肩关节脱位医学宣教

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图2 “方肩”畸形和阳性杜加氏征
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有条件时可拍摄X线片，注意有无骨折。 偶尔遇到盂下前脱位的病例与上述的喙突下或 锁骨下脱位的病例略有不同。即盂下脱位的病 例，如无骨性交锁存在，肱骨头往往被内收肌 牵拉上升，滑至肩胛骨颈的前方、喙突的下方， 转变为喙突下脱位。如有骨性交锁时，上臂呈 轻度外展，不能与胸侧壁接触，手掌扪不到对 侧肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征来证明 脱位，骨性交锁系由于大结节或盂唇骨折所造 成。另外须注意患肢有无神经血管损伤的并发 症。
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操作方法，患者仰卧，一助手用布 带套住患者病侧胸廓向健侧牵拉。另一 助手用布带通过腋下套住患肢上臂向上 向外牵拉。第三助手用双手握住患肢腕 部向外旋转，并向下牵引内收其患肢。 三方面同时做徐缓持续不断的牵引，肱 骨头可自动整复。对不能自动整复的病 例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节 盂内推动还纳。第三助手牵引上臂并作 旋转活动，一般均可复位 (图3)。
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此外约有30-40%的病例合并有大结节撕脱 骨折，多数病例骨折块仍以骨膜与肱骨干相连， 骨折块很少向上移位，脱位的肱骨头复位后， 大结节骨折亦随之复位。仅少数病例的大结节 骨折片与肱骨干完全分离，因受冈上肌的牵拉， 移至肩峰下，增加复位的困难。有些病例在脱 位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤压或冲 击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头后侧被冲击 而脱落。当肩关节在外展外旋位置时，因肱骨 头后部的缺损或凹陷有促使复位的肱骨头向前 滑脱的倾向。
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【临床表现与诊断】
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外伤性肩关节脱位均有明确的外伤病史， 肩部肿胀疼痛，功能障碍，失去正常圆形膨隆 的外观，变为平坦成角的方肩(图2)，伤臂于 25°-30°外展固定位不敢活动，从肩峰至肱 骨外上髁测量其长度，较健侧增长，同时肩峰 下部空虚。如旋转其肱骨干时，可在脱出处 (如腋窝、喙突下、锁骨下等)扪到肱骨头。当 患肢手掌扶于对侧肩峰时，患侧肘关节的内侧 不能与胸前壁接触，即杜格氏 (Dugas)征为阳 性的表现。
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肩关节前脱位的主要病理变化为关节 囊前下缘撕裂及肱骨头移位，随着肱骨 头脱位就发生了一系列的改变。如关节 盂缘或关节盂唇撕裂和肱骨头后外侧压 缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时， 由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱 与关节囊密切相连，这些肌健有时可能 与关节囊一并撕裂或撕脱。撕脱的肱二 头肌长腱有时可由肱二头肌的腱沟中滑 至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。
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新鲜外伤性肩关节前脱位
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临床常见之肩关节脱位， 多属于此类。根据脱位后肱 骨头所在的部位，肩关节前 脱位可分为喙突下脱位、盂 下脱位和锁骨下脱位 (图1)。
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图1 肩关节脱位类型
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【辨证论治】
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一、手法整复
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治疗新鲜性肩关节脱位，要抓紧时间，早期诊断， 及时治疗，方能取得更好的疗效。一般来说，脱位时 间未超过三周者，应按新鲜外伤性脱位处理，采用手 法整复。手法整复应在适当麻醉下进行，不但避免手 法时带来的痛苦，且可防止可能发生的血管、神经损 伤。常用的麻醉方法，则有关节腔浸润麻醉，即用2% 普鲁卡因20-30毫升注入于关节腔内，约15分钟后待麻 醉发挥效能再行整复。如患者精神紧张，肌肉仍不松 弛可改用全麻，乙醚吸入法比较安全。手法应温柔和 缓，防止粗暴，免致发生不应有的并发症。倘使遇到 整复确有困难，除应研究阻碍复位的原因外(如肱二头 肌长腱脱位套住肱骨头；撕破的关节囊阻止脱位整复； 关节附近粘连尚未松解；骨折块拦阻脱位整复以及肌 肉紧张等)，并应改换其它方法再试行整复。对手法不 能整复的病例，应用切开整复，常用的手法甚多，仅 就有效的方法介绍于下：
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肩关节为结构不稳、运动广泛的球 凹关节。由于组成关节的肱骨头大，肩 胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛，为产 生肩肱关节容易脱位的原因。好发于2050岁间男性成年人，但关节周围受强大 有力的肌群保护，故肩关节脱位好发数 占全身关节脱位的第二位，仅次于肘关 节。兹将外伤性肩脱位分为以下六项叙 述。
【病因病机】
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肩关节前脱位不外由直接或间接暴力所造 成，直接暴力多因外力从肱骨头后部传来，使 肱骨头向前脱位，但较为少见。间接暴力可分 为两种，一种为传达暴力，患者侧位跌倒，患 侧手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱骨干呈高度 外旋及中度外展位，在此种姿式下，由掌面传 达到肱骨头的暴力，可冲破肩关节囊的前壁， 向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脱位， 较为多见。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁 骨下部成为锁骨下脱位，较为少见。另外一种 为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、外 展，肤骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点， 使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后滑 至肩前部成为喙突下脱位。
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(一) 牵引推拿法
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此法操作简便，效果满意，危险较少， 最为常用，为使用温柔缓和的牵引方法。 使脱位的肱骨头逐渐地离开锁骨下、喙 突下，或关节盂下，到关节盂下关节囊 的破口处，通过手法使肱骨头经过关节 囊的破口重新还纳复位。对脱位已超过 2-3周的病例，应先充分地活动其肩关节， 松解粘连，然后进行整复。
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图3 牵引推拿法
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此法为Hippocrates’氏 应用的肩关节脱位整复方 法，虽然历史悠入，但其 方法比较可靠，既节省人 力，又简单易行，在农村 最为适用。