肩关节损伤(肩关节后脱位伴反Hill-Sachs损伤)

关节脱位之 hill-sachs 损伤流行病学、损伤评估、治疗、个人病例、处理过程及总结Hill-Sachs损伤历史1890年Broca和Ｈartmann 首次发现Hill-Sachs 损伤与肩胛盂前方会发生咬合现象，在极度外旋时咬合现象可以重复发生，当咬合现象发生时，肱骨头无法正常滑动，肱骨头向前方明显移。

1940 年 Hill 和 Sachs 首次在Ｘ线片上发现、描述此病损，当肩关节发生前脱位时，肱骨头后外侧与肩胛骨关节盂前缘撞击，会使肱骨头后上方产生的压缩性骨折，将病损命名为Hill-Sachs 损伤，一直沿用至今。

Hill-Sachs 损伤并不是一出现就受到大家的关注与重视，2000 年 Burkhart 等报道 Bankart 损伤修复术后复发前脱位的患者中，约 67% 的患者存在明显的骨性损伤（肩胛盂前下方的骨质缺损、Hill-Sachs 损伤），其强调了复发性肩关节前脱位患者中必须重视骨性缺损，对于存在「咬合」的 Hill-Sachs 损伤，必须进行手术处理。

流行病学Hill-Sachs 损伤可以引起复发性肩关节前脱位。

因此，复发性肩关节前脱位的患者中 Hill-Sachs 损伤的发生率比较高，可达到 90%~100% 。

据个人临床观察，肩关节脱位患者中，Hill-Sachs 损伤发生率几乎接近 100%。

损伤评估Hill-Sachs 损伤是否与前方肩胛盂缘咬合，决定着术后复发率的高低。

所以术前对Hill-Sachs 损伤的测量、评估对手术的方式选择至关重要。

Hill-Sachs 损伤的大小以及方向和部位对Hill-Sachs 损伤是否与前方肩胛盂缘咬合有着影响。

一般认为大而宽的损伤和非常靠内的损伤最容易发生与前方肩胛盂缘的咬合。

目前词采用Off－Track/On－Track 脱轨/在轨描述肱骨头与肩胛盂关节面的对合关系以及Hill-Sachs损伤对再次脱位影响的评估。

如果 Hill-Sachs 损伤的内侧缘超出了肩胛盂前缘，无论Hill-Sachs 损伤的大小、深浅，都有可能发生「咬合」，进而影响肩关节的稳定性。

肩关节不稳指肩关节活动时，肱骨头相对于肩胛盂出现超出生理范围的异常活动，此过程中常伴有疼痛不适和(或)力弱症状，在日常活动中就容易出现脱位。

因此，肩关节不稳严重影响患者日常生活。

有研究表明，肩关节脱位的发生率一直呈上升趋势，而且67％的患者会发生再次脱位，使得肩关节不稳的总发病率达2．8％。

所以，肩关节不稳的诊疗越来越为人们所重视。

肩关节是人体活动度最大的关节，而肱骨头与关节盂表面仅有25％的接触范围。

肩关节的正常活动和稳定性既受软组织平衡机制调节，也受骨性结构平衡机制调节，但这两种平衡机制谁发挥更重要的稳定作用还存在争论。

在肩关节不稳的患者中，骨性结构和软组织病变常同时存在，二者是否存在因果关系也不确定。

参与软组织平衡机制的结构包括静力性和动力性结构。

前者包括盂唇关节囊韧带复合体，在肩关节处于最大活动度时发挥作用；后者包括肩袖、肩周肌肉和肱二头肌长头腱等。

此外，凹陷-压迫机制、盂肱平衡机制和关节腔负压主要在肩关节处于中度活动度时发挥作用。

笔者介绍肩关节不稳的诊断和治疗策略，强调其重要性。

一肩关节不稳的分类肩关节不稳的分类对于正确诊断和合理制订治疗方案，以及判断预后有重要作用。

但是由于缺乏足够的证据支持，目前仍然没有一种广泛接受的分类系统。

以下是几种常见的分类方式。

Thomas分类Thomas和Matsen将肩关节不稳患者分为两种：(1)TUBS，即存在创伤史、单向不稳和Bankart损伤需要手术治疗的患者；(2)AMBRI，即无创伤史、多向不稳和双侧发病的患者，通过康复锻炼加强肩袖肌力是其最为重要的治疗方法，而松弛的下方关节囊能够通过关节囊转移术获得有效的治疗。

