诊断学ppt

（三）肌力

瘫痪的几种类型 1.单瘫 2.偏瘫 3.截瘫 4.交叉瘫 5.四肢瘫 6.面瘫
(四)共济运动
共济失调 —— 协调作用的障碍 病变部位

小脑

前庭
脊髓后索
对指试验
检查方法
指鼻试验 轮替动作试验 跟膝胫试验 反跳试验 平衡性共济失调试验（Romberg征 无撑坐起试验）
（五）不自主运动

动眼神经传出径路 动眼神经核 —— 大脑脚脚间窝 —— 海绵窦 —— 眶上裂 —— 眶内 —— 提上睑肌、上直肌 — 下斜肌、内直肌、下直肌 睫状神经节 — 睫状体短神经 瞳孔括约肌、睫状肌
（三）动 眼、滑车和外展神经
1.眼睑 2.瞳孔

(1) 外形 ①大小 ②形状 (2) 瞳孔反射 方法 ① ② 光 视网膜 视神经及视束 四叠体上丘 顶盖前区细胞 同侧和对侧的动眼神经副交感 核(Edinger-Westphal核) 节前纤维 睫状 神经节 睫状短神经(节前纤维) 瞳孔括约肌

注意：左右利情况 两侧对称性比较
（二）肌张力
肌肉在静止松弛状态下的紧张度 增高
锥体束损害 — 痉挛性肌张力增高（折刀样）
锥体外系损害 —强直性肌张力增高（铅管样）
减低
肌源性疾病 脊髓疾病 周围神经疾病 小脑疾病
（三）肌力
病人在主动运动时的肌肉收缩力 肌力分级标准：0—5级 轻瘫检查


癫痫：
神经元异常放电引 起短暂中枢神经系 统功能失常
抽搐的病因

颅脑疾病
1.感染性：脑炎、脑膜炎等 2.非感染性：外伤、肿瘤、脑血管病、癫痫、先天异 常及变性疾病

全身性疾病
1.感染性：中毒性肺炎、菌痢、败血症、狂犬病、破 伤风、高热惊厥 2.非感染性：缺氧、中毒、代谢性疾病、心血管疾病、 物理损伤、癔症、妊娠高血压综合征等
踝阵挛

强弱表示方法(－) (＋) (＋＋) (＋＋＋) (＋＋＋＋)
神经反射检查

Babinski
(三)病理反射
1.Babinski 2.Chaddock 3.Oppenheim 4.Gordon 5.Hoffmann 6.Rossolimo
Oppenheim
Chaddock Schaeffer Gordon

视力减退的常见原因：
眼部本身疾病：屈光不正 角膜混浊 白内障 神经病变： 视神经炎 视神经萎缩 视神经乳头水肿
（二）视神经 (optic nerve)
二、视野
60°

60°
1.手试法
单眼视野测定
90°

2.视野计
70°
（二）视神经
1
2
3
2 2 4 55 7 7 6 6 4 5 6 7
4
113 3
上肢
上肢平伸试验 数指试验 手指肌力试验
下肢
外旋征 下肢下落试验 膝下垂试验 足跟抵臀试验
（三）肌力
中枢性与周围性瘫的鉴别
中枢性
损害部位 瘫痪范围 肌张力 肌萎缩 肌纤维颤动 反 射 病理反射 电变性反应 上运动神经元 广泛 增高 无 无 亢进 有 无
周围性
下运动神经元 局限 降低 明显 可有 减弱或消失 无 有
健侧较响(－)
Rinne试验 Weber试验
气导>骨导(＋)
两侧相同
耳鸣
听觉过敏 听幻觉
（六）听神经


2.前庭神经
眼震 (nystagmus)
形式 幅度 方向 速度 2
出发点 终点
(vestibulocochlear nerve)
4
6 1 3
5
平衡障碍
步态 Romberg征 指物试验 星形足迹试验
《诊断学基础》 神经系统相关部分
上海中医药大学普陀临床医学院
内科教研室副主任 神经内科主任 主任医师
白 宇
“问题导向诊断”
由H.Harold Friedman 教授所著， 现已发行7版，曾在美国、加拿大及台湾 等部分大学使用，很受学生欢迎。它从症 状入手，以“问题”为出发点，由“问题” 的定义、原因、临床特征、体格检查等构 架成一个完整的诊断思维模式，将诊断学 与内科学的相关内容进行合理的整合，更 有利于对学生诊断性思维的培养。
2.深感觉
(1) 运动觉 （2）震动觉 (2) 关节位置觉
3.复合感觉(皮层感觉)
(1) 体表图形觉 (3) 两点辨别觉 (2) 实体辨别觉 (4) 皮肤定位觉

神经系统体格检查
感觉系统检查 自主神经功能检查

感觉系统检查

要求 1. 耐心细致、取得合作。 2. 切忌暗示和提问。 3. 注意两侧对比，远近对比。 4. 从感觉缺失区向正常区进行检查。
感觉检查

1.浅感觉
(1) 触觉 (2) 痛觉 (3) 温度觉(5-10oC 40-45oC)

