健康体检调查问卷

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解和评估我国居民的健康素质水平，制定更有针对性的健康促进政策和措施，我们特开展本次居民健康素质调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，请您放心填写。

以下是本次调查问卷的内容，请您认真阅读并如实作答。

一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康知识1. 您是否了解以下健康知识？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识2. 您认为以下哪些健康知识对您和家人来说最为重要？（1）高血压的预防与治疗（2）糖尿病的预防与治疗（3）心脑血管疾病的预防与治疗（4）癌症的预防与治疗（5）心理健康知识（6）慢性呼吸系统疾病知识（7）食品安全知识（8）疫苗接种知识三、健康行为1. 您是否有以下健康行为？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力2. 您认为以下哪些健康行为对您和家人来说最为重要？（1）定期进行健康体检（2）坚持合理膳食（3）坚持适量运动（4）戒烟限酒（5）保持充足睡眠（6）心理健康维护（7）关注家庭环境卫生（8）积极应对压力四、健康服务利用1. 您是否了解以下健康服务？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院2. 您在遇到健康问题时，通常会选择以下哪种途径？（1）社区卫生服务中心（站）（2）乡镇卫生院（村卫生室）（3）县级医院（4）市级医院（5）专科医院（6）其他途径五、其他1. 您认为以下哪些因素对您的健康素质影响较大？（1）经济状况（2）文化程度（3）家庭环境（4）社会支持（5）政策支持（6）其他2. 您对提高自身健康素质有哪些期望和建议？请您在此处填写：感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。

2016年普通教职工及离退休人员健康体检调查问卷姓名性别年龄所在部门
□已婚□未婚
既往病史（通过体检已确诊的疾病）、、
过敏史（仅对药物过敏）例如：□青霉素□头孢类
□磺胺类□其他药物
既往手术史（注明手术时间及手术名称）
吸烟史（年）□有支/天□没有
1、2016年健康体检对体检医疗机构要求
□民营医院和私立体检机构
□公立医院（三甲医院）
2、是否按体检医院规定的体检套餐体检
□同意□不同意
3、体检套餐中涵盖下列内容
（1）常规体检
A、一般检查：血压、身高、体重、脉搏
□需要□不需要
B、抽血
□需要□不需要
C、B超：肝、胆、脾、双肾
□需要□不需要
（2）肿瘤筛查（已婚）
□需要□不需要
□50岁及以上□40岁及以上—50岁
□30岁及以上—40岁
（3）男性前列腺B超
□需要□不需要
□50岁及以上□40岁及以上—50岁
□30岁及以上—40岁
（4）女性乳腺B超
□需要□不需要
（5）女性子宫B超及附件B超（仅对已婚妇女）
□需要□不需要
（6）宫颈防癌检查（仅对已婚妇女）
□需要□不需要
4、对门诊部历年体检工作尚未考虑到的事宜，请给予宝贵意见。

（1）
（2）
（3）。

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而出现以下问题？ 是 不是 （ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 ：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急□便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它4。

您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗二、身体状况调查6。

以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（1）重体力活动,如：跑步、参加剧烈运动等□□□（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（3）手提日用品,如：买菜、购物等□□□(4）上几层楼梯□□□(5)上一层楼梯□□□（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7. 在过去4个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（1）减少了工作或其他活动的时间□□（2）本来想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□8。

在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间□□（2)本来想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平时仔细□□9。

在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？□完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大10。

全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。

（×）A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。

（√）A03.输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。

（×）A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。

（×）A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。

（）A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。

（√）A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。

（√）A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。

（√）A09. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。

（×）A10. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。

（×）二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。

如果不知道，请选择④）B01. 关于健康的概念，描述完整的是：①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道B02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。

① 医院②血液中心（血站）或其献血车③疾病预防控制中心④ 不知道B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道B04. 关于自测血压的说法，错误的是：①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道B06. 下列哪项不是癌症早期危险信号？①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道B07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？①给病人喝水② 将病人移到通风处③拨打120，送医院治疗④ 不知道B08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道B09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④ 不知道B10. 缺碘最主要的危害是：①患上“非典” ②影响智力和生长发育③引起高血压④不知道B11. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。