此分类简明扼要地指明了各种不稳的病理特点和治疗方法，可操作性较强。

但是，一些多向不稳的患者也可以由创伤引起，无法纳入这种分类。

Siliman分类Siliman和Hawkins根据不同因素进行了较为全面的分类：(1)病因：包括创伤性与非创伤性。

Hill-Sucks损伤分级创伤性肩关节不稳及是发生于肩关节的常见疾病，其中，肩关节前向不稳占所有肩关节不稳的90%以上。

当肩关节前脱位发生时，肱骨头后外侧与坚硬的肩胛盂边缘发生撞击，可导致肱骨头压缩性骨折，形成肱骨头后外侧骨性缺损，称为Hill-Sachs损伤。

临床研究表明，Hill-Sachs 损伤的发生率在初次肩关节脱位中占40%-70%，而在复发性肩关节脱位中达80%-93%。

目前对于肱骨头缺损的大小，尚缺乏精确定义。

Rowe等根据肱骨头损伤的长度和深度，将其分为三级:小缺损(长度< 0.3 cm)、中等缺损(长度2.0-4.0 cm，深度0.3-0.5 cm)、严重缺损(长度>4 cm，深度> 0.5 cm)。

以往由于对肩关节脱位时Hill-Sachs损伤认识不足，导致关节镜下Bankart 盂唇修补术后失败率较高。

Boileau等随访了91 例行关节镜Bankart 术的患者，结果显示盂肱关节骨缺损对术后复发有显著影响。

Flinkkila等研究指出，相对于肩胛盂骨缺损，Hill-Sachs损伤更易造成术后不稳复发。

Voos等则将严重Hill-Sachs损伤、年龄小于25岁和韧带松弛并列为Bankart 术后复发的三大危险因素。

因此，对于复发性肩关节不稳病例，临床上越来越强调在进行关节镜下关节囊盂唇修复的同时还要对肱骨头的骨性缺损进行处理。

那么Hill-Sachs 损伤如何治疗呢??Wolf 于近几年报道的关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于骨缺损处的方法(即关节镜下Remplissage术)，被认为可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，从而阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。

我科陈世益教授在此基础上进行了改良:为减少和避免组织填充过多影响肩关节活动度，手术中保存冈下肌，在其下方将后方关节囊填充于肱骨Hill-Sachs 损伤处;同时，锚钉锚定点尽量靠近缺损上缘。

复发性肩关节前脱位合并Hill—Sachs损伤的关节镜治疗摘要目的探讨肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术治疗合并Hill-Sachs损伤（肱骨头后外侧压缩性骨折）的复发性肩关节前脱位手术要点和疗效。

方法随访52例实施肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术治疗复发性肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤患者，术后平均随访时间17.8个月，采用美国肩肘外科协会（ASES）评分、视觉模拟（V AS）评分和Constant-Murley评分行功能评估。

结果52例患者平均ASES评分术前（79.8±4.7）分，随访终末（96.3±3.1）分（t=28.3，P＜0.001）；平均V AS评分术前（6.7±1.4）分，随访终末（1.4±0.6）分（t=22.1，P＜0.001）；外展90°外旋平均术前（57.3±12.5）°，随访终末（86.7±6.9）°（t=15.6，P＜0.001）；肩关节前屈上举平均术前（160.4±8.7）°，随访终末（172.3±6.3）°（t=5.2，P＜0.001）；Constant-Murley 评分术前（80.1±3.4）分，随访终末（96.5±2.9）分（t=29.5，P＜0.001）。

术后恐惧试验阳性5例（9.6%），术后外展90°外旋平均较健侧受限（7.6±5.1）°（0～20°），终末随访时50例（96.2%）患者未发生术后再脱位，仅有2例（3.8%）患者因受到较大外力冲击而再次脱位。

所有患者均未对外旋或其他肩关节活动受限表示不满，且对手术表示非常满意或者满意，均恢复术前工作。

结论肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术是治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位的有效方法。

