住院病历--肺炎

肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。

经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。

出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。

同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。

以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。

住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。

既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查T： 39。

0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。

5cm,搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

重症肺炎病历书写范文Clinical Case Summary: Severe Pneumonia病例摘要：重症肺炎*John Doe, a 45-year-old male, was admitted to the intensive care unit due to severe shortness of breath, high fever, and productive cough.* *约翰·多伊，45岁男性，因严重呼吸困难、高热和咳嗽入院，入住重症监护室。

*Upon admission, vital signs were as follows: temperature of 39.5°C, heart rate of 120 beats per minute, blood pressure of 90/60 mmHg, and oxygen saturation of 85%.Physical examination revealed crackles on auscultation of the lungs and labored breathing.入院时，体温为39.5°C，心率为120次/分钟，血压为90/60毫米汞柱，氧饱和度为85%。

体检发现听诊肺部有细小爆裂音，呼吸困难。

Laboratory investigations revealed a white blood cell count of 15,000 cells/L, with a high percentage of neutrophils.C-reactive protein levels were markedly elevated at 100 mg/L.A chest X-ray demonstrated bilateral infiltrates consistent with pneumonia.实验室检查发现白细胞计数为15,000个/微升，其中中性粒细胞占比较高。

肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。

现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。

患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。

患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。

既往史：患者无基础疾病史，无手术史。

家族史：患者无家族性疾病史。

个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。

体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。

腹部无压痛，无肝脾肿大。

肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。

CRP：阳性（>10mg/L）。

血电解质：正常。

肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。

肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。

C反应蛋白：20 mg/L。

新型冠状病毒核酸检测：阳性。

初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。

治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。

2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。

3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。

4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。

病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。

经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。

经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。

根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。

入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。

既往病史：患者无过敏史，无手术史。

有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。

现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。

患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。

体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。

胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。

腹部：软，无压痛，无包块。

四肢：无水肿。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。

2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。

3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。

初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。

治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。

2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。

3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。

预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。

观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。

2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。

3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。

出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。

患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。

2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。

3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。

病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。

请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。

谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。

患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。

患者没有过敏史，也无其他疾病史。

既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。

体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。

其他系统检查：无明显异常。

实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。

根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。

治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。

2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。

- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。

- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。

- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。

随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。

2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。

注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。

肺部感染病历模板---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺部感染病历模板肺部感染病历模板篇一：支气管肺炎病历模板***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38 岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：2019-05-09 记录日期：2019-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主难诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色1 / 3粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。

否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史：生长于原籍，未到过外地久居。

肺炎医院病历书写尊敬的医生，以下是患者的病历记录：患者信息：[患者姓名] [患者性别]，[患者年龄]岁。

确诊日期：[确诊日期]入院日期：[入院日期]科室：[科室名称]主治医生：[主治医生姓名]病史陈述：患者最初就诊于[就诊医院]，主要症状为咳嗽、发热和呼吸困难。

初始症状出现于[初次出现症状的日期]，并逐渐加重。

原有症状持续时间[持续时间]，并伴有疲劳、喉咙痛和肌肉酸痛。

没有过去疾病史或手术史，也无明显过敏史。

近期没有旅行史，也没有接触过已知感染者。

体格检查：体温：[体温]血压：[收缩压]/[舒张压] mmHg心率：[心率] bpm呼吸频率：[呼吸频率]次/分钟血氧饱和度：[血氧饱和度]%肺部听诊：双肺闻及湿罗音，尤以左下肺为甚。

实验室检查：1. 血液检查：- 血常规：白细胞计数[白细胞计数] × 10^9/L，中性粒细胞比例[白细胞比例]%，淋巴细胞比例[淋巴细胞比例]%，血红蛋白[血红蛋白]g/dL，血小板计数[血小板计数] × 10^9/L。