家长健康调查问卷
背景
随着现代生活节奏的加快和压力的增大，家长们的健康问题受到了更多的关注。

为了更好地了解家长们的健康状况和需求，我们设计了这份家长健康调查问卷。

调查内容
1. 个人基本信息
• 1.1 姓名：
• 1.2 年龄：
• 1.3 性别：
• 1.4 职业：
2. 健康习惯
• 2.1 您每天的平均睡眠时长是多少？
• 2.2 您每周参加体育锻炼的频率是多少？
• 2.3 您的饮食习惯如何？（偏好食物类型、是否有饮食限制等）
3. 健康状况
• 3.1 您目前是否有慢性疾病？（是/否，如果是，请说明）
• 3.2 您是否有进行过定期体检？（是/否）
• 3.3 您认为自己的健康状况如何？（健康/一般/较差）
4. 健康需求
• 4.1 您认为哪些方面需要改善您的健康状况？
• 4.2 您对健康管理的需求是什么？
结论
通过这份问卷调查，我们希望能够更好地了解家长们的健康状况和需求，为他
们提供更好的健康管理服务和支持。

感谢您的参与！
如果您对本次调查有任何意见或建议，欢迎与我们联系。

以上是《家长健康调查问卷》的内容，请按实际情况填写并返回，您的参与将对我们的研究工作具有重要意义。

全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。

（×）A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。

（√）A03.输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。

（×）A04. 水果与蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。

（×）A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。

（）A06. 儿童青少年也可能发生抑郁症。

（√）A07. 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。

（√）A08. 居民可以到社区卫生服务中心（站）与乡镇卫生院（村卫生室）免费获得健康知识。

（√）A09. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。

（×）A10. 健康体检发现的问题与疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。

（×）二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。

如果不知道，请选择④）B01. 关于健康的概念，描述完整的是：①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理与社会适应的完好状态④不知道B02. 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。

①医院②血液中心（血站）或其献血车③疾病预防控制中心④不知道B03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母婴传播③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道B04. 关于自测血压的说法，错误的是：①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案与评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道B05. 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道B06. 下列哪项不是癌症早期危险信号？①身体出现异常肿块②不明原因便血③体重增加④不知道B07. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？①给病人喝水②将病人移到通风处③拨打120，送医院治疗④不知道B08. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物③住院免费④不知道B09. 从事有毒有害作业时，工作人员应该：①穿工作服②戴安全帽③使用个人职业病防护用品④不知道B10. 缺碘最主要的危害是：①患上“非典” ②影响智力与生长发育③引起高血压④不知道B11. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况姓名:性别:年龄:身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30-60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

竭诚为您提供优质文档/双击可除健康体检问卷调查篇一：健康素养及健康体检问卷调查海信科龙员工健康素养和健康体检问卷调查表尊敬的员工朋友：您好！为了解公司员工对健康知识的掌握情况及进一步提升公司门诊部诊疗及健康体检的服务水平,我们真诚的邀请您作为公司员工的代表接受本次问卷调查，提供您宝贵的看法与意见.本调查不记名，数据为内部使用,因而请您放心如实回答问卷上的所有问题。

希望得到您的大力支持与合作。

调查结束后我们将送您一份小礼品，谢谢！第一部分:个人情况。

（请在选项上打“√”，）001.您的性别：①男②女002.您的年龄：①20以下②21-30③31-40④40以上003.您的文化程度：①初中及以下②高中③大专④本科及以上004.您所在的公司：①冰箱公司②空调公司③集团总部及配套公司005.您的婚姻状况：①未婚②已婚006.您的月收入：①2000以下②20xx-4000③4001以上007.您是否购买有社保或本地居民医疗保险①有购买②没有购买选项编码001□002□003□004□005□006□007□101□102□103□104□105□106□107□108□109□110□第二部分:健康素养。

