改良式吸附法无肝素血液透析联合盐水冲洗法的研究及护理

两种不同方法在无肝素透析过程中间的应用体会摘要】目的探讨无肝素血液透析（HFHD）过程中间用生理盐水冲洗和不用生理盐水冲洗对血液管路及透析器凝血及安全性的影响。

方法选择12例有出血倾向的患者行无肝素血液透析治疗50例次，采用自身对照，分别在HFHD治疗过程中间用生理盐冲洗（冲洗组）和不用生理盐水冲洗（非冲洗组）管路及透析器，观察每小时血液管路及透析器凝血情况，监测血液透析中患者心率及血压，记录透析过程患者胸闷，气促、头昏等不舒适症状。

结果两组HFHD治疗过程中透析器及管路凝血程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），透析中出现胸闷，气促、头昏等不舒适感病例总数冲洗组高于非冲洗组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论两种不同的方法，都起到有效的治疗目的，但HFHD治疗过程中不用生理盐水冲洗能减少透析总超滤量、减轻护理工作量、节约成本，减轻患者的经济负担，并且提高了患者舒适度。

【关键词】无肝素血液透析；两种方法；凝血；舒适临床工作中经常遇到合并出血，存在严重出血倾向、围手术期或术后等高危出血的尿毒症患者。

使用肝素抗凝进行血液透析治疗，可能引起或加重出血，威胁生命。

对这类患者常规采用无肝素血液透析治疗，就是在血液透析过程不使用任何抗凝剂的透析方法为无肝素透析【1】。

无肝素透析（HFHD）即可降低出血危险，又可达到治疗的目的；无肝素透析治疗过程中最重要的就是预防体外循环凝血的发生【2】，本研究通过无肝素透析过程中间用生理盐水冲洗和不用生理盐水冲洗透析器及管路，观察两种不同方法透析器及管路凝血情况，患者舒适度，进行评价，比较其效果，讨论其优势劣势，现报道如下。

1、临床资料及方法1.1 一般资料收集本院血液净化中心2013年6月—??2015年2月12例有高危出血患者，,其中上消化道出血1例、眼底出血1例、膀胱癌术后恢复期1例、甲状膀腺术前术后2例，做瘘术前术后7例），进行无肝素血液透析治疗50例次、患者平均年龄（48±17）岁。

两种不同冲管方法在无肝素血液透析时的应用与护理关键分析摘要：目的分析两种不同冲管方法在无肝素血液透析情况下的应用及护理。

方法选取2019年上半年来我院进行无肝素血液透析患者103例，采用两种不同冲管方法开展治疗，对比两种方法下患者的体外凝血情况及心衰情况。

结果患者血红蛋白达到90g/L以上时，两组患者凝血状况发生率差异显著，且P＜0.05，A组凝血状况明显低于B组。

当患者血红蛋白在90g/L以下，两组患者凝血状况均无显著差异，另外，两组患者心衰症状改善情况存在明显差异，B组明显优于A组。

结论合理的冲管方式可以降低患者体外凝血发生率，避免患者出现血液浪费的情况，改善患者心衰症状，使透析充分发挥作用。

关键词：不同冲管方法；无肝素血液透析；应用及护理血液透析是一种常见的尿毒症治疗方法，需要建立体外循环，要想保证血液透析顺利进行，需要使用肝素进行全身化抗凝，如果患者存在出血倾向，使用肝素会加重出血情况。

存在活动性出血、出血危险性大或存在肝素食用禁忌的血液透析患者可以采用无肝素血液透析，所谓肝素使用禁忌是指肝素降低血小板含量，该方法极大程度给予患者科学治疗手段。

本文将以102例无肝素血液透析患者作为研究对象，分析两种不同冲管方法的应用及护理，为病人开展恰当的治疗，确保患者达到最佳治疗效果，防止患者血液减少。

1资料与方法1.1.一般资料选取2019年上半年来我院进行无肝素血液透析患者102例，所有患者均有出血倾向，其中包括脑出血、眼底出血、胃出血、牙龈出血等。

其中男性患者55例，女性患者48例，年龄在18~76岁之间，平均年龄（45.63±7.68）岁。

其中57患者采用A组冲管方式的无肝素透析、46例患者采用B组冲管方式的无肝素透析，对比两组患者性别、年龄等一般资料，差异无统计学意义意义，且P＞0.05，具有可比性。