味觉神经通路
舌前2/蕾
脑干
舌神经
交叉
鼓索神经
膝状神经节
(第Ⅰ级神经元)
中间神经
孤束核(上部)
(第Ⅱ级神经元)
味觉丘系
丘脑腹后内侧核
内囊
皮质味觉中枢(海马、中央后回下部）
（六）听神经

1.耳蜗神经 (cochlear nerve)
正常 传导性耳聋
骨导>气导(－)
病侧较响 (＋)
神经性耳聋
气导>骨导(＋)
眼球运动神经损害的类型

（1）周围性眼肌麻痹
① 动眼神经麻痹 ② 滑车神经麻痹 ③ 外展神经麻痹 ④ 动眼、滑车、外展神经合并麻痹
（2）核性眼肌麻痹 （3）核间性眼肌麻痹 （4）核上性眼肌麻痹 Landonzy定律

（四）三叉神经 (trigeminal nerve)

1.运动功能
①颞咬肌有无萎缩 ②颞咬肌力量 ③下颌有无偏斜
周围性支配
核性支配
2.感觉功能 3.角膜反射 (Ⅴ、Ⅶ) 4.下颌反射

（五）面神经 (facial nerve)
1.运动功能 额纹 鼻唇沟 眼裂 口角 睁闭眼 皱眉 示齿 鼓 腮 吹哨
面神经核上部 面神经核下部
2.味觉 舌前2/3
（五）面神经

面神经运动通路
中央前回(下1/3) 内囊 脑干 面神经核 内耳门 面神经管 茎乳突孔 腮腺 分五支 表情肌
临床案例1
2010年8月15日14：00，我院急诊收 治一名男性患者，年龄45岁，从事户外 体力劳动。病人三天前出现乏力、四肢 酸痛，未予重视。当日上午搬运货物后 自觉头晕、恶心，中午进食后出现呕吐、 发热，伴四肢阵发性抽动。
抽搐
抽搐：
不自主 发作性 成群骨 骼肌收 缩
惊厥：
强直 阵挛 GTCS 低钙等

头部转向对侧 颈部前屈 枕部向同侧倾斜 抬高和旋转肩胛 头部后仰 翼状肩胛
（九）舌下神经
(hypoglossal nerve)
单纯运动神经 支配所有舌内外肌群
观察舌在口腔内外的位置及形态
核下性病变
— 舌肌萎缩
肌束颤动
临床案例1（续）
入院后2小时，患者出现高热、意识丧 失，伴小便失禁。 查体：中度昏迷，呼吸急促，体温 39.6oC，血压170/100mmHg。双瞳孔等大， 直径2.0mm，光反射迟钝，角膜反射消失， 颈强（+），双侧Kernig 征（+）。四肢肌 张力高，腱反射对称（+++），腹壁、提睾 反射均未引出，双侧Babinski 征（+）。
临床案例2
刘先生，67岁。近3个月来无诱因反 复出现阵发性意识丧失，伴四肢抽搐、 小便失禁，每次持续时间约5-10分钟， 发作后自觉全身无力、酸痛。查体神经 系统无新增加的阳性体征。 既往史：高血压病史十余年，脑出 血病史近1年。
问题
刘先生最可能患的疾病是什么？ 写出至少三个主要诊断依据 需要与哪些疾病做鉴别？

脑神经检查


单纯感觉神经：嗅、视、位听 单纯运动神经：动眼、滑车、展 副、舌下 混合神经：三叉、面、舌咽、迷走
脑神经检查


脑神经检查应注意：脑神经损伤
脑干内? 脑干外? 脑部疾病引起? 全身性疾病引起? 单一神经损伤? 多发神经损伤? 完全性损伤? 不完全性损伤? 脑干内脑神经核损伤 — 病变水平标志 定位意义重要（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ）
抽搐的发生机制
异常放电： 其他机制：
1.神经肌肉兴奋性异常增高（低钙惊厥） 2.痉挛毒素（破伤风杆菌）
抽搐的表现及问诊要点



年龄、家族史、发作史 发作情况 既往史 伴随症状：发热、高血压、脑膜刺激征、
瞳孔改变、意识变化、二便 失禁、偏瘫等
与抽搐密切相关的 神经系统体检


前庭功能检查
旋转试验 变温试验
（七）舌咽、迷走神经
(glossopharyngeal vagas nerve)

1.一般询问
吞咽困难 饮水呛咳 声嘶 鼻音
2.运动
软腭对称否 悬雍垂居中
3.感觉
舌后1/3味觉(舌咽神经支配)
4.咽反射
(八)副神经 (accessory nerve)
单纯运动神经(躯体运动和特殊内脏运动) 受双侧皮质延髓束支配 支配胸锁乳突肌和斜方肌

意识障碍的临床表现


觉醒状态改变为主 嗜睡 昏睡 昏迷 意识内容改变为主 意识模糊 谵妄
问诊要点
发作情况：突然发生、缓慢发生 有无诱因及病因 既往史 伴随症状：发热、高血压、脑膜