企业诊断-皮肤及软组织感染诊断及治疗共识摘要 精品
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医院感染诊断标准:皮肤软组织随着社会的发展与技术的不断进步,医院感染问题越来越受到人们的关注。
其中,皮肤软组织感染是常见的一种类型。
为了及时、准确地诊断和治疗此类感染,制定了相应的诊断标准,本文将对此进行介绍。
定义皮肤软组织感染是指影响皮下组织、皮肤、肌肉、肌腱或骨骼的感染,由细菌、真菌、病毒或寄生虫等引起。
可能是医院感染,也可能是社区感染。
诊断标准根据医学界公认的标准,诊断皮肤软组织感染必须要满足以下条件:1.症状:出现局部红肿、疼痛、发热等炎症症状。
2.实验室检查:病原体在分泌物、血液或影像学表现中的检测。
–分泌物检测:通过分离和鉴定细菌、真菌、病毒或寄生虫等的方法,确定感染的类型和病原体菌株敏感性。
–血液检测:包括全血细菌培养、血清C反应蛋白(CRP)水平、白细胞计数等指标,可快速鉴别病原体类型并评估炎症反应程度。
–影像学表现:通过超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等方法,看到软组织局部感染范围,提供有效的诊断依据。
3.微生物定植:病原体培养阳性。
4.医疗行为史:有静脉注射、伤口愈合等与感染相关的病史。
分类根据实际情况,皮肤软组织感染可按照如下方式进行分类:1.根据临床表现和炎症程度,将感染分为轻、中、重度。
轻度表现为局部红肿、疼痛,无明显全身症状;中度表现为局部明显的红、肿、痛、热,患处脓液增多,并出现全身症状;重度表现为严重红肿、疼痛,多处坏死或形成脓肿,全身出现败血症等严重症状。
2.根据感染部位可分为皮肤、蜂窝组织、脓肿、深度软组织感染等类型。
治疗治疗皮肤软组织感染的方法和药物需要根据病情严重程度、感染部位和病原体类型等因素而定。
临床上通常采取手术和药物治疗相结合的方法。
手术治疗:手术将病灶切除清除,包括激活脓肿、放置引流管等。
药物治疗:依据病原菌种类和感染的严重程度选用适当的抗生素;慎用广谱抗生素并合理选择抗生素使用时间、剂量、疗程;若G + 球菌和G - 杆菌混合感染,应采取多个抗生素联合用药。
多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略主要内容严重皮肤软组织感染(SSTIs)与高发病率及死亡率相关,可以导致住院时间延长、需要手术和抗微生物治疗。
在过去的十年中,有很多针对SSTIs 提供管理意见的专家共识、指南、建议出版。
近期Philippe Montravers 等人在Curr Opin Infect Dis 杂志上发表综述总结对比了现有的六个不同地区和学会在SSTIs 指南中的意见。
其分别为:西班牙化疗/ 内科学会指南(SEQ/SEMI);外科感染学会指南(SIS);意大利感染性疾病学会/ 意大利化疗国际学会指南(ISID/ISC);美国感染性疾病学会指南(IDSA);日本化疗学会/ 日本感染性疾病协会指南(JSC/JAID);世界急诊外科学会(WSES)。
定义皮肤感染通常使用SSTI 这个缩写,这表明其感染过程涉及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。
皮肤和皮肤结构感染(SSSIs)主要是美国FDA 用在治疗试验中的定义,特别是不包括深部(筋膜和肌肉)的感染以及坏死性感染。
ABSSI 这个缩写被FDA 用于工业化指南中,指急性细菌性的SSSI,面积达到至少75 cm2(根据发红、水肿、硬结的区域测量)。
复杂性SSSIs 是指和简单感染相区别,需要住院治疗、手术,或具有显著的基础病治疗比较复杂的。
大部分复杂性感染都需要手术治疗,切口小的蜂窝织炎例外。
糖尿病足溃疡和烧伤后感染性伤口通常不包括在这些研究中。
该综述中的SSTIs 既包括浅表的感染也包含深部感染。
表1 当前指南中对皮肤软组织感染管理的内容识别SSTIs严重的感染通常有WBC 计数升高、无法评估的剧烈疼痛、异常的皮肤特征例如大疱、水泡等,感染的范围和深度很难评估。
相反的,隐匿性的SSTIs 是很罕见的。
目前并没有合适的方法用于评估严重程度来帮助临床快速诊断。
CT、磁共振和超声建议用于坏死性SSTI 的诊断,但是证据水平比较低。
辅助诊断工具的作用非常有限。
严重皮肤和软组织感染的治疗(2020完整版)介绍在美国,皮肤和软组织感染(SSTIs )是患者寻求住院和门诊治疗的一个常见原因,每年有1400多万人次的门诊病人以及将近90万的住院病人。
SSTIs的病原菌分离受现有诊断技术的限制,并且受宿主和地理因素的影响,这使得经验性抗菌药物的选择变得复杂。
尽管经验治疗存在困难, 严重SSTIs患者通过手术清创来控制感染灶是必不可少的。
本综述总结了严重SSTIs治疗的显著特征。
