

二、常用抗帕金森病药

(一)拟多巴胺药物

左旋多巴(levodopa；L-dopa)

左旋多巴是多巴胺的前体。多巴胺不能经过血一脑脊液屏障，对帕金森病没有治疗效应。左旋多巴可经过血脑屏障进入纹状体组织，经脱羧酶转化为多巴胺，是目前最常用的重要抗帕金森病药。

【体内进程】 口服可吸收，95％以上左旋多巴可在外周脱羧转化为多巴胺，仅剩下不到1％转运入脑内，似乎时运用外周多巴脱羧酶抑制剂，那么清楚添加左旋多巴应用率。

【临床运用及评价】

1.抗帕金森病 对肌僵直和运动困难疗效好，对肌震颤疗效差；对轻症及年轻患者疗效好，对重症及老年患者疗效差；对吩噻嗪类等抗肉体病药所惹起的帕金森综合征有效。普通用药后2～3周末尾奏效。

2.治疗肝性脑病。

【不良反响及防治】 不良反响主要与其转化为DA有关。

1.胃肠道反响 恶心、呕吐、厌食、腹泻等。饭后服药、缓慢增量及服用维生素C均可减轻。

2.心血管反响 治疗初期可发作轻度的直立性低血压，少数患者可出现心动过速或其他心律正常等。

3.不自主的异常举措 临时用药后可出现咬牙、吐舌、摇头、怪相及舞蹈样举措等。也有患者出现〝开-关〞现象，表现为突然由多动不安(开)转为全身强直不动(关)，二者交替出现，阻碍病人的正常生活。

4.肉体活动阻碍 临时服用少数病人表现为激动、焦虑、失眠、幻觉、妄想等症状。

【药物相互作用】

1.维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可添加本品转化为DA，降低其疗效，添加不良反响。

2.抗肉体病药阻断DA受体，使L-dopa失效，不宜合用。

【用法与本卷须知】 末尾250mg/d，分2～3次服，以后每隔3～7d添加125mg～750mg/d，直至到达最正确疗效，最大不超越5.0g/d。与外周多巴脱羧酶抑制剂同用，用量缩减至0.6g/d，最多不超越2g/d。

(二)外周多巴脱羧酶抑制药与复方左旋多巴制剂

卡比多巴(carbidopa，又名洛得新)和苄丝肼(benserazide，又名羟苄丝肼)独自运用无治疗PD之作用，需与左旋多巴制成复方制剂用于临床。

【药理作用】 治疗量时卡比多巴与苄丝肼不易透过血脑屏障，抑制外周多巴脱羧酶，可清楚提高左旋多巴的血药浓度(5～10倍)，促其进入脑内，能增加左旋多巴70％～80％用量，并能增加外周DA增高所致的反作用。与单用左旋多巴时相反，此时结合运用维生素B6，可以添加左旋多巴在脑内脱羧，提高其疗效。但大剂量卡比多巴或苄丝肼也能透过血脑屏障影响左旋多巴的疗效。

【临床运用及评价】

1.信尼麦(sinemet，又名心宁美) 为卡比多巴与左旋多巴的按不同比例制成的复方片剂。例如用10/100制剂0.5～1片/次，3次/d，每隔2～3d增量1/2～1片/d，直至疗效相对满意而反作用尚轻为度。

2.心宁美控释剂(sinemet CR，又名帕金宁控释剂) 为卡比多巴、左旋多巴的复方控释剂型，可以维持愈加动摇的血药浓度，减轻左旋多巴的〝开关现象〞及其他症状动摇。

3.复方苄丝胼(madopar，美多巴) 为盐酸苄丝肼与左旋多巴按不同比例制成组成。如美多巴〝125”含盐酸苄丝肼25mg，左旋多巴100mg)，1片/d，逐渐添加到1片/次，3次/d，以后每隔2～3d增量，直至疗效清楚而反作用尚轻为度，每日最大剂量不超越美多巴5片。

(三) DA受体激动剂

溴隐亭(bromocritine，又名溴麦亭)

