输血不良反应处理记录表

输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。

为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。

目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。

输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。

- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。

- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。

注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。

- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。

以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。

如有任何疑问，请随时联系相关人员。

医院血库输血不良反应回馈单模版血液输注过程中，可能会发生不良反应，这不仅会对病人的身体造成损害，也会对血库和输血机构的声誉带来一定的负面影响。

为了及时了解输血不良反应情况，并采取相应的措施，医院血库需要建立输血不良反应回馈单。

下面是一份较为完整的模板，供参考。

医院名称：XXX医院血库名称：XXX血库受血者姓名：________________________性别：_________ 年龄：_________送血科室：_________________________医师：_________________________血液制品名称：______________________血袋号：______________________用药前基本情况：___未输注该血液制品___有输注该血液制品史，上次输注时间：_____________________接受其他药物治疗，药品名称：______________________不良反应发生时间：_______________ 不良反应类型：_______________主要症状：___畏寒发热___过敏反应___呼吸困难___皮肤瘙痒、红斑___头痛、头晕___恶心、呕吐___胸痛___其他症状：_______________________处理措施：___暂停输血，观察病情___使用抗过敏药物___使用肾上腺素___使用其它措施：_____________________不良反应评估：___严重程度：①轻微②中度③重度___处理措施：①暂停输血观察②继续输血③结束输血___预后：①痊愈②好转③未解决④死亡医务人员签字：________________________时间：_____________补充说明：_______________________________________________________ 血库管理员签字：________________________时间：_____________以上是一份较为简单的输血不良反应回馈单的模板，医院血库可以根据自身情况作出适当调整，以满足实际需要。

渭城区人民医院输血不良反应记录单
1.患者一般情况：
科别：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
血型：Rh(D) 输血史：（有／无）妊娠史：（有／无）过敏史：（有／无）
2.本次输血情况：
住院后第次输血：全血 ml，红细胞U，血浆ml；
血小板 ml，其他：
发生输血反应的血袋编号：
3.输血时状态：
手术中 ml；手术清醒状态ml；一般状态（病房）ml；抢救中ml；
输血前体温℃: 输血前用药：(异丙嗪地塞米松其他 )
大剂量输血（有／无）
4.输血反应发生时间：
输血过程中□；输血后30分钟□，输血后1小时□、12小时□、24小时□，
输血后48小时□，输血后＞5天□。

5.输血反应情况：
⑴发热反应：发冷、寒战、发热、体温较输血前升高1℃以上（输血反应发生时
体温：），伴头疼、烦躁、皮肤潮红等。

⑵过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿。

⑶溶血反应：寒战、发热、腰背痛、恶心、酱油色/茶色尿、尿少、尿闭、低血压→DIC。

⑷输血后紫癜：输血后一周左右出现黏膜点状或斑状出血、血小板下降。

⑸输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难→呼吸窘迫。

⑹非心源性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。

⑺慢性溶血反应：输血后2-10天，出现低热、黄疸、血红蛋白尿。

⑻其他。

填报医师（上级医师）签名：填表时间：年月日填报说明：1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一式两份，一份置于病历内，另一份送至血库保存。

2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。

曲阳东城医院
输血不良反应回报单
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
ABO血型：Rh(D)血型：诊断：
献血者条形码：ABO血型：Rh(D)血型：
输用何种血液：1.悬浮红细胞U;2.单采血小板治疗量;3.冷沉淀U；
4.全血ml；
5.血浆ml；
6.其他：
输血史：无□；有□次数次；其他：；孕产
输血时间：从年月日时分至年月日时分
（以血液输入至输完为准）
发生输血不良反应的时间：年月日时分
输血前体温℃输血前用药：（异丙嗪地塞米松其他）不良反应类型：发热□；过敏□；溶血□；细菌□；血红蛋白尿□。

