脑卒中吞咽功能障碍患者进食安全管理

· 科普与经验交流 ·1212020年　第29期卵巢癌患者的饮食原则杨丽娜都江堰市妇幼保健院　四川成都　611830卵巢癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌和子宫体癌。

卵巢上皮癌是最常见的恶性肿瘤，其次是恶性生殖细胞肿瘤。

卵巢上皮癌的死亡率居各种妇科肿瘤之首，严重威胁着妇女的生命。

卵巢癌可以发生在任何年龄段，不同年龄段的不同组织类型的肿瘤，绝大多数50岁以上的女性。

卵巢癌在我国妇科肿瘤中占第三位，约占女性生殖道肿瘤的23%。

对于卵巢癌患者来说，更应该注意饮食。

卵巢癌患者饮食调理主要以清淡为主，食用营养物质，改善患者抵抗力，避免进食刺激性食物，以免加重患者病情。

在饮食方面，卵巢癌患者应注意合理搭配，适当食用富含膳食纤维的食物，限制饮酒，戒烟。

多吃富含蛋白质的食物，同时注意补充维生素。

卵巢癌患者应遵循以下饮食指南：1、补充蛋白质对于卵巢癌患者来说，蛋白质是极其重要的，所以除了平时吃牛奶、鸡蛋外，同时对于蔬菜、水果等食物也不能少。

这些食物还含有植物蛋白，富含维生素和矿物质。

2、饮食清淡患有卵巢癌的妇女，在日常饮食中要避免吃一些有脂肪甜味的食物，如肥肉等油腻食物。

首先，油腻食物不易消化，会增加胃的负担，而且容易产生热和水分，导致热和水分积聚在焦化、浑浊和混乱中，使水粒和粮食在运输过程中失去本质，变得湿浊，患者可能出现腹胀、食欲减退、水肿等问题，严重时还会加重腹水患者的病情。

