种植修复治疗知情同意书

种植手术治疗知情同意书1.保证如实向医生报告自己的健康状况、用药情况、过敏史、既往史、家族史；并附上近三个月内的体检结果；如果隐瞒，可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，甚至给诊疗带来不良的影响，我承担由此带来的一切后果。

2.种植修复的疗程如下：初诊、检查与设计（包括X-片检查、取研究模型、全身检查等）、介绍治疗方案、预约手术时间、签署知情同意书、植入种植体、拆线、术后复查（X-片检查），待种植体与牙槽骨形成骨结合后（一般约需2-3个月时间，特殊情况需延长愈合时间），进行修复治疗，定期复查。

3.如果种植前或术中发现局部骨量不足时，需植入人工骨或自体骨。

个别人在植骨术后有感染、失败的可能。

植骨后若新生的骨量偏少时，仍有需植骨的可能（人工骨费用按用量计算，由患者负担）。

种植后发现骨愈合不良时，医师可根据情况决定是否取出种植体，补种或采取其它必要的治疗措施。

4.因缺牙间隙小而影响种植手术及种植修复时，有调磨邻牙和对颌牙的可能。

在术中发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如增加或减少种植体数目、增加植骨或更改植骨方案等。

5.手术后可能出现的反应及并发症：肿胀及疼痛（治疗后可缓解）、愈合基台松动或脱落（需要及时就诊，由医生处理）、邻牙损伤、感染、局部（牙齿、颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、出血、局部皮下淤血及皮肤一过性变色、上颌窦黏膜穿孔、上颌窦炎、颌骨骨折、感觉异常、种植体脱落等。

6.遵守医嘱，尽量戒烟或不超过10支/日，注意饮食，在拆线前及拆线后一段时间内（按医生要求），避免使用手术一侧进食。

如戴用临时修复体，必须请医生做检查、调整，否则会导致伤口愈合困难、甚至植体脱落。

7.种植修复后，需要按照医生的要求维护口腔卫生，并定期复查。

修复体可能会出现脱落、崩瓷、折断，以及基台螺丝松动、食物嵌塞、植体折断、相邻牙齿下沉等并发症，需及时就诊，由医生处理，在保修期内的修复体免费修理。

金属烤瓷冠保修期为二年，氧化锆全瓷冠保修期为五年。

种植治疗知情同意书我授权医生和其同事或助手施行那些对我（我的被监护人、委托人）牙齿健康实施必要的或可取的治疗程序。

我对于医生的问询将如实回答，包括健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。

手术潜在风险和对策医生告知我口腔种植修复治疗可能发生的一些风险（如下），有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同；1.我理解任何麻醉都存在风险，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。

2.我理解在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。

在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：⑴术中损伤神经、血管及邻近器官；⑵骨侧壁穿孔；⑶调改、损伤邻牙和对合牙；⑷术中、术后出血；⑸上颌窦穿孔；⑹局部肿痛；⑺各种感染（细菌、真菌、病毒等）；⑻局部皮下淤血及皮肤一时性变色；⑼局部一时性或永久性麻木；⑽颌骨骨折；⑾诱发全身并发症；⑿种植体愈合不良；⒀种植体脱落；⒁修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；⒂术中可能改变手术方案或终止手术；⒃有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；⒄种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情需要，在种植术前或术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者担负），（极少）有出现感染导致失败的可能。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我知道并理解种植牙没有百分之百的成功率，且我并未得到操作百分之百成功的许诺。

以下因素会增加种植体脱落风险，降低预期治疗效果；不遵医嘱、局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟等不良习惯、术后新发全身疾病（如糖尿病、甲亢等）或原有全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）。

口腔人工种植术知情同意书口腔医院人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

姓名：住院号/门诊号：病区/科别：床号：性别：年龄:目前诊断：拟施行的检查/操作/治疗名称：检查/操作/治疗拟行检查/操作/治疗医生：拟行检查/操作/治疗日期：年月日一、检查/操作/治疗目的和益处：□影像学检查评估□种植体植入□牙槽骨增宽增高□软组织成型□种植义齿修复□其他二、可能伴随的不适、并发症或风险包括但不仅限于：□术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。