1.1.方法A组冲管方法：以500ml生理盐水+50mg肝素钠作为预冲液，当排水量达到200ml时，开始进行封闭循环，维持在20~30分钟，再利用500ml生理盐水冲洗血路管，保持其洁净度，再做好透析器内肝素钠盐水上机工作，血液透析过程中，每过20~30分钟，再通过透析器持续注入150ml~250ml生理盐水（冲洗频率要根据患者情况适当增加），血液透析时输入的生理盐水要预先计入超滤量，在治疗同时将其超滤出来。

无肝素血液透析的护理血液透析是目前抢救治疗急、慢性肾功能衰竭和药物中毒的最佳方法。

在透析过程中，患者血液与穿刺针管道和透析膜等装置的接触可触发机体的凝血酶系统，在透析器和血液管中迅速发生凝血，致体外循环难以继续进行。

因此，透析必须使用抗凝剂以防止血栓形成，以免导致透析器和管道堵塞。

但对具有出血倾向患者进行血液透析时，在使用肝素或低分子肝素等抗凝剂时可引起或加重出血，甚至危及患者生命。

采用无肝素透析可以有效地避免出血发生，而无肝素最主要的并发症就是凝血，这既影响透析效果，也造成患者失血。

肝素在体内外均有抗凝作用，主要是抑制凝血酶的作用，干扰凝血酶的形成。

对有出现倾向又必须血透的患者，使用无肝素透析可避免出血的危险，但不能完全避免体外出血。

对于严重贫血，血小板低下的患者效果较好，无贫血有高凝状态的患者仍有凝血的可能。

大量纤维素附着于透析膜会影响溶质清除效果，应注意避免。

应用生理盐水冲洗透析器及管道，可起到稀释血液，降低血液粘稠度，不易使血小板纤维蛋白的聚集而发生凝血。

血流量大于200mL/min使体外循环加快，避免体外循环凝血阻塞透析器。

一、护理要点:1、上机后立即记录各项参数，用手感测试一下壶壁张力，透析过程中勤于巡视记录，对比分析各参数变化意义。

保证静脉压监测正常运转，如果血压、血流量、静脉压稳定，TMP与脱水速度成正比，无肝素透析过程中静脉压前后相差不应>30-50mmhg，并应与常规透析时的记录对比分析。

如果静脉压持续升高但速度变慢，警惕透析器中空纤维凝血，视情况减少透析时间。

2、如果突然升高，警惕静脉壶滤网堵塞，应立即冲NS检查。

如果静脉压降低，警惕静脉压监测口滤网堵塞和动脉壶滤网堵塞，观察血流量是否充足。

观察血液颜色有无变黑，液面高度，壶壁张力。

冲NS 时避免附着于壶壁的凝血物脱落，（不挤压壶部）有漂浮的大血块可以抽出。

多余血液可从动脉壶注入，直接注入体内易引起栓塞。

注意针筒乳头朝上，使血块沉于底部。

浅谈无肝素透析多种治疗方式的利与弊血液透析（hd）全身肝素化有带来出血的危险。

为了防止hd 中的出血并发症，人们进行了许多抗凝方法的探讨和尝试，如小剂量肝素、体外肝素法、周期盐水冲洗法、局部枸椽酸抗凝法、低分子量肝素的应用等［①②③］。

无肝素透析是有活动性出血，出血危险性大或有肝素使用禁忌证（如h i t）患者的抗凝选择④。

长期以来，我科一直使用传统的无肝素透析方法：用500m l生理盐水(ns)预先冲洗动静脉血路管和透析器后，再用含12500u的肝素加入500mlns密闭循环透析器及管路10-20m in，开始透析引血时，放掉预冲液用无肝素ns进行冲洗。