日常饮食最好以清淡为主，但这并不意味着完全排斥肉类，如鱼、鸡、鸭等低脂肪食物可以适量摄入。

3、适当进补如果是已经手术的病人，在手术后的饮食中，可以适量增加一些有补益作用的食物，以调理月经。

像石榴、罗汉果、龙眼、桑椹、黑芝麻、黑木耳、绿豆、鲫鱼、鲤鱼等食物都有很好的滋补作用，但在滋补的时候不是越多越好，而是要注意适度。

4、不吃刺激性食物在熏制、油炸、烧烤等食品中，往往含有亚硝酸盐，在治疗卵巢癌和手术恢复中时这类食品会阻碍病情的恢复。

脑卒中患者吞咽障碍的摄食训练方法
首先，对于脑卒中患者来说，摄食训练的第一步是评估吞咽功能。

这可以通过专业的吞咽评估来完成，以确定患者的吞咽障碍程度。

评估的结果将有助于确定接下来的治疗方案。

一种常见的摄食训练方法是口腔肌肉训练。

这包括口腔肌肉的
锻炼和加强，以提高患者的吞咽功能。

这可以通过口腔肌肉的运动
和按摩来实现，有助于增强口腔肌肉的力量和协调性。

另一种常见的摄食训练方法是姿势调整。

这意味着在进食时调
整患者的姿势，以便更容易地进行吞咽。

例如，将头部稍微向前倾，可以减少食物进入气管的风险，同时也有助于改善吞咽的协调性。

除了口腔肌肉训练和姿势调整，还有一些其他的摄食训练方法，如食物的改变和辅助器具的使用。

通过改变食物的质地和形状，可
以使患者更容易地进行吞咽。

同时，使用一些辅助器具，如吸管或
特殊的餐具，也可以帮助患者更好地摄食。

最后，摄食训练还需要结合专业的指导和监督。

专业的医疗团
队可以根据患者的具体情况制定个性化的摄食训练计划，并进行定
期的评估和调整。

这将有助于确保患者能够获得最佳的摄食训练效果。

总之，对于脑卒中患者来说，吞咽障碍的摄食训练是非常重要的。

通过口腔肌肉训练、姿势调整、食物的改变和辅助器具的使用，以及专业的指导和监督，可以帮助患者改善吞咽功能，提高饮食质量，从而提高生活质量。

中国卒中吞咽障碍与营养管理手册中国卒中吞咽障碍与营养管理手册引言卒中是一种常见的疾病，其主要特征之一便是引发吞咽障碍。

吞咽障碍，即卒中患者在进食或饮水时面临的困难。

在中国，卒中患者数量日益增长，因此卒中吞咽障碍与营养管理成为了至关重要的问题。

本文将全面介绍中国卒中吞咽障碍与营养管理手册的相关内容。

1.卒中吞咽障碍概述卒中吞咽障碍是指由脑卒中引起的吞咽困难，包括吞咽过程异常、食物或液体进入呼吸道等问题。

卒中患者可能会出现吞咽无力、咀嚼困难、食物滞留、咳嗽、呛咳等症状。

吞咽困难严重影响了患者的生活质量，甚至可能导致吸入性肺炎等严重并发症的发生。

2.卒中吞咽障碍的营养管理由于卒中吞咽障碍对患者的正常进食造成了严重影响，因此营养管理成为卒中患者的重要问题。

2.1 早期营养支持早期营养支持是指在卒中发生后尽早给予患者适当的营养支持，以保证其身体需要的营养物质。

通常情况下，早期营养支持可以通过静脉营养或肠内营养来实现。

这样可以有效减少患者长期卧床导致的肌肉萎缩、免疫力下降等问题，并帮助患者更快康复。

2.2 吞咽功能评估与康复训练为了帮助患者尽快恢复吞咽功能，吞咽功能评估与康复训练是必不可少的。

通过评估，医护人员可以了解患者的吞咽障碍程度，并制定相应的康复训练方案。

康复训练通常包括吞咽肌肉锻炼、姿势调整、改变饮食质地等方法，旨在帮助患者恢复吞咽功能，提高吞咽效率。

2.3 饮食调整与营养补充对于卒中吞咽障碍患者来说，饮食调整非常关键。

在评估吞咽功能后，医护人员可以制定适合患者的饮食方案。

通常，饮食可以分为软食、刮碎食、半固态食等几个阶段，根据患者的吞咽能力选择适当的饮食质地。

由于卒中吞咽障碍会导致患者营养不良的问题，医护人员还应该根据患者的具体情况，选择适当的营养补充品，确保其获得足够的营养物质。

3.中国卒中吞咽障碍与营养管理手册为了提高卒中吞咽障碍与营养管理的效果，中国相关专家们联合撰写了《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》。

脑卒中吞咽障碍患者进食管理团体标准
脑卒中吞咽障碍患者进食管理团体标准主要包括以下几个方面：
1. 营造安全舒适的进食环境，避免外界刺激，让患者保持轻松愉快的情绪。

2. 根据饮食的特点和吞咽障碍的程度给与患者喜欢的食物，搭配鲜牛奶蔬菜汁和果汁等，将食物做成糊状以便进食。

3. 患者在进食时要缓慢，每次进食的量不应该太多，将食物充分咀嚼后再吞咽，陪护人员不可催促患者。

4. 进食时将食物放在口腔的健侧，数量以每次一稍勺为宜，进食的过程中一般不要用吸管，防止患者误吸入气管。

5. 早期进行吞咽功能训练，可以防止发生咽下肌肉的萎缩，加强舌头的运动能力。

这些标准都是为了帮助脑卒中吞咽障碍患者更好地进行进食管理，促进他们的康复。

脑卒中吞咽障碍患者的膳食营养管理《中国脑卒中防治报告2019》概要指出，卒中是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担等五大特点[1]。

最新全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study，GBD)显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。

根据中国国家卒中筛查调查数据( China National Stroke Screening Survey，CNSSS)显示，目前我国脑卒中的发病率正以每年8.3%的速度逐年上升[1]。

1.吞咽障碍吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一。

急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％-78％[2]。

1.1吞咽障碍的定义吞咽障碍（dy sphagia）：是指吞咽过程的异常。

卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等[2]。

1.2吞咽障碍发生的原因脑卒中患者发生吞咽功能障碍, 其主要原因为患者颅内相应神经损伤, 进而导致吞咽反射减弱甚至消失, 导致口唇舌出现运动功能障碍,进而影响口腔感知能力及运动能力[3]。

1.3吞咽障碍的危害吞咽障碍可引起肺炎、营养障碍、脱水、体质量减轻等。

尽管86％的脑卒中患者吞咽障碍是暂时而可逆的，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量，致脱水、电解质乱及营养不良、增加卒中患者的死亡率和不良预后[2]。

卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，由于评价手段和评估时机不同，脑卒中吞咽障碍患者营养不良发生率为6.1%～62%，卒中后伴发的营养不良可以增加各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要原因[4]。

2.卒中后营养不良营养状况是临床结局的独立预后因素，与死亡率、并发症发生率、住院时间、住院费用及生活质量等临床结局密切相关。

中国卒中吞咽障碍与营养管理手册
摘要：
一、卒中吞咽障碍的定义和影响
二、吞咽障碍的评估方法
三、吞咽障碍的营养管理
四、吞咽障碍的康复治疗
五、吞咽障碍的并发症管理
六、总结
正文：
一、卒中吞咽障碍的定义和影响
卒中吞咽障碍是指在脑卒中后，患者出现吞咽过程的异常，不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸。

卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％-78％。

吞咽障碍不仅显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用，还可能导致营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症。

二、吞咽障碍的评估方法
吞咽障碍的评估方法包括视频x 线透视吞咽检查（VFSS）、纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）等。

VFSS 是评价吞咽功能的金标准，能直观地观察到吞咽过程中咽喉部的运动，但其价格昂贵且不便于携带。

FEES 也是吞咽功能检查的重要客观手段，因其价格便宜、便于携带、结果可靠，可以作为VFSS 的
替代方法。

在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法与VFSS 同样有效。

对吞咽障碍、呛咳严重因而不适于VFSS 的患者，可以应用FEES 进行吞咽功能检查。

三、吞咽障碍的营养管理
卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。

因此，对吞咽障碍患者的膳食营养管理十分重要。

脑卒中吞咽障碍患者的消化道管理作者：孙英来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第07期【关键词】脑卒中患者；吞咽障碍；消化道管理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.284文章编号：1004-7484（2013）-07-3742-0250%左右脑卒中患者伴有不同程度的吞咽障碍，常导致进食困难。

而发生脱水、营养摄入不足，导致机体抵抗力下降，同时由吞咽不畅易致误吸危及生命，严重影响疾病的康复。

因此2011——2012年我们对78例脑卒中的吞咽障碍病人进行消化道管理，现将结果分析如下：1资料与方法1.1入选条件①符合第6次脑血管病的诊断标准，并经CT和MRI确诊的脑卒中患者。

②均存在流涎、构音障碍、进食呛咳、摄食障碍临床表现。

③年龄在70岁以下，无严重的心、肝肾等脏器疾病。

1.2一般资料选择从2011年2月——2012年12月在神经内科治疗符合标准78例脑卒中患者，随机分组，一组为治疗组，另一组为对照组，各组的例数，平均年龄及病变性质，见表1。