（请在选项上打“√”，）101.总体来讲，您觉得您的健康状况是：①非常好②好③一般④差102.您满足现在的生活状态吗①很满足,②还好吧③不满足,④不清楚103.您常吃早餐吗？①每天吃②经常吃③偶尔吃④不吃104.您平均每周锻炼的次数？①根本没有;②很少,偶尔1次;③1-2次;④≥3次105.您是否吸烟：①否②是③偶吸④已戒106.您最近的睡眠状况：①很差②差③一般④良好107.您是否经常饮酒：①是②否③很少④已戒108.心理问题属于个人隐私不算病，无需去看医生，你认为这种说法：①对②错③不知道109.怎样预防感冒？（）①锻炼身体，增强体质；②经常开窗通风换气；③感冒流行时不去公共场所；④以上都是110.下列哪一项不是艾滋病的传播途径：（）①性接触②血液③母婴传播④通过空气、水、蚊虫叮咬传播111.体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：①对②错③不知道111□112.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：①对②错③不知道112□113.您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱④不知道114.成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：(折合40度白酒)①25克（白酒一两）②50克（白酒2两以上）③100克（白酒4两）④200克（白酒一斤以上）⑤自己的酒量⑥不知道115．您认为健康是指的什么：①身体健康，②心理健康，③社会适应能力，④以上都是116.出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃③立即去医院看病④不知道117.您认为哪个不是健康的生活方式：①.戒烟、限酒平衡膳食②.与人和睦相处③.控制体重经常运动④.多吃多睡多吃营养品118.您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？①可以②不可以③不一定④不知道119.以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：①感冒必须马上吃抗生素②抗生素可以根据病情，自行购买③抗生素应在医生指导下使用④抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒⑤不知道120.您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？①3次②5次③7次④9次⑤不知道121.如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会：①立刻注射狂犬病疫苗②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗③用水冲洗即可④用民间土方进行伤口处理⑤不知道122.关于驾驶机动车，您同意下列哪个说法？①开车可以不系安全带②骑摩托车必须戴头盔③少喝点酒驾车没关系④车流少的时候，超速没关系。

【普洱阳光口腔】体检中心健康调查问卷（成人综合版）健康调查承诺书本人：身份证号：承诺所提交健康调查问卷资料真实有效，如未据实填写所造成的后果完全由本人承担。

您的姓名： [填空题] *_________________________________您的性别： [单选题] *○男○女您是否有以下疾病 [多选题] *□甲状旁腺功能抗进症□糖尿病□巨幼细胞贫血（恶性贫血）□慢性肝炎□肝硬化□短肠综合症□胃癌□慢性萎缩性胃炎□胃溃疡□胃息肉□肥厚性胃炎□手术后残胃□无或不知道您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？ [单选题] *○有○无或不知道您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？ [单选题] *○有○无或不知道您的居住地： [单选题] *○城市○农村○郊区○少数民族自治区（县）您的民族： [单选题] *○汉族○苗族○布依族○侗族○土家族○其他 _________________婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他您现在的劳动强度属于 [单选题] *○极轻体力○轻体力○中体力○重体力您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上您是否做过胃部手术？ [单选题] *○有○无或不知道您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ [多选题] *□抑制胃酸药物（如：XX拉唑）□激素（如：泼尼松）□抗生素（如：头孢，阿奇霉素）□非甾体抗炎药（如：阿司匹林）□无或不知道您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？[矩阵多选题]如果都没有就空着不勾您是否有下列症状？ [多选题] *□恶心□呕吐□吞咽困难□呃逆□胃灼热感□烧心□反酸□胸骨后不适□腹胀□腹痛□消瘦□纳差（胃口不好）□黑便□餐后不适□呕血□其他症状_________________□无明显症状您外出就餐的频率是？ [单选题] *○经常（≥5次/周）○偶尔（＞2 次/周）○从不或几乎不您外出就餐地点一般是 [多选题] *□路边摊□小餐馆□饭店□外卖□其他您每次进餐的时间 [单选题] *○少于 10 分钟○10-20 分钟○超过 20 分钟您的食盐口味 [单选题] *○偏淡○适中○偏咸您锻炼身体吗(含体力劳动)？ [单选题]○经常(平均 3 次/周)○偶尔○没有您现在吸烟吗？ [单选题] *○经常吸○偶尔吸○已戒烟（不抽＞6个月）○从不吸烟您是否被动吸烟？ [单选题] *○是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上) ○否您现在是否饮酒？ [单选题]○经常喝○偶尔喝○已戒酒(停止饮酒＞6 个月)○从不饮酒您现在是否喝茶？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不饮茶您现在是否喝咖啡？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不喝咖啡您饮食规律吗？ [单选题] *○规律○不规律 (餐时不定、餐量不规律、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐)每天晚上一般几点睡觉？ [填空题] *_________________________________每天早上一般几点起床？ [填空题] *_________________________________您的睡眠质量 [单选题] *○很好○一般○不好请根据您的饮食习惯选勾[矩阵单选题] *您容易失眠吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易忘事(健忘)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易疲乏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精力充沛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ [单选题] *○总是(非常)○经常(相当)○有时(有些)○很少(有点)○没有(根本不)您说话声音低弱无力吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您喜欢安静、懒得说话吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易头晕或站起时晕眩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易心慌吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比别人容易患感冒吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您活动量稍大就容易出虚汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您手脚发凉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的口唇颜色比一般人红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易便秘或大便干燥吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到手脚心发热吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到眼睛干涩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感觉身体、脸上发热吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您皮肤或口唇干吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部两颧潮红或偏红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您嘴里有黏黏的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到胸闷或腹部胀满吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有额部油脂分泌多的现象吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您腹部肥满松软吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您带下色黄(白带颜色发黄)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的阴囊潮湿出汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口苦或嘴里有异味吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易生痤疮或疮疖吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您两颧部有细微红丝吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您口唇颜色偏暗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易有黑眼圈吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您身体上有哪里疼痛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面色晦暗或出现褐斑吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您多愁善感、感情脆弱吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易感到害怕或受到惊吓吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精神紧张、焦虑不安吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胁肋部或乳房胀痛吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您无缘无故叹气吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会打喷嚏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)。