口服首关效应清楚，生物应用度小。可直接兴奋锥体外系的DA受体。用于左旋多巴疗效不好或不能耐受者，改善运动不能和肌肉强直较好，对肌肉震颤疗效较差。严重病例运用左旋多巴或其复方制剂有效时，本品常有效。本品也可与左旋多巴复方制剂同用，以增加其用量，减轻其反作用。

不良反响较卡比多巴与左旋多巴少。宜从小剂量末尾，缓慢增量。起始用0.625mg/d，1mg/d。隔2～4周添加2.5mg/d，但不宜超越30mg/d。必需随时视状况调整剂量。

培高利特(pergolide)

与溴隐亭相似但比溴隐亭强约10倍。常与左旋多巴复方制剂合用。用量较小，起始用0.05～0.1mg/d，逐渐增量，可达3mg/d。不良反响与溴隐亭相似。

金刚烷胺(amantadine，又名金刚胺)

原为抗病毒药，但可促进DA之分解与释放，增加神经细胞对DA之再摄取，也有对DA受体的直接兴奋。作用特点是奏效快。用于抗帕金森病，疗效不及左旋多巴，但肌僵直、震颤和运动阻碍的缓解作用较强，疗效优于抗胆碱药。

最罕见的反作用是下肢出现网状青斑及踝部水肿。口服100mg/次，1～2次/d。最大剂量可用到400mg/d。延续用药数周后疗效减低，必要时须停药一段时间再用。在换药时须逐渐减量。

司来吉兰(selegiline)

本品透过血一脑脊液屏障后，可增加脑中DA之降解，如与左旋多巴类合用，那么可增强并延伸其作用，增加其用量，而不会惹起高血压危象等心血管严重不良反响。可作为为早期PD的首选药。

不良反响较少，用药进程中偶见眩晕、焦虑、幻觉、失眠等，故应防止晚间用药。末尾时清晨用药5mg，必要时增到2次/d，不宜超越10mg/d。

(二)中枢抗胆碱药

中枢抗胆碱药可阻断中枢胆碱受体，恢复多巴胺能神经和胆碱能神经的功用平衡，从而发扬抗帕金森病作用。本类药物胃肠吸收好，可经过血脑屏障进入中枢。临床主要用于：轻症患者，不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者，抗肉体病药所惹起的锥体外症状(帕金森综合征)，与左旋多巴类合用于左旋多巴疗效不佳者。不良反响同阿托品，但较轻。青光眼患者、前列腺肥大者忌用。常用药物及用法、用量见表6-1

表6-1 常用中枢抗胆碱药物及其用法、用量

药物 用法及用量

苯海索 (trihexyphenidyl，又名安坦)、 第一天1～2mg，每3～5d添加2mg/d，以疗效好而不出现严重反作用为度，普通不超越10mg/d，分3～4次服 丙环定(procyclidine，又名开马君， kemadrin)、 末尾2.5mg/次，3次/d，餐后服。以后可渐增至15～30mg/d，分3～4次服

苯扎托品

(benzat—ropine，又名苄托品) 末尾口服0.5～1.0mg/d，以后可逐渐增量，普通不超越6mg/d，分3次服。

比哌立登 (biperiden，又名安克痉)、 末尾口服1mg/次，1～2次/d，逐渐增量。最大剂量不超越8mg/d

普罗吩胺 (profenamine，又名爱普把嗪) 口服轻症50～100mg/d，中度患者200～400mg/d，重症患者500～600mg/d，分次服用

二乙嗪 (diethazine，又名地乃嗪)等 口服0.1～0.5g/d，分4～5次服用

第二节 抗 癫 痫 药

一、概述

癫痫是由于患者脑组织病灶内的神经元发生突发性的异常高频放电，并向周围正常组织扩布，惹起持久的大脑功用失调性疾病，特点为突然、持久、重复发作，表现出看法、运动、肉体及脑电图异常。抗癫痫药物主要经过两种作用方式减轻或控制发作，一是降低病灶神经元的兴奋性，削弱或防止异常放电；二是降低病灶周围正常脑组织的兴奋性，防止异常放电的扩布。