医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。

□下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

□常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

□如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。

因美学或功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。

□种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。

□牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。

手术或修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。

敬请理解。

□鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。

口腔种植修复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：1)治疗中损伤神经、血管及邻近器官；2)骨侧壁穿孔；3)调改、损伤邻牙和对合牙；4)治疗中、治疗后出血；5)上颌窦穿孔；6)局部肿痛；7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9)局部一时性或永久性麻木；10)颌骨骨折；11)诱发全身并发症；12)种植体愈合不良；13)种植体脱落；14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；15)治疗中可能改变治疗方案或终止治疗；16)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；18)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。

种植治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.种植牙适用于牙缺失及无牙颌的情况，但必须是牙齿发育已定型的成年人，而且种植床骨形态及质量良好（牙槽骨不足需先接受植骨手术），同时口腔内软组织无明显炎症。

2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行种植手术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。

3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。

4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

5.在术前检查中如果发现您的咬合高度下降、咬合不稳定、咬合错乱的情形，则需要在种植手术前进行咬合关系重建治疗。

咬合关系重建治疗需要另行收费。

6.义齿加工合作单位会根据我们所提供的咬合石膏模型和咬合关系的记录做出1-2副过渡性活动义齿，这副活动义齿记录了您重建后的咬合关系，并将用作术后临时义齿修复使用。

7.种植术前或术中发现牙槽骨不足时，需植入人工骨粉，因个人体质差异人工骨粉植入有感染失败的可能。

当种植体周围的牙槽骨吸收影响正常愈合时，需植入少量人工骨粉。

人工骨粉相关费用需另外支付。

种植手术知情同意书患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________ 疾病介绍和治疗建议：临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。

治疗项目：①种植修复治疗牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。

①种植修复治疗潜在风险和对策：医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

一、我理解任何麻醉都存在风险。

如：麻醉过敏、休克、惊厥等。

二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

三、我理解此治疗可能发生以下风险：1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。

种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。

2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题。

并在此基础上同意医生实施种植措施。

3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。

4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。

5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

6、我将负责向医生报告自己的健康状况。

既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。

7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。

2）种植系统：__________________________________________。

8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。

1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。

2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。

植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。

3）即刻或临时修复体费用：__________元。

9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。

种植牙手术知情同意书病人姓名性别年龄联系电话住址本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。

经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。

我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：1、2、3、手术医师签字患者（或法定代理人）签字：年月日辅助检查单粘贴患者要求： 1.患者必须在术前签署知情同意书。

2. 年龄大于18周岁健康的成人，性别不限。

3. 种植植入牙位：上下颌前牙(6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6)之一。

4. 缺失牙必须是单颗缺失，缺失牙两侧的牙齿必须有健康牙根支持的完整牙冠。

5. 对颌必须有牙列对应种植牙。

6. 口腔卫生良好，至少保证术中的O’Leary ≤ 25%。

7. 缺牙区的骨质骨量良好，能够保证顺利植入种植体。

8. 缺失牙的拔除时间超过8周。

9. 缺牙区的骨缺损较大需要植骨的病例，其自体骨移植至少超过3个月。

术前排除状况 1. 可能影响种植治疗的全身疾病(如未调控的糖尿病) 2. 任何口腔外科手术的禁忌症 3. 粘膜疾病(糜烂性扁平苔癣) 4. 局部放疗史 5. 未调控的牙周炎和牙龈炎6. 任何未经治疗的牙髓疾病7. 缺失牙的邻牙牙周探诊深度≥4 mm 8. 严重的夜磨牙或叩齿习惯9. 口腔卫生不佳，维护能力差10. 每天吸烟超过10支，或咀嚼烟叶者11. 不合作、合作性差、不能按时复查的患者12. 物理或生理缺陷不能保障良好的口腔卫生13. 怀孕或哺乳期的女性术中排除状况 1. 种植体不能获得初期稳定 2. 种植体的角度不佳不能制作正常的上部结构。