美年大健康体检前健康调查问卷（男）1. 1.你读报时需要戴眼镜吗？［单选题］*。

是。

否2. 2.你看远处时需要戴眼镜吗？［单选题］*。

是。

否3. 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？［单选题］*。

是。

否4.你是否有频繁的眨眼和流泪？［单选题］*。

是。

否5.你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？［单选题］*。

是。

否6.你的眼睛是否经常发红或发炎？［单选题］*。

是。

否7.你是否耳背（听力差）？［单选题］* 。

是。

否8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？［单选题］* 。

是。

否9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）［单选题］* 。

是。

否10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？［单选题］* 。

是。

否11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？［单选题］* 。

是。

否12.你经常连续打喷嚏吗？［单选题］* 。

是。

否13.你是否觉得鼻子老是堵？［单选题］* 。

是。

否14.你经常流鼻涕吗？［单选题］*。

是。

否15.你是否有时鼻子出血很厉害？［单选题］*。

是。

否16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？［单选题］*。

是。

否17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？［单选题］。

是。

否18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？［单选题］* 。

是。

否19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？［单选题］* 。

是。

否20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）［单选题］* 。

是。

否21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）［单选题］*。

是。

否22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？［单选题］*。

是。

否23.你是否有过咳血？［单选题］*。

是。

否24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？［单选题］*。

是。

否25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？［单选题］*。

是。

否26.你是否得过结核病？［单选题］*。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国公民的运动健康状况，提高全民健康水平，我们特此开展此次运动健康调查。

本问卷旨在收集您在运动、健身、健康等方面的信息，您的回答将有助于我们制定更有效的健康促进策略。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 婚姻状况：（1）未婚（3）离异（4）丧偶5. 职业：（1）国家机关、党群组织、企事业单位负责人（2）专业技术人员（3）办事人员和有关人员（4）商业、服务业人员（5）农、林、牧、渔、水利业生产人员（6）生产、运输设备操作人员及有关人员（7）不便分类的其他从业人员二、运动情况6. 您每周参加体育锻炼的频率是：（1）每天（2）每周3-5次（3）每周1-2次（4）偶尔参加（5）从不参加7. 您每次参加体育锻炼的时间是：（1）30分钟以下（2）30-60分钟（3）1小时以上8. 您参加体育锻炼的主要目的是：（2）增强体质（3）缓解压力（4）娱乐休闲（5）其他9. 您最喜欢的运动项目是：（1）跑步（2）游泳（3）羽毛球（4）篮球（5）足球（6）健身（7）瑜伽（8）其他10. 您是否参加过运动类社团或俱乐部？（1）是（2）否11. 您是否购买过运动装备？（1）是（2）否三、健康状况12. 您是否患有慢性疾病？（1）是13. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否14. 您对自身健康状况满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意15. 您认为您所在地区的运动设施和条件如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好四、其他16. 您认为以下哪些因素会影响您参加体育锻炼的积极性？（1）工作压力（2）家庭责任（3）经济条件（4）运动设施不足（5）其他17. 您认为以下哪些措施可以促进您参加体育锻炼？（1）增加运动设施（2）举办运动赛事（3）开展健康讲座（4）提供运动指导（5）其他请您在回答以上问题时，尽量做到客观、真实。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，为您提供更精准的健康建议，我们特开展此次健康自测调查。