1.3疗效判断标准摄食-吞咽障碍的评定标准主要采用吞咽困难临床检查CED[1]。

此检查包括患者自己对吞咽异常的详细描述，相关的既往史，有关的临床观察和物理检查及饮水实验[2]。

2消化道管理2.1心理护理这类患者往往由于摄食困难而出现忧郁、烦躁、焦虑等不良心理反应，对此我们耐心解释和正确疏导，说明摄食-吞咽功能必需依靠患者自身的长期的有效训练，才能恢复。

使患者明确参与的重要性，充分调动患者主动配合和自觉训练的积极性。

2.2口腔护理及咽部肌肉的锻炼按日常进食时间进行口腔护理清除口腔异物，每日三次。

同时口腔护理后进行咽部冷刺激训练。

将自治0.9%湿棉棒冰冻（长度10-12cm），操作时，将冰棉棒蘸少许凉开水轻轻刺激软腭，舌板及咽喉壁，然后嘱病人做空咽动作。

每次20分钟，每日2-3次。

此运动可诱发和加强吞咽反射。

2.3鼻饲护理患者患病24小时后无消化道出血者最好采用鼻饲，食物种类以高蛋白、低盐、低脂、高纤维的食物。

脑卒中后吞咽障碍患者进食护理/成人失禁相关性皮炎的预防与护理-考核1、脑卒中后吞咽障碍是指脑卒中引起的，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致一系列出现的一组临床综合征。

[单选题] *A 吞咽相关中枢神经受损进食困难症状B 吞咽相关中枢部位或神经受损进食困难症状(正确答案)C 吞咽相关部位神经受损进食困难症状D 吞咽相关中枢部位或神经受损吞咽困难症状2、治疗性经口进食是指通过改变、食团入口位置、食团性质、一口量和进食速度等措施，帮助患者安全、有效地足够的食物，以满足机体营养需求、的一种进食方法。

[单选题] *A 进食环境、体位、食物形态经口摄取训练吞咽功能(正确答案)B 进食体位、食物形态经胃肠道摄取训练吞咽功能C 进食环境、体位、食物形态经口摄取训练进食功能D 进食环境、卧位、食物形态经口摄取训练吞咽功能3、间歇经口至食管管饲法是指进食前将营养管，根据患者营养状况注入后随即拔出营养管的一种代偿手段。

[单选题] *A 经口插入食管中段水、食物、药物间歇性进食B 经口插入食管中下段水、食物、药物间歇性进食(正确答案)C 经口插入食管中上段水、食物、药物持续性进食D 经口插入食管下段水、食物、药物间歇性进食4、进食前应做好下列准备: [单选题] *A 创造安静的进食环境，避免不必要的治疗或分散注意力的行为;B 协助患者取坐位或半卧位，偏瘫患者应取健侧卧位，头颈部稍前屈，用枕头垫起偏瘫侧肩部;C 选用柄长、口浅、匙面小、不粘食物、边缘光滑的勺子，容量 5~10 ml 为宜;D 食物细软，切碎煮烂，避免干、硬、脆;固体食物从细泥状向细馅状、软食过渡。

E 以上都是(正确答案)5、进食过程中应: [单选题] *A 将食物放于健侧舌的中后部或颊部，从 2~3 ml 开始，逐渐增加至适合患者的一口量;B 控制进食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物;C 在每次吞咽后检查口腔，指导患者进行反复空吞咽，以清除食物残留;D 出现以下任意一项症状，如咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降幅度≥5 %时，应暂停进食。

脑卒中吞咽障碍患者的膳食营养管理脑卒中吞咽障碍患者的膳食营养管理对于改善患者的营养状况、促进康复以及降低并发症的风险具有重要意义。

本文将介绍脑卒中吞咽障碍患者膳食营养管理的关键要素，包括制定合适的食物种类、控制食物的质地和温度、增加食物的口感和吸引力、定时定量、注意观察患者的反应、给予必要的营养支持、教育和指导患者及家属以及定期评估患者的营养状况。

