以个人为中心的照顾共41页文档

病例1
某患者的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬 山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年 春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮肤 瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身都 是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来， 就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。该患者只当是人老了 零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、 吃药、敷药……一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也 日渐虚弱。
该患者几位铁路警察 ——— 各管一段式的医生。作为医 生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗 知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧?
应该由谁对此负责？皮科？ 骨科？ 内科
全科:
熟悉病人历史与危险因素 了解肿瘤早期症状 善于进行一、二、三级预防
病例2
一离休干部，73岁，患高血压10余年，一
用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康
问题
健康观:健康的整体观
病人陈述其健康问题 ↓ 医生了解两类同等重要的事项 ↓ ↓ 医生的事项： 病人的事项： 病史 期望 查体 ① ②情感 实验室检查 恐惧、担忧 ↓ ↓ 鉴别诊断 了解病患体验 ↓ ↓ 整体评价与干预计划 ③ ↑↓ ①旧模式固有的 与病人协商 ②③为新模式补充的 以病人为中心的临床诊疗模式（医患互动）

经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了 解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同 意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素 治疗。 全科医生是如何开展工作的?
但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的
生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰 岛素治疗的看法
原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已 成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自 己也十分珍惜。患糖尿病对他的打击很大，他担心 会影响他的前途，而医师建议他胰岛素治疗使他觉 得自己的病情严重，可能无法胜任目前的工作，因 此感到恐惧和焦虑。

（三）人的整体观 无论是系统论还是还原论，都是以整体与部分 的关系作为客观基础的，都是整体与部分的辩证 关系在方法论上的反映。还原论反映的是整体与 部分的统一性，系统论反映的是整体与部分的对 立性，还原论和系统论都只有局部真理性。
（1）整体与部分 整体与背景 （2）以人为关注中心，生理-心理-社会 （3）微观-宏观 （4）健康是人的整体性质的一种表现形式，是人体 各部分健康状况的综合表现
（二）以个人为中心照顾的定义
美国国家医学研究所(TOM)2001年对以病人为中心 所作的定义为：“执业医生、患者及家庭之间(在适当的时 候)形成一种合作伙伴关系，以确保临床决策尊重病人的愿 望、需要和喜好；当需要病人作出决定或参与其自身照顾 时，保证患者能够得到相应的教育和支持。” 定义：生物心理社会医学模式指导下产生的新的卫生 服务模式，医护人员在接诊时应将病人看做整体的人，充 分尊重每一位病人，正确处理治疗疾病与管理病人的关系 ，诊疗中须同时了解病人的病情、就诊目的、期望、担心 、情感状态、文化价值观及有关的就医背景等，作出整体 p评价和个体化的干预计划，并与病人协商、获得认可， 尽力满足病人的卫生需求。
影响病人的就医行为、患病行为、遵医行为、康复效果。
例如：
就医行为：认为生病，需要医生帮助；认为无病，不需要就医； 按照自己理解的病因、问题重要性进行问题描述等；
患病行为： （病人感知、评价已出现的症状并接受或拒绝其影 响的行为，后述），不喜欢中药或不喜欢西药，过分 依赖或拒绝帮助等； 遵医行为：理解并正确执行，或擅自变更医嘱等。
“以病人为中心”的医疗服务模式强调：在重视疾 病诊断的同时，还必须关注患者的发病与患病经历 ，进一步了解疾病对患者身心功能的影响；进一步 了解者的思想态度，如患者的内心感受，尤其是对 疾病的担心与恐惧感(患病体验)；进一步了解患者 对自身患有疾病的看法，对治疗方案、措施的态度 、期望及其行为。在重视疾病治疗的同时，还应重 视对患者的照顾。换言之，让病人充分知情，积极 参与；加强医患交流，理解病人的患病体验，及时 而合理地满足病人的期望与需求；维护病人的尊严 ，努力调动病人的主观能动性，帮助病人改变不良 行为等，都是“以病人为中心”服务模式的重要内 容。

及就医/遵医行为的价值和可能性。
该模型提出影响病人采取相应措施的因素
▪ 对该疾病的严重程度的认识 ▪针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍 ▪病人采取行动的可能性 ▪将思想转化为实际行动的触发因素
修正因素
行动的可能性
预防保健行动带 来的利益减去预 防行动的障碍
人口学变量（年龄、性别、种族等） 社会心理学变量（人格、社会阶层、同辈/参考群体的压力） 结构变量（有关疾病的知识、以前与疾病接触的经验等）
充分尊重患者的权利需要做到：
1、让患者参与到医疗实践中 2、作出决策应符合患者的利益
（五）发展稳定的患者参与式医 患关系
1、发挥患者的主观能动性 2、建立积极稳定合作式医患关系

强化建立长期、连续、稳定的合作伙伴 式的医患关系（全科医学的核心问题）
（六）以患者需求为导向，注重 患者安全，强调健康结局
并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿
到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病 人的疾患。包括：躯体与精神上的感受， 心理与社会方面 的感受。


