RR间期散点图评价VVI及AAI起搏的价值

AAI起搏心电图新疆自治区人民医院2011-4-1AAI起搏器是指心房起搏、心房感知型起搏器，起搏器感知自身信号后的反应是抑制起搏脉冲的发放。

AAI起搏器的电极导线放置在右心房心耳部。

正常情况下，右心耳位于右心房前上方，内腔较小，表面有丰富的肌小梁。

目前最常使用的是被动固定型J型电极导线，在放置时可很容易“钩住”肌小梁而固定。

A AI起搏器是一种理想的、简单价廉、生理性起搏的起搏器，但由于临床应用的适应征和技术要求都较高，因此临床实际应用的数量远比VVI少。

1 AAI起搏器的适应症AAI起搏器指的是心房起搏、心房感知抑制型单腔心房起搏方式，又称心房按需起搏。

其植入的适应征是严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、颈动脉窦过敏引起的黑朦、眩晕、昏厥等症状，但必须房室传导功能正常。

若有房室阻滞（间歇的或完全的）或潜在的房室阻滞（如H-V时间＞55ms，房室结的文氏点在130次/min以下，或双分支或不完全性三分支阻滞的心电图表现等）以及心房颤动或扑动时，植入AAI起搏器是不适宜的。

在一些病态窦房结综合征患者中（特别是老年人），其房室结功能也常有病变（双结病变），或随年龄增长出现房室交接区及室内的传导障碍，因此，目前对病态窦房结综合征的患者，大多选用DDD双腔起搏器。

2 AAI起搏器的计时周期2.1 起搏间期起搏间期是指在无自身心律的情况下，出现连续两个心房起搏信号的时距。

与起搏间期相对应的是起搏频率，两者为同一个概念，只是名称不同而已。

起搏频率（次/min）=60 000ms（1小时=60 000ms）÷起搏间期（ms）例如起搏间期为1 000ms，那么起搏频率为60 000ms÷1 000ms=60次/min。

2.2 逸搏间期逸搏间期是指起搏信号与前一个自身P波之间的时距，即自身P波起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。

如果起搏器没有滞后功能或未打开滞后功能，那么起搏间期等于逸搏间期。

图1VVI 起搏器感知过度心电图A.基础起搏间期1100ms （频率55ppm ）；B.基础起搏间期1000ms （频率60ppm ）。

A 、B 分别出现1500ms 和1760ms 的长间期，分别用基础起搏间期值向后测量，可见明显的干扰信号（箭头指示），提示心室感知器感知到干扰信号后抑制心室起搏脉冲发放，导致起搏节律重整引起长逸搏间期或长起搏间期如何分析起搏心电图出现的长间期许原【关键词】长间期；动态滞后；窦房结优先[中图分类号]R540.4+1[图文标识码]A[文章编号]1005-0272（2009）03-226-05·起搏心电图讲座·作者单位：北京大学人民医院（100044）随着起搏器现代功能的日益增多，起搏心电图也愈加复杂，本文对起搏心电图出现的长间期进行分析。

一.定义起搏心电图长间期是指心电图出现长于基础起搏间期的PP 间期（AAI 起搏器）、RR 间期（VVI 起搏器）、起搏间期与起搏逸搏间期，以及心房或心室失夺获引起P 波或QRS 波群之间的长间期。

二.起搏器功能障碍引起的长间期1.感知功能异常（1）感知过度：是导致起搏心电图长间期最常见的原因，起搏电极感知内源性（肌电信号、T 波和极化电位等）或外源性（交流电、电磁信号和静电磁场等）信号后，可抑制下一次起搏脉冲的发放而形成长间期。

（2）交叉感知：是指一个心腔的电信号被另一个心腔的感知器感知，是一种特殊的感知过度。

引起交叉感知的原因包括：心室电信号振幅高、心房感知器灵敏度高、感知器不应期短、电极绝缘层损坏、起搏器自身故障、心房、心室电极临近等。

如有可能将单极感知改为双极感知或降低感知灵敏度，可消除感知功能异常。

2.起搏功能障碍起搏功能障碍引起的长间期中可见规律的起搏脉冲信号，因此，该长间期除包括长于基础起搏间期的自主或起搏间期外，还包括心房或心室失夺获引起P 或QRS 波群之间的长间期。

