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2015年第一季度护理不良事件总结2015年1-3月份共发生不良事件59 例，其中患者安全管理方面51 起，占86.4 %，护理方面8起，占13.5 %；不良事件名称：接错药2例、漏执行医嘱4例、未遵医嘱执行1例、发错药1例、烫伤4例、身份识别错误1例、自拔管道3例、管道脱落1例、跌倒2例、胶布过敏1例、锐器伤1例、带入压疮14例、高危压疮20例，护理投诉1例、输血反应2例、输液反应1例，无对患者造成后果。
表一：2015年第一季度护理不良事件分类表表2：2015年第一季度护理不良事件科室分布表一、护理事件（一）跌倒1、发生情况：发生2例，其中外二1例、内一科1例，坠床率为3%。
2、原因分析：（1）未能正确使用拐杖；（2）护士康复指导不够；（3）安全防范意识不强；（4）无陪护人员。
3、整改措施：（1）对特殊或术后康复期病人应反复做好康复指导，并指导正确使用拐杖；（2）护士应加强病人的巡视，对骨折未完全愈合应嘱其床上或床边大小便；（3）护士应认真评估病人，对高危病人应在床头挂防跌倒警示标记，并采取预防措施；（4）嘱留陪人，并指导陪人看护的重点。
（二）接错药1、发生情况：发生2例，其中内一科1例、儿科1例，发生为3%。
2、原因分析：（1）违反接药流程；（2）未严格执行查对制度；（3）护士工作责任心不强，安全意识薄弱；（4）配制好药物后未与处方核对；（5）护士长排班不妥当，未根据病区工作量合理安排护理人员。
3、整改措施：（1）严格执行操作流程，在执行输液前应先核对输液信息是否与处方一致，无误后方可执行；（2）严格执行查对制度，操作前、中、后应进行查对；（3）规范执行各项操作流程；（4）严格执行查对制度（输液前应做到四查对即反问式提问病人的姓名、对床头牌、巡视单、输液卡，接药后再次查对）；（5）护士长排班应根据病区工作量合理安排护理人员。
（三）漏执行医嘱1、发生情况：发生4例，分别为内一2科、妇产科2例，发生率为7%。
产品不良分析报告表格1. 引言该报告旨在对公司的产品不良情况进行分析并提供解决方案。
通过对不良产品的统计和分析，我们将揭示不良产生的原因，并提出相应的改进措施，以提高产品质量。
2. 数据搜集和分析为了获取产品不良的数据，我们对以下方面进行了调查和分析：2.1 不良产品的类型及数量我们对过去一个月的生产批次进行了不良产品的统计。
统计结果如下：产品类型不良数量A 50B 30C 20D 10总计110从上表可以看出，不良产品最多的是产品A，共有50个。
2.2 不良产品的产生原因通过对不良产品的分析和追溯，我们归纳了以下主要原因：•材料质量不合格：20%的不良产品是因为使用了不合格的材料。
•设计问题：30%的不良产品是由于产品设计存在缺陷导致。
•加工过程问题：40%的不良产品是由于生产过程中的操作失误或技术问题引起的。
•人员技术水平问题：10%的不良产品是由于操作人员技术水平不达标导致的。
2.3 不良产品的影响不良产品不仅会给公司带来经济损失，还会影响公司声誉和客户满意度。
具体影响如下：•经济损失：出现不良产品会造成材料和劳动力的浪费，增加公司成本。
•客户满意度下降：不良产品会影响客户使用体验，降低客户满意度。
•公司声誉受损：频繁出现不良产品会对公司品牌形象造成负面影响。
3. 改进方案针对以上不良产品产生的原因，我们提出了以下改进方案：3.1 材料质量管控•加强对供应商的材料质量审核和监督。
•加强对材料检验过程的把控，确保只使用符合质量标准的材料。
3.2 产品设计优化•设计部门应跟踪客户反馈和市场需求，及时修改产品设计，并通过有效的测试验证产品质量。
3.3 加强生产过程管控•加强对生产过程的监控，确保操作规范和操作人员技术水平达标。
•实施严格的生产工艺流程，避免操作失误和技术问题。
3.4 培训和技术提升•加强对操作人员的培训和技术提升，提高其技术水平和质量意识。
4. 结论通过对产品不良情况的分析，我们发现不良产品主要是由于材料质量、设计问题、加工过程和人员技术水平等多方面原因导致的。
2023年1-6月份社会安全(不良)事件原因分析及改进措施事件背景2023年1-6月份期间，社会安全 (不良)事件频繁发生，给社会秩序和人民安全带来了一定影响。
本文将对这些事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施以预防和解决类似事件。
原因分析1. 社会不稳定：当前的社会变革过程中，社会结构和价值观念发生了巨大变化，社会秩序尚未完全稳定下来，导致了一些社会安全事件的发生。
2. 经济压力：经济发展不平衡、贫富差距扩大等问题导致了社会中的不满情绪加剧，一些人会通过不良手段来表达自己的利益诉求，进而引发安全事件。
3. 社会矛盾和冲突：社会各阶层之间存在着一些矛盾和冲突，例如阶级矛盾、地区矛盾、民族矛盾等，这些矛盾和冲突如果得不到合理的处理，就容易演变成社会安全事件。
4. 执法不力：在一些社会安全事件的发生中，执法部门的不作为、不公正和不力导致了犯罪分子的逍遥法外，从而形成了恶性循环。
改进措施1. 加强社会稳定：加大对社会稳定的投入力度，建立完善的社会安全机制和有效的治安管理系统，保证市民的人身和财产安全。
2. 促进经济均衡发展：推动经济发展的均衡性，减少贫富差距，提高人民的生活水平。
通过增加就业机会、提供社会保障等措施，缓解经济压力和不满情绪。
3. 加强社会矛盾化解：加强各级政府和社会组织的协调与沟通，采取合理的方式和途径解决社会矛盾，防止矛盾升级为安全事件。
4. 提高执法效能：加强执法队伍的建设和培训，提升执法水平和效能。
同时，改进执法制度，加大对犯罪行为的打击力度，让罪犯无处可逃。
通过以上改进措施的实施，相信能够有效预防和解决社会安全(不良)事件的发生，为社会的稳定和人民的安全作出积极贡献。
以上文档仅代表个人意见，不具有法律效力。
各月份护理质量检查分析记录[1] 手术室一月份护理质量检查分析记录护理质量分析:本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下:一、手术间管理:个别手术间物品放置凌乱，不规范，手术间卫生处置不够不清洁。
二、急救药品、物品:无过期，数量和目录一致，有时候未及时清点记录。
三、技术操作:有5名护士考核静脉穿刺置管术，存在问题:棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不成功，未记录信息。