软组织感染严重程度的定义SSTI严重程度与受累皮肤组织的深度关系不大,尽管在严重程度评分系统上还没有达成一致。
本综述将中毒性休克综合征(TSS )、坏死性筋膜炎或气性坏疽/肌坏死界定为严重SSTI。
此外,任何符合严重脓毒症或脓毒性休克标准或快速序贯器官功能衰竭评分(qSOFA )>2分的SSTI 患者亦被认定为严重SSTI O表1列举了严重SSTI 的一些常见病原体、及其特点和推荐的抗菌药物。
表1.重症软组织感染中特殊病原休的特点及治疗各种类型的严重软组织感染对所有SSTIs来说,免疫状况、暴露史(动物、水、创伤)和旅行史(尤其是多重耐药菌感染发生率高的地区)对经验性抗菌药物选择都是重要的。
严重化脓性SSTIs、蜂窝织炎或手术部位感染患者应接受广谱抗生素治疗[包括抗MRSA抗生素,当存在高风险时],并且合适时控制感染灶。
中毒性休克综合征(TSS )TSS是一种暴发性感染通常由全黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起, 尽管类似症候群亦可见于B族、C族、G族链球菌和梭菌属。
葡萄球菌中毒性休克综合征(SaTSS)的年发病率为0.5/10万,而链球菌中毒性休克综合征(SeTSS)的年发病率为0.4/10万,尽管地区间发病率可能有所不同。
月经期SaTSS死亡率小于5%,非月经期SaTSS死亡率为5-22% z SeTSS 死亡率为30-70%。
梭状芽胞杆菌中毒性休克罕见且其发病率不详。
当怀疑TSS时,经验性治疗必须覆盖耐药菌。
皮肤及软组织感染临床诊治进展摘要:皮肤及软组织感染SSTI是临床十分常见的疾病。
此类疾病病情轻重程度变化很大,可以是轻度浅表局限性感染,也可以是威胁生命的深部坏死性软组织感染。
SSTI 目前临床命名较为混乱,预后不一,治疗方法各异,涉及学科众多,轻者仅需简单的皮肤消毒即可自愈,重者病情进展迅速,短时间内出现多器官功能衰竭,危及生命,治疗上需反复多次清创引流,甚至截肢治疗。
关键词:皮肤;软组织;感染皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。
毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌;淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起;褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。
皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状,或有合并症者,属复杂性皮肤、软组织感染;不伴以上情况者为单纯性皮肤,软组织感染。
一、SSTI发病诱因及致病菌1、发病诱因。
SSTI 发病主要与宿主的一般情况及致病菌毒力有关,与SSTI 发病有关的宿主因素包括宿主免疫状态、感染局部皮肤的防御情况及生活环境等。
肿瘤、艾滋病、糖尿病、长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂等免疫受损患者易并发SSTI,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA感染;因患SSTI 住院的患者,糖尿病患者是非糖尿病患者的4 倍多,与SSTI 相关并发症糖尿病患者是非糖尿病患者的5 倍。
居住环境温暖、潮湿及人口密集、高龄、贫穷、卫生条件较差均是SSTI 的高危因素,封闭环境中的密切接触人群如军队SSTI 也较为常见。
皮肤的正常生理屏障功能在防止SSTI 中起非常重要的作用,无论是皮肤疾病还是外伤所致的皮肤屏障功能受损,均可成为细菌侵入的门户。
2、致病菌毒力。
SSTI 致病菌是葡萄球菌和链球菌,以葡萄球菌最多[2-13] 。
金黄色葡萄球菌能产生α毒素、表皮溶解毒素、中毒综合征毒素I、杀白细胞素(PVL)及肠毒素等多种毒素损伤机体组织结构,如α毒素有多种促炎活性,若将α 毒素注入动物皮内,能引起皮肤坏死;表皮溶解毒素可引起表皮剥脱;几乎所有社区获得性MRSA 都分泌潘顿- 瓦伦丁PVL,PVL 可引起溶解性坏死,导致严重坏死性皮肤感染[1] 。
皮肤及软组织感染治疗原则及病原治疗
皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。
毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌;淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起;褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。
皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状,或有合并症者,属复杂性皮肤、软组织感染;不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。
【治疗原则】
1. 皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病,只需局部用药。
病灶广泛,并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。
轻症感染患者可口服给药,严重感染患者可静脉给药。
2. 局部用药以消毒防腐剂(如碘伏)为主,少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物,如莫匹罗星等。
3. 轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。
全身感染征象显著的患者,应做创面脓液培养,并同时做血培养,获知病原菌后进行药敏试验,必要时据以调整用药。
4. 有脓肿形成时须及时切开引流。
【病原治疗】。
医院皮肤和软组织感染诊断标准1.皮肤感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。
⑴皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。
⑵患者有局部疼痛或压痛,局部红肿或发热,无其它原因解释者。
病原学诊断临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
⑴从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。
⑵血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。
2.软组织感染软组织感染包括:坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。
临床诊断符合下述三条之一即可诊断。
⑴从感染部位引流出脓液。
⑵外科手术或组织病理检查证实有感染。
⑶患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热,无其它原因解释。
病原学诊断临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
⑴血液特异性病原体抗原检测阳性,或血清IgM抗体效价达到诊断水平,或双份血清IgG呈4倍升高。
⑵从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。
3.褥疮感染褥疮感染包括:褥疮浅表部和深部组织感染。
临床诊断褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀,并有脓性分泌物。
病原学诊断临床诊断基础上,分泌物培养阳性。
4.烧伤感染临床诊断烧伤表面的形态或特点发生变化,如:焦痂迅速分离,焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色,烧伤边缘水肿。
同时具有下述两条之一即可诊断。
⑴创面有脓性分泌物。
⑵患者出现发热>38℃或低体温<36℃,合并低血压。
病原学诊断临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
⑴血液培养阳性并除外有其它部位感染。
⑵烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。
说明:⑴单纯发热不能诊断为烧伤感染,因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染。
⑵移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液),视为医院感染。
⑶供皮区感染属烧伤感染。
5.乳腺脓肿或乳腺炎临床诊断符合下述三条之一即可诊断。
⑴红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热,排除授乳妇女的乳汁淤积。
⑵外科手术证实。
⑶临床医生诊断的乳腺脓肿。
病原学诊断临床诊断基础上,引流物或针吸物培养阳性。
皮肤及软组织感染诊断及治疗共识(摘要)
中国医师协会皮肤科分会
20XX年6月8日,中国医师协会皮肤科分会朱学骏、郑志忠等18位专家针对皮肤及软组织感染诊断及治疗相关问题进行了专题研讨并达成共识,本报特摘选部分内容奉献给读者。
皮肤及软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。