常见原因包括：①电极导线移位：70%导线移位发生在术后1周，心房导线移位率约5%，心室导线移位率约1%；②起搏阈值升高：药物（奎尼丁、心律平等）或其他原因引起；③电极导线断裂；④脉冲发生器与电极导线连接不良。

不同起搏模式心电图的识别技巧资料来源：365医学网起搏器功能评定和起搏器介导的心律失常评定，很大程度上依赖于心电图分析，其中主要是动态心电图分析，因此本文将着重讲解起搏动态心电图的分析。

分析起搏心电图的基本条件包括两方面：之一是分析者对起搏心电图的认识能力，之二是动态心电图系统对起搏脉冲的识别和分析能力，二者不可缺一。

1 分析者对起搏心电图的认识能力目前临床上常用的起搏器类型包括：DDD，VVI，AAI和CRT等，其中DDD起搏是最常用的起搏器。

分析者必须首先认识这些起搏模式的基本心电图特点，才能分析起搏心电图。

1.1 AAI起搏心电图的识别AAI起搏器是单腔起搏器，具有心房感知和心房起搏功能。

心电图的基本特点是感知自身的P波，起搏后应为P波，因此分析感知功能时应观察起搏脉冲与自身P波关系，分析起搏功能时应观察脉冲后有无P波（见图1）。

图1. AAI起搏心电图1.2 VVI起搏心电图的识别VVI起搏器是单腔起搏器，具有心室感知和心室起搏功能。

心电图的基本特点是感知自身的QRS波，起搏后应为QRS波，因此分析感知功能时应观察起搏脉冲与自身QRS波关系，分析起搏功能时应观察脉冲后有无QRS波（见图2）。

图2. VVI起搏心电图1.3 DDD起搏心电图的识别DDD起搏器是双腔起搏器，具有心房心室感知和心房心室起搏功能。

DDD起搏器可以根据自身心率的情况，以不同起搏模式工作，常见的是DDD，AAI和VAT模式工作，不同的模式，心电图基本特点不同。

DDD起搏模式的基本特点是感知自身的P波和QRS波，起搏后先后有P波和QRS波。

AAI起搏模式与AAI起搏器相似。

VAT起搏模式是心房感知，心室起搏，因此心电图的基本特点是在自身P波后有起搏脉冲，起搏后应为QRS波（见图3和4）。

现代的DDD起搏器具有很多的特殊功能，当这些功能被打开时，可以形成复杂的心电图改变，因此分析者应了解这些特殊功能的心电图改变。

图3. DDD起搏心电图图4. DDD起搏心电图1.4 CRT起搏心电图的识别CRT起搏器为三腔起搏器，具有心房感知和心房起搏功能和双心室同步起搏。

・专家讲座・起搏器程控王方正 作者单位:100037　北京市　北京阜外心血管病医院 程序控制(简称程控:programmability )是起搏器不可分割的一项功能,今天全世界范围内都看不到使用不带程控功能的起搏器,而且随着起搏工程技术的飞速发展,起搏器的程控功能越来越多,越来越复杂,恰到好处的运用参数,可使起搏器发挥其最大效益,病人获得最大疗效。

近几年我国起搏器的临床应用发展甚快,每年超过1万台,各种新技术的开展几乎与国际同步,但对植入起搏器后的程控和随诊却是一个薄弱环节,目前尚做不到凡是开展起搏器的医院都配备有程控仪,有些单位病人装上起搏器后未程控过1次,一些可以通过程控解决的问题却轻易被放弃。

希望通过这些办班学习,能掌握程控的基本知识,对普通和常见的程控参数能了解它的意义。

如起搏频率、工作方式、输出能量(振幅和脉宽)、感知灵敏度、心房不应期,房室延迟间期(A -VD )及某些特殊功能,如:自动模式转换,自动A -VD 搜索和起搏器介入性心动过速等。