林朋教授2：反Hill-Sachs损伤的延伸阅读阿联笔记，记知识，长见识。

昨天我们在急诊遇到一位肩关节后脱位患者幸好没漏诊不过该如何具体诊治呢？书到用时方恨少林朋教授划重点大家好！我是来自北京中日友好医院，创伤骨科的林朋。

今天，我跟大家讨论的是一个肩关节的病例。

诊断篇那么体征，它的体征，锁定内旋位是它标准的体征。

大家自己做一个，这个体征。

如果你把这个（肩关节）极度内旋，你又固定它的时候，你的手掌是无法向上翻转的。

所以他这个图说明了这个，它锁定在这个地方的时候手掌是没办法向上翻的。

它的临床体征是锁定，它的X光的表现是有特征性的。

首先是灯泡征。

什么叫灯泡征？大家知道正常的是没有内旋的情况下这个肩关节正位，20度是这样、40度是这样。

有人做过科研，这几个度数都进行过详细的描述，到80度的时候，它是一个非常圆的影像。

那种正常的角度都没有了，所以它叫灯泡征，就跟灯泡一样圆。

当内旋80-90度的时候，这就是所谓的，它的灯泡征。

你看他这个是正常的影像，它有一个轮廓，有个颈干角，有大结节，到完全内旋以后，它就变成非常圆的了。

你看这个影像就是这样，就是圆的。

那么另外的体征，它还有所谓的槽线征。

尽管大家最近不太提了，但是他有这个体征。

所谓的槽线征，大家就看这个影像。

实际上它就是一个反Hill-Sachs损伤的一个体征，一个影像学的表现。

它撞击了以后，造成了一个凹槽，所以叫槽线。

还有一个，就是所谓它的真空关节盂，肩盂征，这就是它的距离加大了。

就是正常的这个肩关节正位片，它前后位，它在这个地方是有重叠的，这个影像是有重叠的。

它要想不重叠，这个关节面的时候，它需要倾斜40度，来照肩胛骨的正位片。

你看这是有重叠，这是没有重叠的，这是两个正常的不同角度的影像。

这也是，当它内旋了以后，它这个重叠就消失了，所以它变成一个有间隙了。

所以它真空，所以呢，我们在照创伤的片子的时候，一定不能照一个单一的正位像，一定要照一个系列像。

所谓系列像就是：肩胛骨正位，肩胛骨侧位，再加上腋位，这三个位置都照齐全了以后，你才可以讨论。

肩关节脱位复位后的Bankart损伤及Hill-Sachs损伤正文Hill-Sachs损伤【定义】Hill-Sachs损伤：指外伤导致肩关节前脱位时，关节盂前缘撞击导致肱骨头后外侧局限性压缩骨折，伴随发生关节囊的异常。

肩关节前脱位可造成hill-sachs损伤，同时合并Bankart损伤。

Bankart损伤【定义】Bankart损伤：因肩关节前脱位引起，肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。

Bankart损伤经常伴随发生关节囊的异常。

分为纤维性Bankart损伤（Fibrous Bankart lesion）和骨性Bankart损伤（Bony Bankart lesion），纤维性Bankart损伤---关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱。

肩关节前脱位时最常见的是下盂肱韧带－盂唇复合体损伤，即经典的Bankart损伤，占创伤性肩关节前脱位的85%。

骨性Bankart损伤（Bony Bankart lesion）：下盂肱韧带盂唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折。

盂唇解剖：关节囊和盂肱韧带附着于关节盂的纤维组织。

高约3mm,宽4mm信号：各序列上均呈低信号，随年龄增长盂唇内信号增加。

形态：横断面上，前盂唇常呈三角形，较锐利，后盂唇呈圆形。

注意：正常关节软骨和盂唇之间常可见裂隙影，且该裂隙不贯穿整个盂唇。

不要误诊为盂唇撕裂注意：盂肱中韧带近端与前盂唇交界处也可见裂隙线影，勿诊断为盂唇撕裂盂唇损伤的MR 表现三角形变钝盂唇撕裂：关节盂唇软骨与盂缘可见线状高信号影并连续到关节面下盂唇完全消失或盂唇明显移位若盂唇损伤合并关节盂骨质损伤，称为骨性Bankart病变图示：左侧肱骨后上部见弧形压迹，压脂像呈不均匀稍高信号，左侧肱骨头相对肩胛盂稍上移，左侧肩胛盂前下盂唇见高信号影。

盂肱关节下关节囊壁增厚。

《中华骨与关节外科杂志》2019年11月第12卷第11期Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol.12, N o.ll, Nov. 2019•综述.文章编号：2095-9958 (2019) 11-0919-05DOI：10.3969/j.issn.2095-9958.2019.11.17反Hill-Sachs损伤的诊断与治疗研究进展+崔龙慷刘全王晓洛吴连国”(浙江中医药大学附属第二医院骨科，杭州310011)【摘要】反H i l l-S a c h s损伤较为罕见，漏诊率、误诊率较高，易造成肩关节长期处于脱位状态。