3、了解患者对医生的期望
4、了解患者的健康信念模式
健康信念模式：人们对自己健康的价值观念，
反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉
学的角度来分析和处理病人的健康问题。
其哲学基础是系统论、整体综合方法。
生物-心理-社会医学模式的优点：
第一，这种模式是生物医学模式的延续，而不仅仅 是它的替代，这种新的模式是建立在生物医学成功 的基础上。 第二，这种模式还强调了健康与疾病的关系，重视
研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题对病人
的健康以及对健康的影响。
社区背景:在社区中的影响、团体关系、社区网 络、社区意识、社区资源、社区环境、社区服 务、社区管理机制等

It emphasizes the need to look at the whole person, including analysis of physical, nutritional, environmental, emotional, social, spiritual and lifestyle values. It encompasses all stated modalities of diagnosis and treatment including drugs and surgery if no safe alternative exists. Holistic medicine focuses on education and responsibility for personal efforts to achieve balance and well being.
Holistic Medicine
is defined by the Canadian Holistic Medical Association as follows：
Holistic medicine is a system of health care which fosters a cooperative relationship among all those involved, leading towards optimal attainment of the physical, mental emotional, social and spiritual aspects of health.
二、病人健康教育（详后） 三、病人遵医行为的改进 （一）遵医行为的影响因素 1. 病人知识不足 2. 病人健康信念问题 3. 药物处方的特性 4. 经济状况和人际支持 5. 医患关系和医疗照顾方式 （二）改善遵医行为的策略 1. 医师方面 2. 医疗行政方面

• 一是理解疾病，治疗疾病，预防疾病； • 二是理解病人，服务于病人，满足病人的
需要。 • 治疗疾病是纯技术性的服务，是全科医生
必须掌握的技能 • 理解病人、服务于病人包含更多的是艺术
性成分，是全科医生的灵魂。
二、以人为中心的应诊过程
• 收集并确认就诊原因 • 确认并处理现患问题 • 管理慢性活动性问题
3年前，社区卫生站成立后，站上 的医生到家里为他进行体检并建立了 健康档案，了解到他家里只有2位老人 时，就定期上门，提供一系列综合治 疗措施。
现在这位老人 80岁了，症状明显 好转，生活质量在 大改善，血压调到 140-130/9080mmHg，不仅可以 下楼跳舞，还能出
去旅游。
病例1的诊治过程
• 缺点：以疾病为中心，把人作为生物体进 行解剖分析，忽视病人的需求；医患关系 疏远、病人依从性差；医师的思维局限和 封闭。
• 健康观：“无病即健康”
生物医学的弊端
（１）寻找病因 （２）忽视病人需要 （３）不利于遵医 （４）易于片面、封闭
3.生物-心理-社会医学模式
• 是人类发展的必然趋势； • 是生物医学模式的延伸； • 强调健康与疾病同人的关系； • 用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康
• 这是长眠在纽约东北部的 撒拉纳克湖畔的特鲁多医 生的墓志铭，中文翻译简 洁而富有哲理：有时是治 愈；常常是帮助；总是去 安慰。
希波克拉底，孙
医院：以疾病为中心（器官），
以病区为单位（系统），以提高治愈率和 缓解率为目标的治疗模式。
医生面对的“病人”
• Disease“疾病”，指可以判明的人体生物学 上的异常情况。可以通过体格检查、化验或 其他特殊检查加以确定。
就医 目的 期望 情感

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以人为中心的健康照顾的实施
二、对连续性问题进行处理 从忽视到重视：慢性病发病率增高，系统管理带来获
益 全科医生应当牢记自己在慢病防治管理中的责任 充分的交流、适当的检查和评价，有利于提高患者信
任度、依从性，从而更好地做好慢病防治工作
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以人为中心的健康照顾的实施
充分使用功能量表（COOP/WONCA）： 1. 评价病人的的生活质量和功能状态（体能、情绪、
从全科医生的非药物干预指导，努力改变不良生活习惯
以人为中心的健康照顾：患者参与决策中来
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同一个病人，同样的诊断，同样的治疗共识
但不同的处理方式，给病人的感受不同，带来的结 果不同
不同的服务模式，不同的治疗 结果
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以人为中心模式的“患者”范畴
疾病（disease） ：生理层面 病患（illness）： 心理层面 患病（sickness）：社会层面
日常活动、社交活动、整体健康、疼痛），方法简 便、有效 2. 评价一段时间干预治疗或自然病程的结果 3. 加强医患互动，有利于改善医患关系
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以人为中心的健康照顾的实施
三、适时提供预防性照顾（伺机性健康促进）
预防性医疗照顾，在全科医疗中占有重要的地 位，只有防患于未然，才能给人们真正的健康，缩 减人类疾病治疗的费用 促进健康的生活方式 在症状出现前或出现早期进行诊断和干预
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小结：
以人为中心的健康照顾的不足
医务人员需要接受更多的培训才能胜任 开始阶段需要耗费大量的时间
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小结：
以人为中心的健康照顾的优点
改善依从性 改善服务的连续性 改善健康结局（尤其是慢性病）
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谢 谢！
忽视了人的整体性