四、消毒隔离:对4个班次进行检查考评，未发现存在问题。
五、护理文书:检查3人次，存在问题:安全核查表右漏签名;手术护理记录单有缺项1次。
六、整体护理:检查病人及家属3人次，调查手术医生3人，存在问题:个别病人对手术室环境及手术相关知识了解不全面;个别护士对所管病人信息内容了解不全面;个别护士术中配合时注意力不集中。
整改措施:对以上存在的问题发现后及时进行整改，并在护士会上进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。
手术间管理质量有所提高，但仍未达到质量要求，应做好解释工作，督促巡回护士术毕将物品整理好，做好个手术间的清洁卫生处置，用物归回原处。
护士长要加强监督检查;技术操作要反复练习，减少失误;护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进;整体护理及健康教育、术前术后随访要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。
护士长签名:董青2013年1月25日手术室二月份护理质量检查分析记录护理质量分析:本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下:一、手术间管理:个别手术间物品放置凌乱，不规范，手术间卫生处置不够不清洁。
二、急救药品、物品:无过期，数量和目录一致，有时候未及时清点记录。
三、技术操作:有5名护士考核无菌操作技术，存在问题:打开无菌包的方法不规范，无菌持物钳使用方法不规范。
给药错误事件分析（一）一、给药错误上报情况第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。
二、给药错误基本情况（见表1）表1 第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班888.9%夜班111.1%时段工作日555.6%周末444.4%发现时机用药中555.6%用药后333.3%其他111.1%发现人员责任人444.4%护士长444.4%同事111.1%医生00%家属00%病人00%班次：白班发生率高于夜班时段：工作日发生率高于周末发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。
责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。
表2 第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比患者症状体征无症状777.8%生命体征改变222.2%过敏反应00%发热00%肝肾功能损害00%对原患疾病影响不明显9100%病程/住院时间延长00%病情加重00%出现显著伤残或死亡00%处置措施停药333.3%换药333.3%给予相应治疗药物333.3%四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。
2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以患者安全为导向，我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例，未发生重大安全事件。
一、2018年度不良事件数据汇总2018年度医疗安全（不良）事件上报467500450400350309 300250200150 100 579750第一季度第二季度第三季度第四季度2018年1-12月上报例数329350300250200123 15010710050 1312 322046317579651月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月第1页共13页二、第四季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图1上报类型上报总例数比例数(%)药物相关事件18539.62医疗器械事件13829.55医疗医技事件7315.63护理不良事件4910.49职业暴露163.43行政后勤事件61.28治安不良事件00输血不良事件00合计467第四季度医疗安全不(良)事件汇总123456789450 95.29%98.72%100%100% 100%400350300 250 69.17%84.80%80%60%20039.62%40%15010020% 5000%0%件件件件事事事事关械技良相器医不物疗疗理药医医护露件件件暴事事事业勤良良职后不不政安血行治输（二）按上报科室统计：图2上报科室上报例数上报科室上报例数ICU29儿一科9眼科27妇科8第2页共13页骨三科23儿二科8手足骨显微外科21消化内科8儿外胸外烧伤科20影像科7普外一科19麻醉科6彩超室19心内二科6口腔颌面外科19肿瘤血液科5肾内科18心内一科5康复医学科18疼痛科4神经外二科17肛肠科4神经外一科16骨二科4儿三科14心电图室2神经内一科13五官科护理单元2耳鼻喉科13输血科2呼吸内科13皮肤科2产科13门诊部2普外二科12高压氧室2泌尿外科12微生物室1急诊病房11科教科1骨一科11供应室1神经内二科10病理科1感染科10合计467（三）按不良事件发生场所：图3住院手术室手术麻醉CT检查室急诊走廊其他场所抢救室门诊大厅放射检查室公共活动区内镜检查室普通病室医技科室超声检查室门诊监护室住院其他门诊监护室超声检查室手术麻醉手术室放射检查室其他场所走廊门诊大厅急诊医技科室抢救室CT检查室公共活动区普通病室内镜检查室（四）按不良事件上报时间：图4第3页共13页夜班,13.76%中班,1.97%白班,84.27% 二、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件1手术相关事件21631 4 22762医疗设备/器材3公共设施事件4信息系统安全事件5医技检查事件5376查对事件7沟通事件8血标本采集事件9其他事件6910医疗处置事件4611医嘱处理事件12输血相关事件4 4 10 13管路事件14意外事件15麻醉事件数量Ⅱ级,27,13%Ⅱ级Ⅲ级,49,24%Ⅲ级Ⅳ级Ⅳ级,128,63%2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。