- C-反应蛋白：[C-反应蛋白] mg/L- 肝功能：血清谷丙转氨酶[AST] U/L，血清谷草转氨酶[ALT] U/L，总胆红素[总胆红素] μmol/L。

- 肾功能：血清肌酐[血清肌酐] μmol/L，尿素氮[尿素氮] mmol/L。

2. 影像学检查：胸部CT扫描结果显示多发性斑片状密度增高影，尤以左下肺为甚。

诊断：根据患者的临床症状，实验室检查和影像学结果，同时结合流行病学史，我们诊断患者为新型冠状病毒感染，即2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。

治疗方案：1. 对症治疗：- 维持水电解质平衡。

- 注意营养，提供充足的液体摄入。

- 控制体温，适时退热。

- 给予氧疗，维持血氧饱和度。

2. 抗病毒治疗：- 利用抗病毒药物，如瑞德西韦，进行治疗。

3. 对合并症进行治疗：- 根据病情考虑使用抗生素治疗细菌性感染。

- 如有呼吸衰竭，考虑机械通气。

姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国出生地:北京职业:工人家庭住址:××区××街 2 号入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时病史陈述者:患者本人发病节气:春分后 1 天可靠程度:可靠病案号:29321主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区.既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒.婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世.望,闻,切诊: 切诊神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及.声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰.体格检查:T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.实验室检查: 实验室检查:血常规:RBC450 万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 血常规尿常规:正常尿常规大便常规:正常大便常规胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 胸部正位片四诊摘要: 四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见, 发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多.咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结.舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数.辨证分析: 辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点.从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温.后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚.咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热,咳,痰,口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚.肺主宣发肃降,开窍于鼻, 肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛.肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼, 则见大便秘结,小便黄少.舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象.右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症,病位在肺,胃,大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗,大渴,脉洪大等特点,本证则热,咳,痰,胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病,痰热蕴肺,兼有腑气不通,脉络失和之证.西医诊断依据: 西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色.2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音.3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影.入院诊断:中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法: 急则治其标,先以祛邪为主.疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络.方药: 方药:1. 5%GS500mL 加入清开灵40mL 静脉点滴,每日1 次.2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减. 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法:上方水500ml,煎30 分钟,取汁300ml,分 2 次口服,日 1 剂. 辨证调护: 宜保暖,避风寒,忌生冷.密切注意呼吸,汗出,脉象,面色之变化. 实习医师签全名:x 住院医师签全名:x x x x x。

姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国出生地:北京职业:工人家庭住址:××区××街 2 号入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时病史陈述者:患者本人发病节气:春分后 1 天可靠程度:可靠病案号:29321主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区.既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒.婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世.望,闻,切诊: 切诊神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及.声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰.体格检查:T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.实验室检查: 实验室检查:血常规:RBC450 万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 血常规尿常规:正常尿常规大便常规:正常大便常规胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 胸部正位片四诊摘要: 四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见, 发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多.咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结.舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数.辨证分析: 辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点.从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温.后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚.咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热,咳,痰,口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚.肺主宣发肃降,开窍于鼻, 肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛.肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼, 则见大便秘结,小便黄少.舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象.右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症,病位在肺,胃,大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗,大渴,脉洪大等特点,本证则热,咳,痰,胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病,痰热蕴肺,兼有腑气不通,脉络失和之证.西医诊断依据: 西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色.2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音.3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影.入院诊断:中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法: 急则治其标,先以祛邪为主.疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络.方药: 方药:1. 5%GS500mL 加入清开灵40mL 静脉点滴,每日1 次.2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减. 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法:上方水500ml,煎30 分钟,取汁300ml,分 2 次口服,日 1 剂. 辨证调护: 宜保暖,避风寒,忌生冷.密切注意呼吸,汗出,脉象,面色之变化. 实习医师签全名:x 住院医师签全名:x x x x x。

肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。

病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。

症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。

患者无既往慢性病史，过去身体健康。

既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。

呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。

心血管系统：心率108次/分，心律齐。

消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。

2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。

3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。

初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。

治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。

2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。

4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。

5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。

6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。

预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。

但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。

出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。

2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。

3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。

4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。

5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。

6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。

支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。

现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。

未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。

入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。

查胸X线示：右肺炎。

既往史：患者近年无明显疾病史。

家族史：无特殊家族病史。

体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。

心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。

肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。

腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。

2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。

3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。

诊断：支气管肺炎。

治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。

经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。

于2021年6月10日出院。

出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。

2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。

3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。

4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。

复诊时间：2周后复诊。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

___ SOAP病历模板成人肺炎病例主诉（S）:患者主诉发热、咳嗽和呼吸急促已有三天。

现病史（O）:1.体温：患者体温测量为39.2摄氏度。

2.咳嗽：患者咳嗽频繁，咳痰为黏稠的黄色痰液。

3.呼吸急促：患者呼吸急促，呼吸频率为28次/分钟。

4.胸痛：患者有间断性胸痛，无放射至背肩部的特点。

5.其他症状：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

既往史（P）:1.既往健康：患者曾有过一次上呼吸道感染的历史，但未曾住院。

2.过敏史：患者无明确的药物过敏史。

体格检查（P）:1.一般情况：患者神志清楚，轻度疲劳2.皮肤：无黄疸3.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音4.心血管系统：心率为94次/分钟，无明显心律不齐5.其他系统：无明显异常辅助检查（P）:1.血常规：白细胞计数为12.5 × 10^9/L，中性粒细胞比例升高2.胸部X光片：肺部发现炎症性斑片阴影诊断（A）:成人肺炎治疗计划（P）:1.给予抗生素治疗：静脉注射头孢噻肟或阿莫西林-克拉维酸片剂。

2.特殊护理：提供充足的休息和饮食，保持体液平衡。

3.症状缓解：可给予退热药物。

随访计划（P）:1.随访：患者每天进行体温监测，并观察症状的变化。

2.复查：安排复查胸部X光片，以评估治疗效果。

3.定期复诊：每周复诊一次，监测病情变化。

注意事项（P）:1.饮食：多饮水，注重蛋白质、维生素和矿物质的摄入。

2.康复锻炼：病情缓解后适当进行康复锻炼。

3.安全卫生：避免与其他人密切接触，注意手卫生。

以上是患者的病历记录，我们会继续关注患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。

如有任何问题或变化，请及时与我们取得联系。

望你早日康复！。

宝 应 县 西 安 丰 镇 卫 生 院入 院 记 录科别 内科 病区 —— 床号 加1床 住院号20121315第 页1 姓名：顾梅萍 职业：个体户 性别：女 工作单位：无 年龄：29岁 住址：西安丰镇 婚姻：未婚 供史者 患者本人（可靠） 出生地：江苏宝应 入院日期： 2012-08-09 民族：汉 记录日期： 2012-08-09 主诉：咳嗽，咳痰，腹痛六天。

现病史：患者于六天前因受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，以咳少量的白色粘痰为主，无痰中带血，伴腹痛，发热，最高测得39.5℃，无胸痛，无呼吸困难，2012-8-4于我院门诊查“血常规示N79.4%，腹部B 超未见明显异常”，门诊输液三天（“头孢曲松”、“利巴韦林”、“赖氨匹林”等），稍好转，于2012-8-7停药，近两日咳嗽、咳痰症状加重而来诊，门诊查胸X 片示“两肺纹理明显增强，右肺中、下野纹理粗乱，右肺门影增浓，心膈影无异常”，并拟“右下肺炎”收治入院。

患者此次起病以来神志清，精神尚可，胃纳，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显增减。

既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。

个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，从事影楼工作。

月经史：14（4~6/26~30）2012-8-01，月经规律，白带量不多。

婚育史：未婚育。

家族史：无明显遗传疾病史可询。

体 格 检 查 T 36.8℃ P 70次/分 R 18次/分BP 85/65mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，精神一般，构音清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm ，对光反射灵敏。

住院病历--肺炎住院病历姓名：陈--- 性别：男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外2伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲3状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中、下肺叩诊轻度浊音。

右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

入院记录主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。

婚育史：未婚。

家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 37.8℃ W 17 Kg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

左下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

二阴未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。