二、癫痫治疗的原那么

1.依据发作类型选药 应确定癫痫临床类型选择适宜的药物，见表6-2：

表6-2 癫痫的主要类型与常用药物

临床分型 常用药物选择

单纯性和复杂性局部发作 苯妥英钠，卡马西平，苯巴比妥，扑米酮

强直阵挛性发作(大发作) 卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸钠

失神发作(小发作) 乙琥胺，丙戊酸钠，氯硝西泮

肌阵挛发作、失张力发作 丙戊酸钠，氯硝西泮

婴儿痉挛 促肾上腺皮质激素，糖皮质激素类，丙戊酸钠，氯硝西泮

癫痫继续形状 地西泮，异戊巴比妥钠，苯妥英钠，苯巴比妥

2.单一用药和结合用药 因抗癫痫药需临时用药，为尽量增加一定不良反响，以单一用药为宜，只要当单用有效时才思索结合用药。

3.剂量调整及运用方法 当药物已用到通常的最大剂量，或血药浓度已达高值，但疗效仍不佳者，应思索换药。换药时应先加用新换药，而原用药物那么应逐渐减量撤出，不可突然停用。用药时间愈长，那么减量应愈慢，不应少于3个月。青少年患者最好在青春期以后再思索停药。

4.活期反省 治疗时期应亲密留意不良反响，活期停止血、尿惯例和肝肾功用反省。有条件者可停止TDM。

三、常用抗癫痫药

苯妥英钠(phenytoin sodium，又名大仑丁)

【体内进程】 口服吸收缓慢而不规那么，6～10d始能到达稳态血药浓度。吸收后很快散布于全身各组织，脑脊液药浓度与血浆游离药浓度相反。主要经肝药酶代谢灭活。

【药理作用】 本品能阻止癫痫病灶异常放电向周围脑组织的分散，还能增强脑内抑制性递质GABA的作用。

【临床运用及评价】 1.抗癫痫 本品为治疗癫痫大发作的首选药，静脉注射可缓解癫痫大发作；对复杂局限性发作及单纯局限性发作疗效次之；对小发作有效，甚至还可添加发作频率。

2.其他 治疗外周神经痛〔治疗如三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等〕及抗心律正常(如室性心律正常及强心苷中毒所致室性心律正常)。

【不良反响及防治】

1.神经系统反响 表现为眼球震颤，继之出现眩晕、复视、及共济失调等小脑功用阻碍等症状，严重者可见谵妄、幻觉、苏醒，减量或停药后，症状可衰退。如临时慢性中毒，那么可致神经细胞损害，表现为认知功用、心情和行为异常，记忆力减退，儿童可发作永世性脑功用损伤。

2.血液系统反响 可致全血细胞增加和巨细胞性贫血。

3.过敏反响 罕见皮疹，偶见剥脱性皮炎，也可见粒细胞增加，再生阻碍性贫血，血小板增加，或过敏性肝损害。

4.牙龈增生 多见于儿童和青少年，留意口腔卫生和做牙龈按摩可减轻此反响。

5.局部抚慰 本品为强碱性，口服可见胃肠抚慰症状；因局部抚慰大，不宜肌肉注射；静脉注射也能够招致静脉炎。

6.其他 减速维生素D代谢，可致佝偻病及骨质硬化。孕妇用药可致畸胎。

【药物相互作用】

1.抗凝药物〔如香豆素类〕、保泰松、甲硝唑、异烟肼、氯霉素、磺胺类和水杨酸类等可降低本药的代谢，从而增强本药的作用。

2.苯巴比妥经过诱导肝药酶而减速苯妥英钠的代谢。

苯巴比妥(phenobarbital，又名鲁米那)

是一种有效的、低毒的、价廉的抗癫痫药。口服吸收慢，但较完全。脑脊液中的浓度与血药浓度近似。为广谱抗癫痫药既能阻止病灶异常放电的分散，也能抑制病灶异常放电的发生。对大发作及癫痫继续形状的效应最好；对局限性发作及肉体运动性发作也有一定效应；对小发作效果差。