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一、全科医师应诊中的四项主要任务
3. 预防性照顾(preventive care)
加拿大家庭医学专家Mcwhinney指出: 家庭医生对因不同原因来就诊患者人 应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置 即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
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二、以患者为中心的接诊模式
(Listen)倾听 医生要先以同理心，收集患者的所有健康问题及患者对该健康问题的认知或解释；
(Explain)解释
经详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需仔细向患者及其家属解释其对 患者所感受到的健康问题之诊断或看法； 在病情说明后，要容许患者有机会与医师共同讨论，以沟通彼此间对病情 看法的异同，使医生及患者彼此对于健康问题的看法趋于一致；
也不被别人视为“病人”。
一旦癌症进展
出现症状〔病患〕而就医，确诊为肝癌〔疾病〕，那么他就
“患病”了。由此可见，这三种情况可以单独、同时或交替存在。
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三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心
2. 全科医生的责任和面临的挑战
◇ 不仅是对病种或知识技术负责，更必须对人负责；
ห้องสมุดไป่ตู้
◇ 必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾；
第二节 以人为中心的病人照顾
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
确认 现患问题
管理 连续性问题
应诊
预防性 照顾
改善就医 遵医行为
全科医师应诊中的主要任务
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
现存 问题 解 剖 就诊 原因 心理 层面 生物 层面 分 析

2、连续性问题的管理
不仅处理病人现患问题，还应对慢性病进行长期管理。
3、预防性照顾
在病人尚未意识到不健康生活方式的影响时，要给予适当的 解说与科学指导；在治疗过程中遇到挫折时要给予支持；取得进 步时给予鼓励。
4、改善就医遵医行为
慢性病患者因为某些因素如各种生活事件、环境变迁或缺乏
医学常识而无法配合医生，医生及病人对健康的共同期望可能成
谢谢！
Thanks!
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三、生物-心理-社会医学模式--以人为中心
（一）生物-心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势 随着人类社会的发展，疾病谱的变化，医学模式变化成 为必然。19世纪以来，随着预防医学、流行病学、心理学、 医学哲学和医学社会学等研究领域的发展，新的医学模式应 运而生。 目前死亡的前3位是：心血管疾病、脑血管疾病和恶性 肿瘤。
第二节 以人为中心的健康照顾
一、全科医生应诊中的4项主要任务 案例二 见39页 1、确认和处理现患问题
在弄清上问题的基础上，需要制订处理方案： ⑴向患者解释病情，并表示同情、理解。 ⑵向患者说明处理方案，了解患者的看法。 ⑶与患者达成共识，协商、调整处理方案。 ⑷争取患者的自主性，鼓励其承担起自我管理的责任。
法，使医患双方对健康问题的看法趋向一致。 4.Recommmend 建议 医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康
教育、检查及治疗建议。
5.Negotiate 协商 如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要与患者进一
步协商，最后确定医患双方皆可接受的方案。
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三、全科医疗的问诊方式
“BATHE” 问诊法
全科医学概论
第三章 以人为中心的健康照顾
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第一节 病人与疾病--两个不同的关注中心

科学革命 成千上万种疾病的本质在系统、 成千上万种疾病的本质在系统、器 官、组织、细胞甚至分子层次上被发 组织、 现、揭露
生物医学模式的缺陷
--过分强调寻找疾病、过分依赖生物学指标。 过分强调寻找疾病、过分依赖生物学指标。 过分强调寻找疾病 --忽视病人需要，医患关系疏远 ，注重生理疾 忽视病人需要， 忽视病人需要 病评价，忽视病人综合评价。 病评价，忽视病人综合评价。
第二节 以病人为中心照顾的指导原则
一、对病人角色的理解
理解病人角色
--健康信念模型（health belief model） 健康信念模型（ 健康信念模型 ） --病人角色（role of patient） 病人角色（ 病人角色 ） 1.病人的权利 病人的权利 2.病人的义务 病人的义务 --患病感受和医患关系模式 患病感受和医患关系模式
健康信念模型
修正因素 人口学变量（年龄、性别、种族等） 社会心理学变量（人格、社会阶层、 同辈、参考群体的压力等） 结构变量（有关疾病的知识、以前 与疾病接触的经验等） 行动的可能性 预防保健行动 带来的利益 减 去 采取预防保健 行动遇到的障碍
个体 对疾病X的易感性 认知 疾病X的严重性
第一节 疾病与病人----两个不同的临床服务中心 疾病与病人 两个不同的临床服务中心
以病人为中心（或称以人为本，人格化）的 （或称以人为本，人格化） 照顾是全科医疗的基本特性之一， 照顾是全科医疗的基本特性之一，它与专科医 的诊疗模式有根本的区别。 疗以疾病为中心的诊疗模式有根本的区别。 疗以 的诊疗模式有根本的区别 国外很多名医都认为,医生应具备3种眼光 种眼光： 国外很多名医都认为,医生应具备 种眼光： 用显微镜检查病人的器官； 用显微镜检查病人的器官； 用肉眼审视面前的病人； 用肉眼审视面前的病人； 用望远镜观察病人的身后， 用望远镜观察病人的身后，了解其背景 情况。 情况。 体现医生的“全方位” 立体性” 体现医生的“全方位”或“立体性”思维 方式