调至血流速度200ml-250m l/min,然后在透析过程中根据凝血状态确定冲洗频率和冲洗量。

一般每15～30 min关闭管路动脉端口用100～250mlns迅速冲洗透析器一次，直至透析结束。

用于冲洗而进入患者体内的生理盐水总量要计算到超滤量中加以清除，透析过程中不使用肝素，透析时间不超过4小时。

这种传统的无肝素透析法也存在许多弊端④：（1）透析过程中需定时生理盐水冲洗，会促进透析器凝血。

同时对有显著液体负荷患者超滤带来困难。

（2）经常需停泵冲洗，次数频繁，既延误透析时间，又易致透析器及管路凝血。

（3）透析时间短，不能保证充分透析效果。

故我们通过许多资料的查询，进行研究、探讨，把现在用于临床上的各种各种方式进行汇总，先一一列述供大家参考：1.用高浓度肝素盐水对透析器和血路管的预充密闭循管而进行的无肝素透析法⑤。

与传统的无肝素透析法进行了观测，从疗效，安全性和操作性对比，发现高浓度肝素盐水预冲无肝素透析法优于传统的无肝素透析法。

现报道如下：无肝素透析前用500m lns灌满透析器及管路，排尽空气，再用高浓度肝素盐水（生理盐水500m l+普通分子量肝素200mg即两支12500u的普通肝素），密闭循环15～20min，血泵速度200-300ml/min，循环结束后放掉预充液，用无肝素ns500m l冲洗透析器和血路管，开始透析，血流量可调到250～280m l/min，透析期间不追加肝素，不用ns冲管，透析时间可持续3.5-4小时。

櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜［５］ＣｈｕａＨＲ，ＳｃｈｎｅｉｄｅｒＡＧ，ＳｈｅｒｒｙＮＬ，ｅｔａｌ．Ｉｎｉｔｉａｌａｎｄｅｘｔｅｎｄｅｄｕｓｅｏｆｆｅｍｏｒａｌｖｅｒｓｕｓｎｏｎｆｅｍｏｒａｌｄｏｕｂｌｅ ｌｕｍｅｎｖａｓｃｕｌａｒｃａｔｈｅ ｔｅｒｓａｎｄｃａｔｈｅｔｅｒ ｒｅｌａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２０１４，６４（６）：９０９ ９１７．［６］ＴａｎＣＣ，ＺａｎａｒｉａｈＹ，ＬｉｍＫＩ，ｅｔａｌ．Ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｒｅｌａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．ＭｅｄＪＭａｌａｙｓｉａ，２００７，６２（５）：３７０ ３７４．［７］何惠芬，许晓妹，毛晓红，等．尿毒症血液透析患者长期留置导管感染因素分析及预防策略［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１３，２３（１２）：２８６４ ２８６５，２９３４．［８］化秋菊，郭明好，李娜，等．长期血液透析尿毒症患者留置导管相关性感染因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１９，２９（１７）：２６０３ ２６０６．［９］文秋艳．实用血液净化护理培训教程［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１０：５９．［１０］Ｏ′ＧｒａｄｙＮＰ，ＡｌｅｘａｎｄｅｒＭ，ＤｅｌｌｉｎｇｅｒＥＰ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｔｃａｔｈｅｔｅｒ ｒｅｌａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＭＭＷＲＲｅｃｏｍｍａｎｄａｔｉｏｎＲｅｐ，２００２，５１（ＲＲ １０）：１ ２９．［１１］崔文鹏，杜冰，周文华，等．血液透析患者中心静脉导管纯肝素封管可行性的系统评价［Ｊ］．中国血液净化，２０１１，１０（２）：６７ ７０．［１２］李铁舒，周平凤．维持性血液透析患者长期中心静脉导管感染的预防及护理［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１７，２４（７）：９５ ９６．［１３］刘丹．维持性血液透析患者深静脉长期留置导管的护理进展［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１８，２５（８）：１１ １３．（本文编辑：曾丽琼）ＤＯＩ：１０．１９７９１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６ ６４１１．２０２０．３１．０６４工作单位：３００１９２　天津　天津市第一中心医院肾内科血透室胡凤华：女，本科，主管护师收稿日期：２０１９－１０－１８改良密闭式循环预冲方法在无肝素透析中的应用胡凤华摘要　目的　探讨改良密闭式循环预冲方法在无肝素透析中的应用效果。