其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI,但不属于本共识讨论范畴。
发病诱因及致病菌
SSSI的发病诱因包括生理性皮肤屏障障碍、疾病或创伤所致皮肤屏障破坏及各种原因引起的机体免疫力下降等。
按照感染来源,可将SSTI分为社区获得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(HA-SSTI)两大类,其致病菌有一定差别。
CA-SSTI较多由β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)引起,HA-SSTI则多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例较高。
常见浅表局限性SSTI的致病菌相对简单和明确,而在特殊来源感染或条件致病情况下, 致病菌可能十分复杂。
诊断
一般过程询问病史、特别是发病诱因和危险因素对建立诊断及分析致病菌十分重要。
体检要全面仔细,除注意局部红、肿、热、痛等共同表现外,还应注意皮损性质、溃疡形成状况及坏死程度,及早判断有无并发症、是否需外科紧急处理。
同时要注意全身状况如发热、乏力、萎靡等,以及是否有感染性休克征象。
分级分类诊断分级分类诊断是制定SSTI处理流程的基础。
通常按病情严重程度将SSTI分为4级:1级—患者无发热,一般情况良好,已排除蜂窝织炎诊断;2级—患者有发热,一般情况稍差,但无不稳定并发症;3级—患者有严重中毒症状或至少1个并发症,或有肢残危险;4级—脓毒症或危及生命的感染。
按病情复杂程度,可将SSTI分为非复杂SSTI、复杂SSTI及坏死性筋膜炎和坏死性肌炎等。
细菌鉴定应重视SSTI特别是复杂性SSTI的致病细菌鉴定,对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效的患者更应作细菌学检查。
可取溃疡或创面分泌物、活检或穿刺组织、血液等标本,根据病情可同时取创面和血标本,并做药敏试验。
标本采集的原则是确保分离鉴定的细菌是真正致病菌。
对于复杂SSTI,应尽早获得细菌鉴定结果。
应正确分析临床微生物检测结果及其意义,如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染,分离菌株是污染菌、定植菌还是致病菌,分离菌株与皮肤感染发生发展是否存在必然联系,药敏试验提示的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。
治疗
总体原则
应分级分类治疗,药物治疗与手术相结合,外用药与系统给药相结合。
一般流程见图1。
外用抗生素治疗
外用抗生素因具备下述优势而在SSTI防治中占较重要位置:①能直接作用于靶部位,对表皮或真皮浅层感染效果最佳;②有不同剂型可针对不同部位和深度的病变;③药物在局部停留时间长,能较好发挥疗效;④能减少全身抗生素用量,减轻患者经济负担;⑤经皮吸收少,可避免系统给药可能出现的副作用(包括菌群失调);⑥应用方便。
理想的外用抗生素应具备5项要素:①广谱高效,尤其对常见耐药菌株如MRSA有很强的抗菌作用;②不易出现细菌耐药现象,具有独特抗菌机制且无系统制剂的药物可有效避免出现交叉耐药,降低院内耐药菌感染的发生率;③局部应用可保持较高抗菌活性,不受环境因素影响;④药物本身及基质不影响创面愈合;⑤能有效维护皮肤微生态。
莫匹罗星软膏符合上述标准,是理想的外用抗菌药物。
夫西地酸软膏也有较强抗菌作用,但该药有静脉给药剂型,可能产生交叉耐药。
传统的外用药物如红霉素软膏、新霉素软膏及氧氟沙星乳膏渗透性差、易产生交叉或多重耐药,不作为首选。
外用抗菌药物时,应注意监测可能出现的细菌耐药现象。
系统抗生素治疗
经验性治疗方案表1和表2列出了对常见(非坏死性)和较特殊(坏死性)的SSTI,在明确致病菌和敏感抗生素之前可选择哪些抗生素用于经验性治疗。
需要注意的是:①表中的推荐剂量仅适用于肾功正常者;②喹诺酮类药物禁用于18岁以下者;③对8岁以下儿童慎用四环素类药物。
金葡菌感染的治疗对普通金葡菌感染,可选用青霉素类、头孢类抗生素,或克林霉素、强力霉素等;对MRSA感染则应审慎选择药物,详见表3。
特殊SSTI的治疗表4列出了动物咬伤后感染的治疗方案,其他情况特殊的SSTI如人咬伤后感染、糖尿病足合并感染、手术切口感染等,应酌情选用抗生素。
(受版面限制,仅刊登本共识内容的节选,有需要全文者请联系本版编辑)
表1 常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法
病种治疗方案青霉素过敏患者的治疗方案
脓疱疮口服:双氯西林(250~500) mg ,
4次/日或头孢氨苄(250~500)