种植修复治疗(zhìliáo)知情同意书1.我接受(jiēshòu)种植义齿修复治疗。

2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他(qítā)的修复方式。

3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症(yánzhèng)等并发反应。

4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据(gēnjù)具体情况需要而调整种植方案。

5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。

6.我已如实告知医生自己的病史。

7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。

8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。

10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。

患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用(f èi yong)知情同意书尊敬(z ūnjìng)的 女士(n ǚshì)/先生(xi ān sheng)欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意(m ǎnyì)的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型烤瓷冠类型韩国奥齿泰MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元德国氧化锆（威兰德）全瓷冠 3500元 韩国登腾 6000元中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠 2300元瑞典Replace 10000元美国3M 拉瓦全瓷冠 5000元瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元术前洁牙可保证手术的成功率（费用196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元病人签名：年 月 日种植(zhòngzhí)表患者(huànzhě)姓名：_________ 性别(xìngbié)：____________ 年龄(niánlíng)：__________种植(zhòngzhí)时间：____________ 电话：__________ 主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________内容总结（1）种植修复治疗知情同意书我接受种植义齿修复治疗（2）我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。

口腔种植手术同意书患者姓名：性别：年龄：拟定手术方案：有关种植治疗的过程及修复方法已经有充分了解，并接受拟施行的治疗方案。

在治疗过程中由于客观条件限制，治疗方案有可能进行相应改变。

种植手术在局麻下完成，术中和术后可能有轻微疼痛或不适，需要患者的配合和谅解。

种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔或损伤邻近组织，或进入鼻腔、上颌窦、下颌神经管等，若出现上述情况，可能出现相应的并发症，有手术失败、种植体脱落的可能。

骨量不足行植骨（自体骨或人工骨）治疗时，可能因局部感染、排异反应等，造成植骨失败，甚至种植体脱落；植骨后可能因局部受压、移植骨的重建等原因引起植骨的吸收，植骨效果不佳。

术后可能因口腔卫生不良、牙龈炎、牙周炎；吸烟、酗酒或其他原因引起种植体松动脱落。

患者如实告之本人所患的系统性、器质性疾病，以免术中、术后发生与该疾病相关的并发症。

种植体植入后一年内，由于种植体本身或医疗方面的原因造成种植体脱落，患者所付费用不予退还，但是可以在原部位免费种植一次。

本中心在手术前后保留有摄影、积累医学资料及在专业杂志发表的权利，以利于医学科学的发展。

其他：医生签名：年月日患者或其监护人对上述各项无异议，同意手术。

患者或监护人签名：年月日种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。

2.医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如：肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。

我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。

3.当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的措施。

4.我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在手术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。

種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。

2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。

3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。

4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。

5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。

6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。

7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。

8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。

9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。

10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。

堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。

11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。

我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。

患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。

种植钉知情同意书第一篇：种植钉知情同意书正畸科微型种植体植入术知情同意书为了在正畸过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。

在治疗开始前您需要阅读以下内容：1.您需要接受局麻下小手术分别植入及取出种植体。

2.种植体在植入过程中有可能会损伤邻近牙齿，导致牙齿咬合疼痛，需要取出种植体重新植入。

种植体植入或取出过程中可能发生折断，需根据情况将断端取出或者遗留在牙槽骨内，种植体为生物钛材料，遗留部分不会对人体产生危害。

3.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。

4.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。

种植体脱落的原因有很多，比如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生欠佳而导致的种植体周围炎。

因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并要养成良好的口腔卫生习惯。

5.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。

一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。

个别溃疡经久不愈者需要特殊处理对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。

医师签名：签名时间：年月日时分患者姓名：患者签名（未成年患者由家长签名）：签名时间：年月日时分第二篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。

选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。

但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。

术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。

以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。

牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________ 性别____ 年龄____ 联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。

修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格所有变动，术中有可能需要植骨粉、胶原膜等，并支付相应增加的费用。

2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。

如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。

种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。

3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。

医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。

医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。

4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。

种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。

5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。

也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。

术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。