1、制定合适的食物种类为脑卒中吞咽障碍患者选择易消化、低糖、高蛋白的食物，同时应经常更换食物种类以避免营养不良。

建议选择富含维生素、矿物质和膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、全谷类和低脂奶制品等。

2、控制食物的质地和温度食物的质地和温度对于脑卒中吞咽障碍患者至关重要。

建议使用糊状、流质或半流质的食物，避免食用硬质、干燥或温度过高的食物。

为患者提供适当的进食环境，如确保食物温度适宜，避免食物过烫或过冷。

3、增加食物的口感和吸引力为提高患者的食欲，可以在食物中添加一些调味品或蔬菜，增加食物的颜色和口感。

避免过度使用调味品，以免影响患者的饮食习惯。

同时，为患者提供多样化的食物选择，避免食物单调乏味。

4、定时定量脑卒中吞咽障碍患者需要遵循定时定量的原则。

建议制定合理的进食计划，每日定时进食，避免过度饱食或饥饿。

同时，应注意不要一次喂食过多，以免引起呕吐。

5、注意观察患者的反应在患者进食的过程中，应仔细观察患者的反应，如出现呛咳或呼吸困难等，应立即停止进食，并给予患者更多的关怀和帮助。

了解患者是否存在口腔干燥或喉咙疼痛等问题，以便及时采取措施进行干预。

6、给予必要的营养支持对于身体状况较为虚弱的患者，可以考虑给予其营养支持，如静脉输液、胃管喂食等。

在进行营养支持时，应注意避免过度营养，以免对患者造成负担。

同时，应与患者及家属充分沟通，了解患者的营养需求和目标，以便制定合适的营养支持计划。

7、教育和指导患者及家属应对患者及家属进行教育和指导，提供相关的知识和建议，使患者能够更好地理解和接受饮食治疗。

脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为发展轨迹及预测因素的纵向研究李璐璐,朱明芳,张 驰,范雯霏,杨梦园,马梦珂摘要 目的:考察卒中后吞咽障碍(P S D )病人安全进食行为在诊断后的变化趋势及影响因素,为提升病人的安全进食行为提供证据㊂方法:便利抽取河南省人民医院2021年3月 2022年9月住院及在门诊就诊的P S D 病人为研究对象㊂采用一般资料调查表㊁脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表㊁健康坚韧性量表及脑卒中病人健康素养量表分别于诊断后2周㊁1个月㊁3个月㊁6个月时对243例病人进行随访调查㊂结果:P S D 病人安全进食行为在诊断后6个月内呈逐步上升的变化趋势(F =38.371,P <0.001);受教育程度㊁自理能力㊁健康坚韧性及健康素养是病人安全进食行为的影响因素,其中健康素养在健康坚韧性与安全进食行为间起部分中介作用[β=0.197,95%C I (0.149,0.257)],中介效应占总效应的51.98%㊂结论:P S D 病人的安全进食行为在诊断后呈动态变化,可从基于提升病人的健康坚韧性及健康素养视角来改善其安全进食行为㊂关键词 脑卒中;吞咽障碍;安全进食行为;健康坚韧性;健康素养;追踪研究K e yw o r d s s t r o k e ;d y s p h a g i a ;s a f e e a t i n g b e h a v i o r ;h e a l t h -r e l a t e dh a r d i n e s s ;h e a l t h l i t e r a c y ;t r a c k i n g r e s e a r c h d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2023.32.007 卒中后吞咽障碍(p o s t -s t r o k ed y s p h a g i a ,P S D )由吞咽中枢以及运动㊁感觉通路被脑卒中疾病影响所引发,患病率高达50%以上[1],是吸入性肺炎㊁营养不良等并发症以及死亡[2]的独立危险因素㊂P S D 病人严格遵循安全进食行为是自身并发症控制及疾病康复的重要保障,能够有效改善其吞咽功能[3]㊂因此,追踪P S D病人的安全进食行为状况,探究可改变的预测因子是P S D 护理研究领域的重要议题㊂个体的进食行为涉及一系列复杂的生理及心理加工过程,不仅受舌神经㊁后组颅神经等神经系统的支配,还能够被个体的心理认知因素所调控[4],并且相比前者,后者更易于通过护理干预得到改善,因此是临床护士的工作重点㊂健康素养是指个体有效获取健康相关信息,并基于此制定健康决策以改善或促进自身健康的能力[5]㊂研究显示,脑卒中病人的健康素养水平越高,越容易管理并维持自身健康行为[6-7]㊂健康坚韧性是指个体在遭遇严重疾病等强烈健康威胁事件后所展现出的使自身健康损害降低的积极人格特质[8]㊂良好的健康坚韧性能推基金项目 2021年度河南省医学科技攻关计划联合共建项目,编号:L H G J 20210021㊂作者简介 李璐璐,主管护师,本科,单位:450003,河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院;朱明芳㊁张驰(通讯作者)㊁范雯霏㊁杨梦园㊁马梦珂单位:450003,河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院㊂引用信息 李璐璐,朱明芳,张驰,等.脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为发展轨迹及预测因素的纵向研究[J ].全科护理,2023,21(32):4496-4500.