mg , 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日或红霉素(250~500) mg , 4次/日或外用莫匹罗星软膏或外用莫匹罗星软膏
丹毒静脉: 乙氧萘胺青霉素2
g,q(4~6)h或头孢唑啉1 g,q8h 静脉:克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h
口服: 双氯西林500 mg,4次/日
或头孢氨苄500 mg ,4次/日
口服: 克林霉素300 mg, 4次/日
臁疮[注1]口服: 双氯西林500 mg, 4次/
日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服克林霉素(150~300) mg, 4次/
日,或环丙沙星400 mg(静脉)或750
mg (口服), q12h
蜂窝织炎静脉: 乙氧萘胺青霉素(1~2)g,
q(4~6)h或头孢唑啉1 g, q8h
静脉: 克林霉素(600~900) mg,
q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h 口服: 双氯西林500 mg, 4次/
日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日
皮肤脓肿静脉: 乙氧萘胺青霉素(1~2)g,
q(4~6)h或头孢唑啉1 g, q8h
静脉: 克林霉素(600~900) mg,
q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h 口服: 双氯西林(250~500) mg,
4次/日或头孢氨苄(250~500)
mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日
疖[注2]口服:双氯西林(250~500) mg,
4次/日或头孢氨苄(250~500)
mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/
日
痈静脉: 乙氧萘胺青霉素(1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉1 g, q8h 静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素15 mg/kg, q12h
口服: 双氯西林500 mg, 4次/
日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服: 克林霉素300 mg, 4次/日
毛囊
炎
通常不需系统抗微生物治疗
图1 SSTI分级处理原则及流程
表2 坏死性SSTI抗生素经验疗法
病种治疗方案青霉素过敏患者的治疗方案
梭状厌氧菌蜂窝织炎青霉素G 2400万U/d(持续静
滴)
静脉: 甲硝唑500 mg, q6h或
克林霉素900 mg , q8h
1型( 多菌型)
坏死型筋膜炎静脉: 哌拉西林/他唑巴坦
3.375 g, q6h 或亚胺培南
500 mg, q6h 或头孢曲松
(1~2) g/d+甲硝唑500 mg,
q6h
静脉:万古霉素15 mg/kg,q12h
+ 环丙沙星400 mg,q12h +
甲硝唑500 mg, q6h
2型(链球菌型) 静脉:青霉素G2400万U/d(持续
静滴)
克林霉素900 mg, q8h
坏死型筋膜炎+克林霉素900 mg, q8h 可联合应用IVIG 可联合应用静脉输注免疫球蛋白
(IVIG)
进行性细菌性协同性坏疽静脉: 哌拉西林/他唑巴坦
3.375 g, q6h
静脉:克林霉素900 mg, q8h 或
万古霉素15 mg/kg, q12h 均可
联合环丙沙星400 mg, q12h
梭状菌性肌坏死(气性坏疽) 静脉:青霉素G2400万U/d(持续
静滴)+克林霉素900 mg, q8h
静脉:甲硝唑500 mg, q6h
非梭状菌
性厌氧性
蜂窝织炎
同1型(多菌型)坏死型筋膜炎表3 金葡菌SSTI的抗生素治疗方案
表4 动物咬伤后感染的推荐治疗方案
注1:绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮:静脉:哌拉西林(3~4) g, q(4~6)h,联合庆大霉素或妥布霉素1.5 mg/kg, q8h 或头孢他啶(1~2)g, q8h,可联合庆大霉素或妥布霉素1.5 mg/kg, q8h
注2:如未合并蜂窝织炎,常不需抗微生物治疗。
注3:增效磺胺为磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶复方制剂。
注4:1 g=SMZ(磺胺甲噁唑)800 mg+TMP(甲氧苄氨嘧啶)160 mg。