本问卷旨在收集您的个人健康信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（3）18-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46-55岁（7）56岁以上3. 职业：（8）学生（9）白领（10）自由职业者（11）工人（12）农民（13）军人（14）其他4. 学历：（15）小学及以下（16）初中（17）高中/中专（18）大专（19）本科（20）硕士及以上二、生活习惯5. 睡眠质量：（21）非常好（22）良好（23）一般（24）较差（25）非常差6. 每日睡眠时间：（26）7-8小时（27）5-6小时（28）4小时以下（29）8小时以上7. 饮食习惯：（30）均衡饮食（31）偏食（32）节食（33）暴饮暴食8. 早餐习惯：（34）规律吃早餐（35）偶尔吃早餐（36）不吃早餐9. 运动频率：（37）每天（38）每周3-5次（39）每周1-2次（40）偶尔运动（41）不运动10. 喝酒频率：（42）每天（43）每周1-2次（44）每月1-2次（45）偶尔喝酒（46）不喝酒11. 吸烟情况：（47）每天（48）偶尔（49）戒烟（50）不吸烟三、健康状况12. 近一年内是否有以下症状？（多选）（51）头晕（52）失眠（53）乏力（54）食欲不振（55）关节疼痛（56）消化不良（57）胸闷（58）心悸（59）其他（请注明）13. 近一年内是否患有以下疾病？（多选）（60）高血压（61）糖尿病（62）心脏病（63）中风（64）癌症（65）其他（请注明）14. 近一年内是否接受过健康体检？（66）是（67）否15. 如果接受过健康体检，以下指标是否在正常范围内？（多选）（68）血压（69）血糖（70）血脂（71）心电图（72）其他（请注明）四、心理状态16. 近期心理压力程度：（73）非常大（74）较大（75）一般（76）较小（77）非常小17. 近期是否有以下心理问题？（多选）（78）焦虑（79）抑郁（80）易怒（81）自卑（82）其他（请注明）五、其他18. 您对健康知识的了解程度：（83）非常了解（84）比较了解（85）一般（86）不太了解（87）完全不了解19. 您认为影响健康的最大因素是：（88）遗传（89）生活习惯（90）心理因素（91）环境因素（92）其他（请注明）20.。

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，提高老年人健康管理水平，我们特开展此次老年人健康体检调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的出生年份是：（）A. 1940年代B. 1950年代C. 1960年代D. 1970年代E. 1980年代F. 1990年代以后3. 您的婚姻状况是：（）A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度是：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您目前居住在：（）A. 中心城区B. 城郊结合部C. 乡村二、健康状况6. 您是否患有以下疾病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 骨折/骨质疏松G. 其他：（）7. 您的慢性病是否得到有效控制？（）A. 完全控制B. 部分控制C. 未得到控制8. 您在日常生活中是否经常感到疲劳、乏力？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不9. 您是否经常感到情绪低落、焦虑或抑郁？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不10. 您在日常生活中是否经常感到疼痛？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活方式11. 您的饮食习惯如何？（）A. 健康饮食B. 一般饮食C. 不健康饮食12. 您是否经常进行体育锻炼？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不13. 您平均每天吸烟量是多少？（）A. 不吸烟B. 少于10支C. 10-20支D. 20支以上14. 您平均每天饮酒量是多少？（）A. 不饮酒B. 少于50mlC. 50-100mlD. 100ml以上15. 您是否参加社区组织的健康教育活动？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不四、其他16. 您认为目前我国老年人的健康管理服务存在哪些问题？（）A. 健康知识普及不足B. 健康体检服务不完善C. 医疗资源分配不均D. 其他：（）17. 您对提高老年人健康管理水平的建议是什么？（）A. 加强健康知识普及B. 提高健康体检服务质量C. 优化医疗资源配置D.。

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，为老年人提供更优质的医疗服务和生活保障，我们特开展此次健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