动个体及时针对自身健康问题作出有效心理与行为调整[9],是个体健康行为的重要促进因素㊂此外个体的健康素养与其健康坚韧性等优良人格品质密切相关[10],因此P S D 病人的健康坚韧性可能通过维持其健康素养水平,进而间接促进其安全进食行为,然而三者之间的关联机制尚未被考察㊂随着疾病治疗阶段以及自理能力等因素的改变,P S D 病人的安全进食行为状况可能也会呈现出动态的变化趋势㊂鉴于此,本研究拟分析P S D 病人的安全进食行为在吞咽障碍症状出现后半年内的变化趋势,并借由考察健康坚韧性及健康素养对其安全进食行为的预测机制,为后续制定有效干预措施改善P S D 病人安全进食行为提供新思路㊂1 对象与方法1.1 研究对象便利抽取河南省人民医院2021年3月 2022年9月住院及在门诊就诊的P S D 病人为研究对象㊂纳入标准:1)符合脑卒中诊断标准;2)年龄>18岁;3)认知能力正常;4)基于容积-黏度吞咽测试及洼田饮水试验判定存在吞咽障碍㊂排除标准:1)合并其他严重器质性疾病;2)聋哑或感觉性失语;3)其他疾病导致吞咽功能受损;4)严重精神心理障碍不能配合调查者㊂纵向研究的样本量建议为纵向调查量表条目数的10倍[11],本研究纳入纵向调查的量表为脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表,包含24个条目,故理论样本量为240,随访调查最终获得有效样本为243例㊂1.2 研究工具1.2.1 一般资料调查表㊃6944㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G N o v e m b e r 2023V o l .21N o .32在查阅相关文献[2-3]的基础上自行编制,其中社会人口学资料包括性别㊁年龄㊁主要照顾者㊁受教育程度㊁工作状况㊁婚姻状况;临床资料包括洼田饮水试验分级㊁自理能力分级(采用B a r t h e l指数评定,<40分的情况划分为重度障碍㊁40~60分的情况划分为中度障碍㊁>60分的情况划分为轻度障碍)㊁合并慢性疾病数㊂1.2.2脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表该量表由冯晓瑜等[12]编制,共24个条目,包括个人准备㊁进食准备㊁进食的量与速度㊁食物选择㊁进食后处理㊁进食后观察6个维度㊂量表采用5级评分法, 从不 至 总是 分别赋值1~5分,其中3分表示行为处于中等水平,总分24~120分,得分越高表示病人安全进食行为越规范㊂冯晓瑜等[12]针对P S D病人的测试显示量表各条目的累积方差贡献率为71.765%,总量表C r o n b a c h'sα系数为0.931,重测信度为0.754,显示信效度较高㊂1.2.3 健康坚韧性量表(H e a l t h-R e l a t e d H a r d i n e s s S c a l e,H R H S)H R H S由P o l l o c k等[13]编制,陈栩[8]对其进行汉化调适,该量表已在国内不同类型病人中得到大量应用㊂量表由控制(14个条目)㊁承诺(7个条目)㊁挑战(13个条目)3个维度,共34个条目构成㊂采用L i k e r t 6级计分,1分表示 坚决不同意 ,6分表示 坚决同意 ,总分为34~204分,得分越高表示病人的健康坚韧性水平越高㊂中文量表C r o n b a c h'sα系数为0.931,结构效度良好[8]㊂1.2.4脑卒中病人健康素养量表该量表由刘纪汝等[5]编制,包括基本知识与理念(6个条目)㊁健康生活方式与行为(9个条目)㊁基本技能(5个条目)3个维度,共20个条目㊂量表采用5级评分法,从1分至5分对量表条目分别评定为 非常不同意 至 非常同意 ,总分20~100分,得分越高表示病人的健康素养水平越高㊂针对脑卒中病人的测试显示量表各条目的累积方差贡献率为73.899%,总量表C r o n b a c h'sα系数为0.929,重测信度为0.932[5],显示信效度较高㊂1.3调查方法参照相关纵向研究[14],以病人吞咽障碍确诊时间为起点,依次后推2周㊁1个月㊁3个月㊁6个月共4次随访时间点㊂为评估健康坚韧性及健康素养对病人安全进食行为的预测效应,健康坚韧性及健康素养的测量均在首次调查时进行,于全部随访时间点对病人的安全进食行为进行评估㊂首次调查时由经过培训的调查员向受访者详细说明调查目的㊁问卷填写注意事项,在取得病人知情同意后由其自行填写,对于存在困难者则由调查者进行口述,并将病人确定的选项代填到问卷中㊂为了能够在后续的随访中及时取得联系,首次调查结束后登记病人或其家属的联系方式㊂共纳入271例P S D病人参与首次调查,随访中失访28例,共获得243例有效病人数据,其中失访率10.33%㊂1.4统计学方法基于S P S S23.0软件进行基础数据统计分析与处理㊂正态性检验显示,定量资料符合正态分布,因此采用均数ʃ标准差(xʃs)进行描述,定性资料以例数㊁百分比(%)表示㊂利用重复测量方差分析比较不同时间点病人安全进食行为得分差异,采用广义估计方程分析4个时间点病人安全进食行为的影响因素,将人口学变量㊁健康坚韧性得分及健康素养得分同时纳入方程,考察这些变量对病人安全进食行为的预测价值㊂采用AMO S21.0软件构建结构方程模型,以考察健康坚韧性及健康素养对病人安全进食行为影响的结构方程模型㊂检验水准α=0.05㊂2结果2.1 P S D病人的一般资料在243例P S D病人中,男151例,女92例;年龄31~82(66.81ʃ11.26)岁;主要照顾者为亲属178例,护工65例;婚姻状况为未婚或离异10例,已婚193例,丧偶40例;工作状况为在职37例,离退休169,无业37例;受教育程度为小学及以下65例,初中101例,高中或中专60例,专科及以上17例;洼田饮水试验分级为2级92例,3级134例,4级17例;自理能力分级为轻度障碍167例,中度障碍53例,重度障碍23例;合并慢性疾病数:1种156例,2种及以上87例㊂2.2 P S D病人安全进食行为的变化情况结果显示,P S D病人在不同时间点的安全进食行为得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)㊂结果详见表1㊂2.3 P S D病人安全进食行为的影响因素以P S D病人不同随访时间点的安全进食行为得分为因变量,在广义估计方程中纳入全部P S D病人一般资料㊁健康坚韧性得分及健康素养得分为自变量㊂结果显示,受教育程度为高中及中专(β=2.485,P= 0.040)㊁专科及以上(β=6.757,P=0.001)㊁较高的健康坚韧性(β=0.336,P=0.002)及较高的健康素养(β= 0.505,P<0.001)是病人安全进食行为的保护因素,而自理能力为重度障碍(β=-3.238,P=0.030)是病人安全进食行为的危险因素㊂结果详见表2㊂㊃7944㊃全科护理2023年11月第21卷第32期表1 P S