血液透析中无肝素的临床应用及护理体会随着血液净化技术的不断发展，合理的使用抗凝剂在血液透析中至关重要。

为避免体外循环凝血而引起的血液丢失，应个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，保证血液净化的顺利实施。

目前，在血液净化治疗中，首选的抗凝剂仍为肝素，但无肝素透析技术在针对有活动性出血，如消化道出血、近期手术、颅内出血、眼底出血、尿血的患者及凝血功能障碍、肝素过敏等急慢性肾功能衰竭患者的透析疗效方面发挥了重要作用。

既保证了这些患者的安全，又达到了治疗的目的。

现将护理体会阐述如下：一、我院无肝素透析的方法1、透析机选择，德国费森尤斯4008B透析机，瑞典金宝AK-95S透析机，采用碳酸氢钠透析液，透析液流量500ml/min，血流量200-250ml/min，透析时间3-4小时。

2、透析器选择，KF-12C湿膜无肝素透析器，Ni-130G透析器3、操作：机器自检通过后，正常按装透析器及管路。

100mg肝素加入到0.9%氯化钠500ml盐水中，以50ml/min泵速预充透析器及管路，彻底均匀冲洗透析器。

预充完毕，再用0.9%氯化钠200ml冲净透析器及管路内残余的肝素盐水。

最后，以150ml/min的泵速密闭循环20-30分钟。

4、穿刺或通管，接通动静脉开始血液透析。

患者上机后，每小时记录静脉压和跨膜压。

血液透析过程中，不追加任何肝素，必要时，1.5-2小时给予0.9%氯化钠盐水冲洗透析器及管路。

5、要求护士加强巡视，严密观察，预防凝血的发生。

二、无肝素透析的注意事项1、透析中尽量不输入任何的血液、血液制品及脂肪乳类等药物，以免血液粘稠加重体外循环凝血。

2、避免空气进入透析器是保证无肝素透析的关键。

上机后必须及时检查管路连接是否牢固，血液回路静脉端与穿刺针连接时一定要排尽空气，以免空气进入血液循环引起凝血。

3、冲洗透析器时，液体输完后及时夹闭输液器，输液口与管路连接要紧密，以防空气进入透析器。

无肝素血液透析技术的应用及护理血液透析治疗需要建立体外循环，体外循环过程中，血液和各种塑料表面接触，引起血小板粘附、内源性凝血途径激活，引起血栓形成【1】。

多数透析过程需要抗凝，一般使用肝素，也可以使用低分子肝素（LMWH）、前列环素、枸橼酸和肝素-鱼精蛋白局部抗凝。

但伴有活动性出血或禁忌使用抗凝剂的患者需采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析。

我院血液净化中心2011年6月至2011年12月无肝素透析84例，共透析288例次，在完成透析治疗的同时无一例发生出血现象。

现报告如下：1 应用指征：1.1 活动性出血、有高危出血倾向的患者，包括心包炎、凝血功能障碍、血小板减少症、颅内出血、近期手术以及肾移植患者、消化道出血、大面积创伤或创伤性检查等【2】。

1.2 应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、Ⅱ型ＨＩＴ（肝素诱导的血小板减少症）等。

2 一般资料无肝素透析患者84例，男38例，女46例，年龄23-77岁，平均年龄50.23岁，其中：消化道出血10例，颅内出血2例，眼底、鼻腔、口腔出血6例，股（颈）静脉置管术后25例，动静脉内瘘术、人造血管内瘘术后20例，腹膜置管术后10例，其他手术前后5例（如肾移植、胆结石、甲状旁腺手术等），其他6例。