一、程控工具程控仪是实现程控的必不可少工具,各个起搏厂家都有自己的程控仪,只适用于本公司生产的起搏器,对不同的系列产品可使用共同的程控仪,但需配不同软件。

目前的程控仪功能齐备,可程控各种参数,工作原理和操作步骤基本相似,大致如下:(示教)1.装上适用于需程控的起搏器软件,打开电源开关,指示灯点亮。

2.把程控头放于埋植起搏器皮肤上面,找到合适位置,指示灯即熄灭(Medtronic 公司最近使用的是控头上面有一排绿色亮灯,灯亮说明位置合适,可进行程控)。

3.在程控器面版和键盘上标有各种“选择参数”,根据需要而按击某一键。

4.“询问(Interogate )”此键比较实用,可调出起搏器贮存的各种资料。

如工作方式、频率、振幅、脉宽、感知灵敏度、A -VD (起搏和感知),心房不应期,电池状态等。

5.调整参数后按“程控Program ”键,确认(C on 2firmed )后即表示修改参数已输入起搏器内。

心脏起搏常用参数名称及意义天津医科大学总医院2011-3-251 起搏模式1.1 双腔模式DDD，VDD，DDDR，DVI，AAI<=>DDD（AAIR<=>DDDR）等。

1.1.1 DDD模式心室输出同步于感知的心房除极，房室均有起搏与感知功能。

在无自主心率的情况下，起搏器在程控的低限频率起搏双腔。

心房起搏事件启动PAV间期，PAV间期结束后心室起搏，并启动VA间期。

非不应期感知的心房事件启动SAV间期，SAV间期结束启动心室起搏，VA 间期重新启动。

整个起搏、感知房室间期内心室感知阻断心室输出和起始室房间期。

在房室间期内心室感知事件阻断心室输出，重新开始室房间期。

在DDD模式，心房间期调节室房间期来维持连续心房起搏频率。

1.1.2 VDD模式感知心房后心室跟踪心房起搏。

双腔感知但心房不起搏。

当无感知情况下，起搏器在低限频率起搏心室。

如果没有被心室感知抑制，在SAV后心房感知事件启动心室起搏。

为预防（逆）传递的心室起搏SAV间期可延长，可造成起搏器在低于低限频率起搏。

1.2单腔模式VVI，VVIR，AAI，AAIR，VVT，AAT等。

在VVI或AAI模式下，如果没有自主心律，起搏器将在低限频率起搏。

2 起搏输出（Output）起搏输出主要是指起搏器的能量输出，包括电压幅度和脉冲宽度，此两项指标决定了夺获心房和心室的必要起搏强度。

电压值和脉宽值可以人工调节程控，也可通过起搏器的自动阈值管理功能实现自动调节。

3 起搏频率（Pacing Rates）3.1 下限频率（Lower Rate）：基础起搏频率。

即无感知状态下的最低起搏频率。

3.2 上限频率（Upper Rate，ADL Rate）：包括3.2.1 上限跟踪频率（Upper Tracking Rate，UTR）在DDDR、DDD、VDD模式下心房感知后的最高心室跟踪起搏频率。

即SAV间期结束后上限跟踪频率间期内的心室起搏事件。

起搏器相关心律失常起搏器相关心律失常作者:王斌(航天中心医院（721）)起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法，但植入起搏器的患者仍可发生心律失常，可以分为两大类：一种是由于起搏器的功能障碍使原来的心律失常仍然存在，主要是缓慢型心律失常；另一种是由于起搏器参与而引发的心律失常，多表现为快速心律失常，也可以是缓慢型心律失常，或起搏心率低于设置的基本频率。