D病人不同时间点安全进食行为得分比较(xʃs,n=243)单位:分项目确诊后2周确诊后1个月确诊后3个月确诊后6个月F值P安全进食行为总分72.70ʃ10.6073.91ʃ10.86①75.21ʃ10.89①②78.97ʃ10.69①②③38.371<0.001个人准备9.76ʃ1.4410.06ʃ1.50①10.12ʃ1.73①10.34ʃ1.41①②③13.463<0.001进食准备11.56ʃ1.7111.88ʃ1.79①12.13ʃ1.79①②12.47ʃ1.73①②③26.726<0.001进食的量与速度12.79ʃ1.8713.07ʃ2.10①13.32ʃ1.96①②14.13ʃ1.93①②③50.181<0.001食物选择11.27ʃ1.6511.33ʃ1.6311.58ʃ1.69①②11.99ʃ1.66①②③19.423<0.001进食后处理8.42ʃ1.308.41ʃ1.318.64ʃ1.26①②9.00ʃ1.24①②③22.228<0.001进食后观察18.90ʃ2.8019.16ʃ3.1919.41ʃ3.12①21.04ʃ2.91①②③59.348<0.001 ①与同项目确诊后2周比较,P<0.05;②与同项目确诊后1个月比较,P<0.05;③与同项目确诊后3个月比较,P<0.05㊂表2 P S D病人安全进食行为影响因素的广义估计方程项目回归系数标准误W a l dχ2值P常数3.84711.8010.1060.744受教育程度(专科及以上)6.7572.06510.7080.001受教育程度(高中及中专)2.4851.2094.2200.040自理能力(重度障碍)-3.2381.4954.6890.030健康坚韧性得分0.3360.1089.6230.002健康素养得分0.5050.07644.647<0.001注:变量赋值中,受教育程度为小学及以下=1,初中=2,高中及中专=3,专科及以上=4;自理能力为轻度障碍=1,中度障碍= 2,重度障碍=3,变量均以最低赋值为对照㊂2.4健康坚韧性及健康素养对安全进食行为影响的结构方程模型为了考察健康坚韧性及健康素养对P S D病人安全进食行为的影响机制,以健康坚韧性为外生潜变量,健康素养为中介变量,安全进食行为为内生潜变量,建立结构方程模型,同时把对安全进食行为有显著影响的人口学变量作为控制变量纳入模型㊂运用最大似然法对模型进行数据拟合,拟合结果显示:卡方自由度比(χ2/d f)=1.587<3,拟合优度指数(G F I)=0.940> 0.9,比较拟合指数(C F I)=0.994>0.9,近似误差均方根(R M S E A)=0.049<0.08,各指标均达标㊂模型的路径系数显示,健康坚韧性对健康素养(β=0.460,P< 0.001)及安全进食行为(β=0.182,P=0.002)均有直接的正向预测效应,健康素养对安全进食行为有直接的正向预测效应(β=0.429,P<0.001),因此健康素养在健康坚韧性和安全进食行为间扮演部分中介角色,中介效应值为0.460ˑ0.429=0.197,B o o t s t r a p95%C I [0.149,0.257],不包含0,故中介效应成立,中介效应(0.197)占总效应(0.197+0.182)的51.98%㊂见图1㊂图1健康坚韧性及健康素养对安全进食行为影响的结构方程模型㊃8944㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G N o v e m b e r2023V o l.21N o.323讨论3.1 P S D病人安全进食行为的变化情况本研究显示,P S D病人的安全进食行为在化疗期间呈动态发展,其中确诊后2周至确诊后1个月病人的安全进食行为得分虽有少量提升,但总体均低于冯晓瑜等[3]同样针对P S D病人的调查结果,可能是疾病初期病人还未适应吞咽障碍所带来的口腔咀嚼和摄食能力等的改变,且冯晓瑜等[3]的调查样本大多来自沿海经济发达地区,脑卒中相关医疗服务相对更为成熟㊂确诊后3个月至确诊后6个月病人的安全进食行为得分呈不断上升趋势,且均高于冯晓瑜等[3]的结果,可能是P S D病人逐渐接受自己需要长期依从安全进食行为的事实,能够熟知并遵循安全进食的诸多要求,包括一口量及进食速度㊁吞咽辅助㊁进食后卧位的调整与保持㊁口腔清洁等,这些安全进食行为能够有效降低误吸㊁胃食管反流和肺部感染的发生风险,促进病人进食功能逐渐得到恢复㊂与此同时病人自身心理调节和疾病应对能力的提升也缓解了疾病给病人带来的压力和困扰,病人情绪的改善也会反过来促进安全进食行为,形成良性循环㊂确诊后早期是病人与医护人员接触最密切的阶段,医护人员在此阶段应加强对病人吞咽功能的详细评估,为病人制定具备针对性且详细的安全进食行为规范,也可提供免费脑卒中安全进食讲座㊁康复专家咨询会等有利于促进病人安全进食行为的举措㊂3.2 P S D病人安全进食行为的人口学影响因素3.2.1受教育程度广义估计方程结果显示,病人的受教育程度越高,其安全进食行为水平相对就越高㊂究其原因,较高的受教育水平能够帮助病人从多种途径获取疾病以及治疗相关信息,比如定期门诊复查㊁基于互联网的信息检索㊁参加健康讲座等,对P S D相关疾病知识与康复方法的学习能力也更强,能更快地适应病发后的治疗生活㊂受教育程度较低的病人能够获取的治疗信息不足以满足其疾病需求,造成对安全进食行为的认识不到位㊂因此,针对受教育程度较低的病人,医护人员应根据病人的接受水平选择适宜的方式来引导,并定时检查病人的掌握情况,以确保病人能够熟练掌握安全进食知识和行为规范㊂3.2.2自理能力本研究发现,病人的自理能力越差,其安全进食行为水平相对就越低,与冯晓瑜等[15]的研究结果一致㊂究其原因,首先病人较低的自理能力反映了其较严重的肢体活动障碍,这在一定程度上影响了他们执行安全进食行为的能力,如自行调整进食的体位及姿势,选择合适的餐具等,需要依赖家属的协助;其次,病人的肢体活动受限导致其不便自行查找脑卒中安全进食相关知识或参加相关健康讲座,进而影响了其获取疾病以及治疗相关信息的能力;最后,生活无法自理的缺陷易挫败病人疾病康复的信心,病人在病发后短时间内承受较强烈的心理应激,甚至演变为卒中后抑郁[16]等严重心理问题,导致病人的安全进食行为依从性较差,甚至不愿配合医护人员进行安全摄食㊂提示医护人员应重点关注自理能力差的病人的安全进食行为状况,给予其尽可能多的情感支持与倾听理解,同时向病人家属普及进食后安全行为管理的相关知识及重要性等内容,鼓励家属积极参与病人的康复治疗,帮助并监督病人落实安全进食行为㊂3.3健康坚韧性及健康素养对P S D病人安全进食行为的影响广义估计方程结果显示,P S D病人的健康坚韧性问题能够促进其安全进食行为,与以往的研究观点一致[9]㊂研究表明,良好的健康坚韧性能够赋予个体在面对健康威胁或压力时自我控制水平以及勇于挑战逆境的内部坚韧性[17-18]㊂因此,健康坚韧性水平高的P S