本问卷内容仅供统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）离异4. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康状况5. 您目前的主要健康问题：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）关节炎（6）其他（请注明：______）6. 您是否有慢性病？（1）是（2）否7. 您在过去一年内是否有过住院治疗？（1）是（2）否8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您的平均睡眠时间是多少？（1）6小时以下（2）6-8小时（3）8小时以上10. 您是否经常感到疲劳？（1）是（2）否11. 您是否经常感到疼痛？（1）是（2）否12. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否三、生活方式13. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）不规律饮食14. 您每天运动量如何？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）不运动15. 您是否吸烟？（1）是（2）否16. 您是否饮酒？（1）是（2）否17. 您是否经常进行社交活动？（1）是（2）否四、家庭和社会支持18. 您是否感到家庭支持？（1）是（2）否19. 您是否感到社会支持？（1）是（2）否20. 您是否参加过社区组织的活动？（1）是（2）否五、其他21. 您对目前的生活状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意22. 您对医疗保健的需求有哪些？（1）健康教育（2）疾病预防（3）疾病治疗（4）康复护理（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次健康调查！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】（请注意：本问卷仅供参考，具体内容可根据实际需求进行调整。

尊敬的老年人：您好！为了更好地了解我国老年人口的健康状况，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地制定相关政策和服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的出生年月：（）年（）月3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上5. 您的婚姻状况：（）未婚（）丧偶（）离婚（）未说明婚姻状况二、家庭状况1. 您的子女状况：（）有一个子女（）有两个子女（）有大于等于三个子女（）无子女（）未回答2. 您的居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构（）未回答三、健康状况1. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）（）糖尿病（）冠心病（）慢性阻塞性肺疾病（）关节炎（）中风（）其他（请注明）：_________2. 您是否有以下常见症状？（可多选）（）耳鸣（）眼花（）膝关节疼痛（）便秘（）失眠（）记忆力减退（）其他（请注明）：_________3. 您的平均睡眠时间：（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上4. 您的平均每日运动时间：（）30分钟以下（）30-60分钟（）60分钟以上5. 您的饮食习惯：（）偏食（）挑食（）合理搭配（）未回答四、医疗状况1. 您的医疗费用支付方式：（）城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）新型农村合作医疗（）贫困救助（）商业医疗保险（）全公费（）全自费（）其他（请注明）：_________2. 您是否定期体检？（）是（）否3. 您最近一次体检的时间：（）1年内（）1-3年内（）3年以上4. 您是否有以下医疗服务需求？（可多选）（）陪检服务（）预约大型医院挂号服务（）家庭医生提供个性化服务（）上门康复护理（）其他（请注明）：_________五、其他1. 您对目前的生活满意程度：（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意2. 您对以下方面的建议或意见：（）医疗保健（）养老服务（）社会保障（）社区服务（）其他（请注明）：_________感谢您的参与！祝您生活愉快，健康长寿！。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对医疗健康的认知、需求和满意度，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国医疗健康事业的发展提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科及以上4. 您的居住地：（）城市（）农村二、医疗健康认知5. 您认为以下哪些因素对个人健康影响最大？（多选）（）遗传因素（）生活习惯（）环境污染（）社会压力（）医疗条件6. 您是否了解以下常见慢性病？（多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）癌症7. 您是否了解以下健康保健知识？（多选）（）合理膳食（）适量运动（）戒烟限酒（）心理平衡（）定期体检三、医疗需求8. 您是否需要以下医疗服务？（多选）（）常见病诊疗（）慢性病管理（）心理咨询（）疫苗接种9. 您对以下医疗资源的需求程度如何？（多选）（）社区医疗机构（）综合医院（）专科医院（）远程医疗（）其他10. 您认为以下哪些因素影响您就医的选择？（多选）（）医疗费用（）就医便捷程度（）医生技术水平（）医院环境（）其他四、医疗满意度11. 您对目前就医过程的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为以下哪些方面需要改进？（多选）（）就医流程（）医生服务水平（）医院环境（）其他13. 您是否愿意参与医疗健康相关的公益活动或志愿服务？（）愿意（）不愿意（）视情况而定感谢您抽出宝贵时间完成本问卷！您的意见对我们非常重要，我们将对您的回答严格保密。

祝您身体健康，生活愉快！【结束语】再次感谢您的参与和支持！本问卷填写完毕后，请将问卷提交给我们。

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