起搏器相关心律失常就是指后者，也是我们要讨论的主要内容。

起搏器相关心律失常又称起搏器介导性心律失常，包括起搏器介导性心动过速（PMT）、DDD起搏器心室快速跟踪起搏和竞争性心律等。

起搏器介导性心律失常多见于双腔起搏器，多数是由于起搏器的起搏功能正常而感知功能异常引发，以快速心律失常为主，形式多样化。

轻者对患者影响不大，可无任何临床表现，亦不影响血流动力学；重者因为影响心脏的充盈和泵血量，进而影响患者的心功能，严重者影响生活质量，甚至危及生命。

起搏器介导性心律失常发生时，抗心律失常药物对这种较快的心室率的治疗常常无效多数，多需要调整起搏器工作模式及参数才能有效终止和预防心动过速。

1 起搏器相关性心动过速1.1 竞争性心律感知功能是起搏器内设的感知器能随时检测到患者一定幅度的自主心电活动，感知后可抑制或触发起搏器发放1次起搏脉冲。

当起搏器感知功能低下（或不良）甚至无感知功能时，起搏器不能感知心脏的自主除极波（P波和/或QRS波），按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，从而与存在的自身节律发生冲突，又称竞争性心律。

如果自身心律引发心房或心室除极后存在相对不应期，如果此时起搏器发放起搏脉冲，就可引发房性或室性快速心律失常。

如果在心房或心室的易损期发放起搏脉冲，可引发心房颤动或心室颤动，后者可威胁病人生命安全。

当起搏器不具有感知功能或感知功能低下时，如VOO/AOO/DOO方式，起搏心律与自身心律即可形成并行收缩，两者各按自己的节律周期按时发放冲动，相互之间形成多种形式的干扰，从而诱发一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至心室颤动等从而引起竞争性心律失常（图9）。

AAI起搏心电图在我国，AAI起搏器占整个植入起搏器数目的10%左右。

随着对生理性起搏认识的增加，AAI 起搏器的植入数目逐年增加。

前面我们已经介绍了VVI起搏心电图，在此我们将讨论AAI起搏心电图。

一．AAI起搏器工作原理心房单腔起搏器包括AAI、AAT和AOO起搏器，但后两者在临床上极少使用。

AAI起搏器是指心房起搏、心房感知型起搏器，起搏器感知自身信号后的反应是抑制起搏脉冲的发放。

尽管AAI 起搏器的工作原理与VVI相同，但有其自己的特点。

1．电极放置的部位AAI起搏器的电极导线放置在右心房的心耳部。

正常情况下，右心耳位于右心房的前上方，内腔较小，表面有丰富的肌小梁。

目前最常使用的是被动固定型J型电极导线，在放置时可很容易“钩住”肌小梁而固定。

少部分病人采用主动固定电极导线，使右心房起搏的部位变异较大。

2．AAI起搏器的计时周期⑴基础起搏间期：基础起搏间期是指AAI起搏器正常工作时，在无自身心律的情况下连续两个起搏信号之间的时距（图1）。

与基础起搏间期相对应的是基础起搏频率，两者为同一概念，只是表述不同而异。

基础起搏频率(ppm)=60000¸基础起搏间期(ms)。

⑵逸搏间期：逸搏间期是指起搏信号与前一个自身P波之间的时距，即自身P波起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。

如果起搏器没有滞后功能或滞后功能没有打开，基础起搏间期应等于逸搏间期。

在实际起搏心电图上，逸搏间期常略长于自动起搏间期，其机制与VVI起搏器相似。

基础起搏间期和逸搏间期均可以程控。

根据临床需要，可将起搏器设置为负性频率滞后或正性频率滞后。

设置为负性频率滞后时,逸搏间期长于基础起搏间期；反之，逸搏间期短于基础起搏间期。

⑶心房不应期：指起搏器在发放一次电脉冲后或感知一次自身P波后，感知线路关闭，不感知任何心电信号的间期（图1），通常为300～500ms。

不应期的设置可以防止感知起搏器的起搏脉冲本身、起搏产生的极化电位以及自身的QRS波。

基础起搏心电图解读系列讲座（1）：规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。

现就起搏心电图的相关内容阐述如下：一、起搏心电图的复杂性（1）自身节律与起搏器节律相互影响。

（2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。

（3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。

（4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。

（5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。

（6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。

（7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。

因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、起搏心电图分析的内容起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容：（1）确定主导心律及其存在的异常心电图。

（2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。

（3）判定起搏器是否开启特殊功能。

（4）判定有无起搏源性心律失常。

（5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。

三、起搏心电图分析的步骤1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。

2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。

3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图（1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。