D病人在面对摄食功能受损时更善于调节自身的情绪和心理状态,能够在症状产生后激发内部力量[19],迅速调节吞咽障碍给自己生活㊁心理㊁身体等各方面带来的不利影响,积极参与疾病康复治疗,安全的进食行为也随之逐渐培养起来㊂当前研究显示,病人的健康素养水平也是其安全进食行为的保护因素,与以往针对脑卒中病人的研究结果相似[6-7]㊂根据刘纪汝等[5]的质性研究结果,脑卒中病人的健康素养由基本知识与理念㊁健康生活方式与行为及基本技能三部分构成,其中对基本知识与理念的把握能够增加病人对自身摄食功能康复指导的理解能力,帮助病人有效获取与自身疾病相关的信息,对吞咽障碍的治疗认知较积极;健康生活方式和基本技能则赋予病人良好的治疗依从性以及有效践行安全进食行为的能力,并增加病人应对脑卒中和吞咽障碍的信心㊂结构方程模型结果显示,健康素养在健康坚韧性与P S D病人安全进食行为的关系中扮演着部分中介角色,提示健康坚韧性是病人健康素养的重要促进因素,健康坚韧性对安全进食行为的作用部分是借由影响其健康素养实现的㊂研究表明,健康坚韧性作为一种优良人格品质,在个体的健康素养形成过程中发挥着重要作用[10,20]㊂健康坚韧性越高的P S D病人更愿意积极学习吞咽障碍相关知识并进行自我心理调适,及时从症状发生后㊃9944㊃全科护理2023年11月第21卷第32期的心理应激中走出来,从而采取积极的应对方式,在疾病治疗过程中不断提升自身健康素养,进而增加主动配合安全进食行为的积极性,为疾病后饮食方式的转变奠定基础㊂该结果提示在临床实践中,医护人员应重点调动病人内部健康心理资源,一方面可基于团队认知干预㊁正念训练等方案[21]提升病人的健康坚韧性水平,另一方面则应关注病人的健康素养状况,可通过健康教育帮助病人学习和接受吞咽障碍康复的基本知识与理念㊁健康生活方式及安全摄食技能,通过搭建吞咽障碍康复交流平台等干预措施提升病人的健康素养,进而为其安全进食行为的持续改善提供心理认知基础㊂4小结P S D病人确诊后的安全进食行为是动态发展的,呈不断改善的变化趋势,受教育程度㊁自理能力㊁健康坚韧性及健康素养是病人安全进食行为的预测因素,其中健康素养在健康坚韧性与安全进食行为的关系中扮演着部分中介角色㊂提示医护人员应充分意识到病人安全进食行为在确诊后动态变化的特征,密切关注其在确诊后早期的安全进食行为状况,并基于上述预测因素构建个体化的安全进食干预措施㊂本研究的局限性:纵向研究时间较短,仅随访确诊后6个月,未来可进一步延长随访时间,并利用交叉滞后模型等纵向数据处理技术进一步检测健康坚韧性㊁健康素养及安全进食行为之间的因果关联㊂参考文献:[1] L IC,Q I U C M,S H I Y,e ta l.E x p e r i e n c e sa n d p e r c e p t i o n so fs t r o k e p a t i e n t s l i v i n g w i t hd y s p h a g i a:a q u a l i t a t i v em e t a-s y n t h e s i s[J].J o u r n a l o fC l i n i c a lN u r s i n g,2022,31(7/8):820-831. [2] E L T R I N G H A MSA,K I L N E R K,G E E M,e ta l.F a c t o r sa s s o c i a t e dw i t h r i s k o f s t r o k e-a s s o c i a t e d p n e u m o n i a i n p a t i e n t sw i t hd y s p h a g i a:a s y s t e m a t i c r e v i e w[J].D y s p h a g i a,2020,35(5):735-744. [3]冯晓瑜,周玉兰,黎静雯,等.脑卒中吞咽障碍病人进食行为与吞咽生活质量的相关性[J].护理研究,2021,35(7):1151-1155. [4] V E N T U R O-C O N E R L Y KE,WA S I L A R,D R E I E R M J,e ta l.W h y I r e c o v e r e d:a q u a l i t a t i v e i n v e s t i g a t i o no f f a c t o r s p r o m o t i n gm o t i v a t i o nf o r e a t i n g d i s o r d e rr e c o v e r y[J].T h eI n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o fE a t i n g D i s o r d e r s,2020,53(8):1244-1251. [5]刘纪汝,李娟,田芳.脑卒中病人健康素养量表的编制及信效度检验[J].护理研究,2020,34(18):3220-3225.[6]刘梦如,梁发存,尹艳茹,等.脑卒中患者健康素养的潜在剖面分析及与健康行为差异比较[J].军事护理,2023,40(4):52-55. [7]缪月卿,冯琳茜,袁彬彬,等.脑卒中患者健康素养与健康管理行为及自我效能的关系研究[J].临床护理杂志,2022,21(6):2-5. [8]陈栩.大学生健康坚韧性及其相关因素研究[D].南昌:江西师范大学,2007.[9] H A JH A S H E M I F,A T A S H Z A D E H-S H O O R I D E H F,O U J I A N P,e t a l.R e l a t i o n s h i p b e t w e e n p e r c e i v e ds o c i a l s u p p o r ta n d p s y c h o l o g i c a lh a r d i n e s sw i t h f a m i l y c o mm u n i c a t i o n p a t t e r n s a n d q u a l i t y o f l i f e o fo n c o l o g yp a t i e n t s[J].N u r s i n g O p e n,2021,8(4):1704-1711. [10] C H E NDR,W E N G H.A s s o c i a t i o n so fh e a l t hl i t e r a c y,p e r s o n a l i t yt r a i t s,a n d p r o-i n d i v i d u a l i s m w i t ht h e w i l l i n g n e s st oc o m p l e t ea d v a n c e d i r e c t i v e s[J].B M CP a l l i a t i v eC a r e,2023,22(1):1-14.