3 常规方法：3.1 肝素预冲采用费森尤斯4008S(H)透析机，透析器型号为费森尤斯-F6滤器。

肝素盐水冲洗管路和透析器（20mg/500ml）并循环15-20min。

3.2 按常规引血，但应完全弃去管路中肝素盐水的预冲液。

3.3 上机后在患者可耐受且动脉流量能达到的情况下，尽可能增加血液流速，最好300ml/min。

3.4 透析开始后每隔15-30min用生理盐水200ml快速冲洗管路及透析器1次，冲洗时应打开生理盐水夹子，夹闭血液管路的动脉端，使生理盐水快速通过透析器。

注意观察透析器及管路是否有血凝块，尤其是透析器中空纤维和静脉壶滤网处。

3.5 调节超滤量透析中的超滤量，应将透析中冲洗透析器进入体内的液量计算进去，最后超滤出来，以维持血容量平衡。

生理盐水持续冲洗在无肝素透析中的应用毛艳华闫绍莹延边大学附属医院血透中心摘要[目的]：探讨与传统生理盐水间歇冲洗法比较，生理盐水持续冲洗法的安全性、有效性。

[方法]：选择行无肝素血液透析病人60例，随机分为2组，对照组：采用生理盐水间歇冲洗法，实验组：采用生理盐水持续冲洗法。

观察两组透析器及管路凝血情况。

[结果]：两组均未出现加重出血或诱发出血，生理盐水持续冲洗法无凝血人数、有效透析时间优于生理盐水间歇冲洗法，P＜0.05，具有统计学意义。

[结论]：生理盐水持续冲洗法具有安全，疗效可靠，易于护士操作等优点，值得临床推广。

关键词：持续冲洗无肝素透析应用血液透析是一种体外循环过程，血液与管路和透析膜接触时可激发机体的凝血系统。

血液透析过程中需要使用抗凝剂，以保证透析正常进行，但在临床上对于高危出血或禁忌使用抗凝剂的透析病人，需要采用无抗凝剂透析，也称为无肝素透析[1]。

避免病人诱发出血或出血加重，以达到最佳治疗效果。

既往我科无肝素透析采用生理盐水间歇冲洗，每隔20~30分用生理盐水150~200ml冲洗管路及透析器，此方法输入生理盐水量大，相对超滤率也升高，透析效果差。

2014年6月~2015年1月我科开始采用生理盐水持续冲洗，取得较好透析效果，现报告如下。

1、资料与方法1.1一般资料2014年6月~2015年1月共行无肝素透析60例，女性23例，男性37例。

平均年龄39.25（±24.13），其中术前无肝素透析27例，各种术后无肝素透析16例，胃肠道出血5例，脑出血11例，凝血功能障碍1例。

1.2方法1.2.1材料采用德国费森尤斯4008B血液透析机，透析器采用尼普洛130G空心纤维透析器，管路采用尼普洛130型管路。

透析时间为2.5~4h/次，血流量200~300ml/min，透析液流速500ml/min。

1.2.2方法两组均采用吸附式改良预冲方式[2]。

用生理盐水500ml预冲管路，从静脉端注药口给予肝素20mg，密闭循环20分，血流速100ml/min，让肝素和透析器、管路充分溶合，使透析开始前再用生理盐水500ml冲洗管路。

透析抗凝知识！无肝素血液透析护理随着医疗技术的发展和提升，血液透析已经成为了现当代一些肾脏重病患者的重要治疗手段之一，但很多患者对血液透析不够了解，同样对透析后续的护理也不清楚，从而可能延误病情恢复。

