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附表1：
**市中小学教师校本研修
个人绩效评估报告
（2014年度）
姓名：
技术职称：
所在单位：
联系电话：
填报时间：
**市教育局制
一、基本情况
二、研修内容
（一）研修活动登记表
（二）研修活动纪实表（1）
（二）研修活动纪实表（2）
（二）研修活动纪实表（3）
（二）研修活动纪实表（4）
（二）研修活动纪实表（5）
（二）研修活动纪实表（6）
（二）研修活动纪实表（7）
（二）研修活动纪实表（8）
（二）研修活动纪实表（9）
（二）研修活动纪实表（10）
（二）研修活动纪实表（11）
三、佐证材料
按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。
四、实施评价。
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
榆林市中小学教师校本研修工作（封面）
报
告
单
研修人员：朱文慧
工作单位：榆林市第十五小学
联系方式：
校本研修报告单填写须知
《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。
报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。
3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。
4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。
附件3
榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表
附件4
榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表
申报单位：负责人：联系电话:。
横山区中小学教师校本研修学分认定申请表序号：
《横山区中小学教师校本研修学分认定申请表》填写说明
1.本表为横山区中小学教师校本研修学分认定用表，赋分方式要结合《横山区中小学教师校本研修学分考核评分标准（试行）》使用。
2.“奖励学分”栏由申请教师依据区教研室文件或证明在“横山区中小学教师校本研修学分认定申请表”“奖励学分”栏进行登记。
3.本表一式一份填写，经学校、区教研室认定后，区教研室、学校留存认定后“申请表”的复印件，教师留存认定后的原件。
4.学分认定等级分为优秀（13-14学分）、良好（11-12.9学分）、合格（10-10.9学分）、不合格（10学分以下）。
附表1：商洛市中小学教师校本研修个人绩效评估报告（2014年度）姓名：风过无痕技术职称：二级语文教师所在单位： xxx中学联系电话： xxxxx填报时间： 2015.01.08商洛市教育局制一、基本情况姓名风过无痕性别男身份证号612527************ 民族汉政治面貌无任教学科语文参加工作时间2002.07 教龄12现任教师职称二级语文教师任职时间2003毕业院校及专业陕西师大汉语言文学毕业时间2002.06 最后学历本科学位学士通讯地址xxxxxx中学邮政编码711403 单位电话xxxxxxxxx 个人电话xxxxxxx校本研修年度计划简述2014——2015学年度个人校本研修计划在新的课改背景下，教学工作也需要有新的改变。
努力改变自己，学习新的知识和教学方法以适应现代课堂，提高自身专业技能和提升师德素养是现代教师的必修课。
为是自己不断提高教育理论和学术水平，增强知识，更新教育教学理念，从各方面不断完善自己，提高自身综合素质，不断适应新时期教师培训和教研的需要，跟上时代的步伐，使自己尽快成长起来，特制订个人本年度校本研修计划。
【研修主题】语文高效课堂有效性的推进及策略【研修目标】1、教师是人类文明的传播者和建设者，是“人类灵魂的工程师”，教师的思想素质和工作好坏，决定着教育的发展水平和质量。
因此，要树立良好的师德观念，提高个人职业道德水平。
积极参加学校组织的师德师风培训并且认真撰写师德师风个人总结。
做好政治笔记，认真学习相关资料，以参与案例教学、聆听报告为载体，做好树立良好的师德风尚。
2、积极参加语文教研组“十二五”规划课题“少教多学”课题的探究，打造特色、形成个人的品牌，为后面进行高效课堂改革打好基础。
3、以课改为主要形式，提升个人的教育科研水平，培养自身的可持续发展能力。
通过研读课标，课堂实践、自我反思、同伴互助，请教教学能手等形式，提高自己的教育教学水平。
4、积极做好课题研究工作，做一名研究型的教师。
附表1：
商洛市中小学教师校本研修个人绩效评估报告
（2014年度）
姓名：风过无痕
技术职称：二级语文教师
所在单位： xxx中学
联系电话： xxxxx
填报时间： 2015.01.08
商洛市教育局制
一、基本情况
姓名风过无痕性别男
身份证号612527************ 民族汉
政治面貌无任教学科语文
参加工作时间2002.07 教龄12
现任教师职称二级语文教师任职时间2003
毕业院校及专业陕西师大汉语言文学毕业时间2002.06 最后学历本科学位学士通讯地址xxxxxx中学邮政编码711403 单位电话xxxxxxxxx 个人电话xxxxxxx
校本研修年度计划简述
2014——2015学年度个人校本研修计划
在新的课改背景下，教学工作也需要有新的改变。
努力改变自己，学习新的知识和教学方法以适应现代课堂，提高自身专业技能和提升师德素养是现代教师的必修课。
为是自己不断提高教育理论和学术水平，增强知识，更新教育教学理念，从各方面不断完善自己，提高自身综合素质，不断适应新时期教师培训和教研的需要，跟上时代的步伐，使自己尽快成长起来，特制订个人本年度校本研修计划。
【研修主题】语文高效课堂有效性的推进及策略
【研修目标】
1、教师是人类文明的传播者和建设者，是“人类灵魂的工程师”，教师的思想素质和工作好坏，决定着教育的发展水平和质量。
因此，要树立良好的师德观念，提高个人职业道德水平。
积极参加学校组织的师德师风培训并且认真撰写师德师风个人总结。
做好政治笔记，认真学习相关资料，以参与案例教学、聆听报告为载体，做好树立良好的师德风尚。
二、研修内容
（一）研修活动登记表
备注：不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。
三、佐证材料
按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。
四、实施评价
附表2：
商洛市中小学教师校本研修学校绩效评估报告
（2014年度）
学校（盖章）：_________________
负责人：____________________
所在县区：____________________
联系电话：____________________
填报时间：____________________
商洛市教育局制
一、基本情况
二、研修内容
（一）研修活动登记表
备注：不够可续页。
（二）研修活动纪实表
备注：每次研修活动详细记录一次，附参训人员名单，不够可续页。
三、教师满意度统计结果（%）
四、绩效评价
2014年商洛市中小学教师校本研修学分登记汇总表（学校用表）学校名称(盖章)：负责人签字：学分登记人数：
备注：此表必须用Excel格式报送。
附表3：
商洛市中小学教师校本研修县区绩效评估报告
（2014年度）
县区教体局（盖章）：_________________
负责人：________________________
联系电话：__________________________
填报时间：__________________________
商洛市教育局制
一、基本情况
二、实施情况满意度统计结果（%）
三、绩效评价
2014年商洛市中小学教师校本研修学分登记汇总表（县区用表）县区教体局（盖章）：______________负责人签字：学分登记人数：
备注：此表必须用Excel格式报送。
录入顺序为：按幼儿园、小学、初中、高中分学段整校依次录入。
附表4：
商洛市中小学教师校本研修
申报书
（2015年度）
学校（盖章）：_________________
负责人：____________________
所在县区：____________________
联系电话：____________________
填报时间：____________________
商洛市教育局制
二、研修方案
三、课程安排
四、审核意见。