[11] HA D EE M,Y O U N G G S,L O V E R R.F o l l o w u p a f t e rs a m p l es i z e r e-e s t i m a t i o n i nab r e a s t c a n c e r r a n d o m i z e d t r i a l f o r d i s e a s e-f r e e s u r v i v a l[J].T r i a l s,2019,20(1):1-9.[12]冯晓瑜,叶慧玲,周玉兰,等.脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为评价量表的编制及信效度检验[J].护理学杂志,2020,35(19): 28-31.[13] P O L L O C KSE,D U F F Y M E.T h e H e a l t h-R e l a t e d H a r d i n e s sS c a l e[J].N u r s i n g R e s e a r c h,1990,39(4):218-222. [14]杜诣深.中青年缺血性脑卒中患者创伤后成长的纵向研究[D].新乡:新乡医学院,2021.[15]冯晓瑜,黎静雯,张咏军,等.脑卒中吞咽障碍患者安全进食行为及影响因素研究[J].中华全科医学,2023,21(2):333-336. [16]许健,张驰,周东阳,等.卒中后抑郁风险列线图预测模型的构建及验证[J].护理学杂志,2022,37(17):5-8;22.[17] X U YF,S U XX,L U X Y,e t a l.T h em e d i a t i n g e f f e c t o f h e a l t h-r e l a t e d h a r d i n e s s o n t h e d e g r e e o f p h y s i c a l d i s a b i l i t y a n dp e r c e i v e ds t r e s si n C h i n e s ef e m a l e p a t i e n t s w i t h n e u r o m y e l i t i so p t i c as p e c t r u m d i s o r d e r[J].M u l t i p l e S c l e r o s i s a n d R e l a t e dD i s o r d e r s,2019,35:67-72.[18] H A S A N E H Z A D E HK I A N IM,D A S H T B O Z O R G IZ,A L I Z A D E H M.T h e e f f e c t i v e n e s s o f h e a l t h-p r o m o t i n g l i f e s t y l e t r a i n i n g o nh e a l t h-r e l a t e dh a r d i n e s s a n dh o p e i n p a t i e n t sw i t hc a r d i o v a s c u l a rd i se a s e s[J].J o u r n a l of C l i e n t-C e n t e r e dN u r s i ng C a r e,2022,8(4):265-272.[19] G HA F F A R IF,F O T O K I A NZ,A L I P O O RZ.C o n c e p t a n a l y s i s o fh e a l t h-r e l a t e dh a r d i n e s si no l d e r p e o p l e w i t h m u l t i p l ed i s e a s e su s i n g ah y b r i d m o d e l[J].J o u r n a lo f M a z a n d a r a n U n i v e r s i t y o fM e d i c a l S c i e n c e s,2020,30:107-122.[20] K A H A K IF,B A K H S H A N IN M,F A R D I N M.E f f e c t i v e n e s so fm o t i v a t i o n a l i n t e r v i e w o nh e a l t h p r o m o t i n g l i f e s t y l ea n dh e a l t hh a r d i n e s si n p a t i e n t s w i t h t y p e2d i a b e t e s[J].I s l a m i c L i f eJ o u r n a l,2022,6(3):218-226.[21] P O R M E H RS,D A S H T B O Z O R G IZ.C o m p a r i s o nt h ee f f e c t i v e n e s so fm i n d f u l n e s sb a s e do na c c e p t a n c ea n dc o m m i t m e n t w i t h h e a l t hp r o m o t i n g l i f e s t y l eo n m e n t a lw e l l-b e i n g a n d h e a l t h h a r d i n e s sd i a be t i c e l d e r l y[J].J o u r n a l o fG e r o n t o l o g y,2022,7(1):40-52.(收稿日期:2023-08-02;修回日期:2023-11-13)(本文编辑李进鹏)㊃0054㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G N o v e m b e r2023V o l.21N o.32。