目前临床工作中对H i l l-S a c h s损伤的诊断与治疗尚未达成共识。

对于反H i l l-S a c h s损伤可以通过病史、查体及影像学检查进行诊断，治疗方法 有保守治疗及手术治疗。

本文对反H i l l-S a c h s损伤的诊断与治疗研究进展作一综述。

【关键词】反H i l l-S a c h s损伤;诊断;治疗Advancement in diagnosis and treatment of reverse Hill-Sachs lesion*C U I L o n g k a n g,L I U Q u a r t,W A N G X i a o l u o,W U L i a n g u o"(D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s, T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Z h e j i a n g C h i n e s e M e d i c a l U n i v e r s i t y,H a n g z h o u310011, C h i n a)【A b s t r a c t】R e v e r s e H i l l-S a c h s l e s i o n is a r a r e d i s e a s e a n d it h a s a h i g h r a t e o f m i s s e d d i a g n o s i s a n d m i s d i a g n o s i s, w h i c h m a yc a u s e a c o n t i n u o u sd i s l o c a t i o n o f t he s h o u l d e r.T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t of t h e l e s i o n h a v e n o t r e a c h e d a c o n s e n s u s.It c a nb e d i a g n o s e d b y m e d ic a l h i s t o r y,p h y s i c a l e x a m i n a t i o n a nd i m a g i n g,a n d be t r e a t e d b y c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t a n d s u r g i c a lt r e a t m e n t.T h i s a r t i c l e r e v i e w s r e c e n t l i t e r a t u r e s d o m e s t i c a n d f o r e i g n,a i m i n g to s h o w t h e p r o g r e s s o f d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f r e v e r s e H i l l-S a c h s l e s i o n.【K e y w o r d s】R e v e r s e H i l l-S a c h s L e s i o n; D i a g n o s i s; T r e a t m e n t反Hill-S a c h s损伤是指肩关节后脱位时，肱骨头 前方与肩胛骨关节盂后缘相撞击引起肱骨头前方压 缩性骨折。

【运医】Hill-Sachs损伤的定义和处理原则一、 Hill-Sachs损伤概念简述Hill-Sachs损伤是一种肱骨头后外侧的压缩骨折，通常与肩关节前向脱位或复发不稳相关。

当发生肩关节脱位时，由肱骨头骨松质被压向坚硬的前肩胛盂边缘密质骨，造成肱骨头压缩性骨折。

这种损伤可在肩关节内旋位X线片上显示，并于1940年最早由Hill和Sachs 报道。

肱骨头后外侧骨缺损（Hill-Sachs损伤）巨大的骨缺损容易啮合，导致肩关节在低外展角不稳。

如果在软组织盂唇修补时该损伤未被处理，会发生高失败率和复发不稳。

Hill-Sachs损伤通常分为啮合型和非啮合型。

啮合型是指在运动员功能位，即外展90°、外旋0°~135°，肱骨头骨缺损与肩胛盂啮合。

在这种类型中，在肩关节外展外旋时，肱骨头骨缺损长轴与肩胛盂前缘平行和啮合。

当肱骨头骨缺损长轴与关节盂前缘不平行，且功能位时二者不接触，这种损伤称之为非啮合型Hill -Sachs损伤。

Hill- Sachs损伤很少单独发生，他们通常合并前关节囊盂唇撕脱(Bankart 损伤) 。

其他合并损伤包括HAGL损伤、中关节囊撕裂、前关节囊漂浮、前盂肱韧带病变以及肩胛盂骨缺损(比如骨性Bankart损伤)。

二、肩关节不稳处理原则关节镜下处理该骨缺损的方案包括冈下肌肌腱及后关节囊填充，即Remplissage手术，还有同种异体肱骨头植骨。

在手术重建肩关节稳定时，关节镜下Remplissage手术是一种安全有效的处理肱骨头骨缺损的技术。

Bankart修补 Remplissage手术常用入路1、没有骨缺损——关节镜下Bankart修补。

2、骨缺损(1)肩胛盂骨缺损<25%，Hill-Sachs<30%→关节镜下Bankart修补 Remplissage。

(2)肩胛盂骨缺损<25%，Hill-Sachs>30% →软组织Bankart修补开放Hill- Sachs植骨。

肩关节后脱位x线诊断标准
肩关节后脱位是一种常见的创伤性损伤，通常需要进行X线检
查来进行诊断。

在X线诊断中，医生会根据一些标准来判断是否出
现了肩关节后脱位。

首先，医生会观察X线片上的肩关节位置。

正常情况下，肩关
节应该呈现出对称的关节间隙和关节面。

如果肩关节后脱位，X线
片上会显示出肩关节头向后移位，通常会出现肩胛骨与肱骨头之间
的明显间隙，这是肩关节后脱位的主要X线征象之一。

其次，医生也会观察X线片上软组织的情况。

肩关节后脱位时，软组织可能会出现拉伤或撕裂，这些情况在X线片上可能会呈现为
软组织肿胀、模糊或异常。

另外，医生还会检查X线片上是否有其他骨折或损伤。

肩关节
后脱位常常伴随着其他骨折，例如肱骨头或肩胛骨的骨折，因此医
生会仔细观察X线片上是否存在这些骨折征象。

除了X线检查，有时候医生还会结合临床症状和体格检查来进
行综合诊断。

例如，肩关节后脱位时患者可能会出现肩部剧烈疼痛、
肿胀和功能障碍等症状，医生会综合考虑这些症状来做出诊断。

总的来说，肩关节后脱位的X线诊断标准主要包括肩关节位置的异常、软组织的异常以及是否伴随其他骨折或损伤。

通过对这些标准的综合分析，医生可以做出准确的诊断，从而为患者制定合理的治疗方案。