记录者签名：时间：年月日时分
发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
1.立即停止输血。

保持静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血并将血袋中剩余血一起送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
4.对症处理进行描述：
执行人签名（医生及护士）：时间：年月日时分填单人：收单人（血库）：收单时间：年月日时分
说明：1、本回报单由临床医生护士认真填写，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕无论是否发生不良反应，均如实填。

2、本回报单一式二份，一份病历留存，一份连同输血完毕的血袋及时送回血库，由血库统计备案。

输血不良反应处理记录表XXX FormXXX Name: Gender: Age: Ward: Bed Number: Medical Record Number: Clinical Diagnosis:XXX:n History: History of Adverse ns: Pregnancy History:1.Donor Blood Type: XXX:ABO Blood Type Rh Type 2.Donor Blood Type: Donor Blood Bag Number:1.Units of Red Blood Cell n。

2.ml of Plasma。

3.Units of Cold Precipitate Transfused Blood Products:4.Platelet Treatment Dose。

5.Units of Whole Blood。

6.Other:n Occurrence Time Status Start of n Date and TimeTime of n Occurrence after n Date and TimeXXX。

Yes□ No□XXX□ XXX□ Dyspnea□ XXX□XXX□ Back Pain□ XXX□XXX□ Jaundice□ Shock□ XXX□ XXX□Nausea□ XXX□ OtherXXXXXX XXXTimes/min Times/min ℃ mmHg Times/min Times/min mmHg ℃1.XXX()2.XXX to See if the Patient or Blood Source XXX()Clinical 3.Collect a New Blood Sample for the Patient's Blood Type and Send the Remaining Blood in the Blood Bag to the XXX()4.Collect a Blood XXX and Send It to the Laboratory for Testing。

输血不良反应记录单患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 血型：
- 输血日期：
- 输血时间：
输血前评估
1. 输血前体温：
2. 输血前血压：
3. 输血前脉搏：
4. 输血前呼吸频率：
5. 患者过去的输血史：
6. 输血前化验结果：
输血途径
1. 输血方法：
2. 输血管道：
3. 输注速度：
输血过程中的观察与护理
1. 输血开始时间：
2. 输入的输血量：
3. 输血过程中的观察内容：- 血压监测：
- 脉搏监测：
- 呼吸频率监测：
- 体温监测：
- 皮肤黏膜观察：
- 呼吸困难：
- 皮肤瘙痒：
- 患者不适症状：
- 治疗措施：
4. 输血结束时间：
5. 输血总量：
6. 输血评价：
- 输血过程中监测结果的评价：
- 是否存在不良反应：
- 不良反应的类型：
- 不良反应的处理方法：
- 是否需要纠正措施：
注意事项
- 输血记录应及时准确，每次输血都应记录不良反应和处理情况。

- 在记录时应尽量详细、准确和完整。

- 如有特殊需求，应根据具体情况进行个性化记录。

> 注意：本记录单应能包含患者输血的完整信息，以便于追溯和分析不良反应的发生原因。

输血不良反应处理记录表单
背景
输血是一种常见的医疗手段，但有时患者可能会出现不良反应。

为了有效处理这些不良反应并提供合适的医疗干预，需要记录与跟
踪患者的输血不良反应情况。

目的
该表单旨在记录患者接受输血过程中出现的不良反应，以及医
疗人员的处理措施。

通过记录这些信息，可以进行事后分析，为提
供更好的护理和预防措施提供依据。

输血不良反应处理记录表单
使用说明
1. 在表格中按序号记录每一个输血患者的相关信息。

2. 输血时间和输血反应发生时间应准确记录，方便后续分析。

3. 输血不良反应症状描述应具体详细，以便医务人员准确评估
不良反应的程度。

4. 如果有与不良反应相关的检查结果，应在相应的栏目中填写。

5. 处理措施中应描述医务人员为应对不良反应所采取的具体措施。

6. 表格中的记录应及时更新，确保信息的准确性和完整性。

请注意，本表单的使用应遵循医疗机构的相关规定，并且需要
在法律和伦理框架下进行。