因此，了解相关知识，采用正确的方法进行护理十分必要。

一、了解无肝素血液透析1.什么是无肝素血液透析血液透析是当代抢救治疗重病肾衰竭以及药物中毒等患者的最佳方法之一。

在透析时，患者的血液与穿刺针管路在跟透析膜等装置接触时可能会触发机体的凝血系统，从而导致在仪器以及血管中快速发生凝血情况，干扰体外循环的正常进行。

因此，通常情况下，血液透析时都需要使用抗凝剂，防止血栓的形成，避免仪器和管路被堵塞。

肝素可以干扰凝血酶的形成，对凝血酶有抑制作用，且在体内外都具有抗凝的效果。

因此，一些具有出血情况或是倾向的患者，在进行血液透析时，如果使用肝素或是其他低分子的肝素抗凝剂时，可能会加重出血情况，严重时甚至会危及到患者的生命健康，此时应当采用无肝素透析，避免出血情况出现。

2.无肝素血液透析的分类根据患者的出血情况轻重缓急的不同，可以采取不同的无肝素透析，主要分为以下两类：（1）相对无肝素：这类透析方式并不是完全没有肝素，而是降低用量，在透析前将透析器以及管路等用较低浓度的肝素盐水进行预冲，充分浸泡20分钟后，再使用盐水进行管路冲洗。

适用于一些出血情况较轻的患者，既能保证透析的质量，又能防止出现凝血的并发症。

（2）绝对无肝素：这类透析方式则是不采用肝素，只使用生理盐水对透析器以及管路进行冲洗，相对来说比较安全，但这种方法的额外冲洗增加了容量的摄入，因此并不适合于高容量负荷的高危出血风险患者使用。

3.无肝素血液透析的适应情况通常无肝素透析适用于以下几种情况：（1）患者有活动性出血的症状，或是存在高危出血倾向，例如消化道出血、颅内出血等。

此外，对于近期进行过重大手术，以及有过肾移植的患者、近期有大面积创伤、进行了相应的创伤检查和治疗的患者，都可以采用无肝素透析的方式。

无肝素血液透析预冲方式与透析方法的探讨研究摘要】目的：探讨尿毒症患者无肝素血液透析的预冲方式及透析方法。

方法：将本院血液净化室48例无肝素血液透析患者分成A组和B组，应用两种不同的方式进行预冲及透析，分析其优缺点。

结果：AB两组透析器凝血情况B组低于A 组，B组患者透析反应少于A组。

结论：干预性预冲透析器的透析方法操作简便,透析效果明显，减少患者透析过程中的透析反应，值得应用推广。

【关键词】无肝素透析肝素预冲方式凝血【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）16-0126-02维持性血液透析是肾功能衰竭最主要也是比较行之有效的肾脏代替治疗方式之一，肝素仍为目前较为广泛的抗凝剂。

但对于有活动性出血的病人，或自身凝血功能明显异常或近期接受大手术的透析患者，通常采用无肝素血液透析治疗，所谓无肝素透析是指在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法。

无肝素血液透析既可以降低出血的危险，又可以达到透析治疗的目的。

常规的无肝素透析方法存在许多弊端,所以经过探讨研究，观察对比我们发现干预性预冲透析管路及透析器的方法可大大降低无肝素血液透析的凝血几率及透析反应发生几率。

现报道如下：1、资料与方法1.1 资料：透析患者共48例，其中男22例，女26例，年龄32～81岁，平均（56±0.5）岁。

出血原因：消化道出血4例，颅内出血6例，眼底出血17例，月经过多3例，外科术后18例。

1.2 方法：随机将48位患者分为A、B两组，透析机使用瑞典金宝AK-95S血液透析机以及德国费森尤斯4008B透析机。

透析器为KF-15C湿膜无肝素透析器，Ni-130G透析器。

A组采用常规无肝素血液透析预冲管路的方法：将透析机温度调至36.5度，生理盐水500ml+肝素20mg以200-300ml/min的泵速预充管路，并密闭循环30min，再用生理盐水冲洗透析器及管路，排净肝素盐水。