病例摘要

病历摘要
患者黎X，女，83岁，住院号1307658。

主诉:咳嗽咳痰2周，左胸痛、气促1天。

病人于2周前受凉后出现咳嗽咳痰，为少许白粘痰，无发热、气促等，外院抗感染治疗后无好转（药物不详），今日无诱因突发左胸持续性隐痛、气促，活动后明显，疼痛无向它处放射，无心悸、发热、头晕等，拟“肺炎”收入。

既往史有高血压史8年，血压控制尚可，波动于135/80mmHg左右；无“糖尿病、高脂血症”史。

个人史无吸烟酗酒史。

月经婚育史：闭经多年，子女体健。

家族遗传病史：无。

入院体格检查：BP167/96mmHg R24bpm T37ºC。

发育正常，正力体型，颈静脉充盈,肝颈征阴性，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音减弱，左下肺可及少量湿啰音；心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见异常；双下肢浮肿（＋）。

辅助检查：
血常规：WBC 7.5*10^9/l,N% 67%,PLT 578*10^9/l,Hb12g/l;
凝血四项：纤维蛋白原5.7g/l增高，余正常；
肝肾功能及血脂分析：大致正常；
痰培养：阴性；
空腹血糖4.39 mmol/L
讨论目的及要求：
▪1.该患者初步诊断是什么?诊断依据?
▪2.该患者胸痛气促还需考虑哪些疾病?
▪3. 下一步如何进一步明确诊断?。

病历摘要(模板)病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。

发热四天伴咳嗽、咳痰2天。

4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。

咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。

查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。

血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。

入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。

（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。

鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。

不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。

结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。

（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。

胸片无间质性肺炎改变。

结论：可基本排除。

（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。

不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。

结论：可基本排除。

诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。

病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男， 24岁，汉族，于2008年6月20日入院。

主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。

现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。

在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。

在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。

既往史：体健，近2月无受凉感冒史。

个人史：生于本地，无异地居住史。

23岁结婚，无子女。

有吸烟史5～6年，3～4支/天。

无酗酒史。

家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。

母亲健在。

无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。

查体：T 36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。

脉搏76次/分，血压120/80mmhg。

神志清，精神好，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。

颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。

感觉无明显异常。

脑膜刺激征阴性。

余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。

辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。

结核性脑膜炎、浸润性肺结核-病例分析病史摘要：患者，女，36岁。

因头痛、呕吐、发热急诊入院。

患者于20多天前因受冷感冒头疼，伴有寒战、高热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤其前额部明显。

10天前开始出现喷射性呕吐，呕吐物为食物残渣，无血。

当地医院诊断为“流感”，予以相应治疗(具体用药不详)，症状未见明显改善。

2天前自觉双下肢麻木，乏力，急诊入安。

既往无特殊病史。

查体：体温40℃，脉率110/min。

慢性病容，消瘦，嗜睡，神志恍惚，合作欠佳，双眼无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在。

心肺检查无明显异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。

浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直。

克氏征、布氏征阳性。

化验检查：WBC 9.2X109/L,N：0.5，L：0.14。

脑脊液压力高，细胞数高，查见抗酸杆菌。

X线检查：双肺上部各有一结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。

分析题：1、根据所学知识做出诊断并说明诊断依据。

2、根据病理学知识解释相应症状、体征、化验结果。

参考答案：1、结核性脑膜炎、浸润性肺结核。

依据：头痛、呕吐、发热；颈强直、克氏征、布氏征阳性；脑脊液压力高、查见抗酸杆菌；X线所见。

2、脑脊液循环障碍→颅内压升→头痛、呕吐；结核累及脑膜→脑膜刺激征(颈强直、克氏征、布氏征阳性)；浸润性肺结核→X线所见；感染、脑脊液中抗酸杆菌及中枢神经受损→发热。

小叶性肺炎--病例分析患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

病例描述病人自述
摘要：
1.病人基本信息
2.病例概述
3.病人自述症状
4.病情分析
5.结论
正文：
1.病人基本信息
病人姓名：张三
性别：男
年龄：35 岁
职业：上班族
2.病例概述
病人张三因持续发热、咳嗽、乏力等症状前来就诊。

经过医生检查，发现其肺部有阴影，初步判断为肺部感染。

3.病人自述症状
张三表示，最近一周来，他持续发热，体温最高达到39 摄氏度，伴有咳嗽、乏力、食欲不振等症状。

他自行购买了一些感冒药和抗生素服用，但病情并未好转，因此前来就诊。

4.病情分析
根据病人的症状和肺部阴影，医生初步判断其可能患有肺部感染，如肺炎
等。

医生建议张三进行进一步的检查，如血液检查、胸部CT 等，以明确诊断并制定合适的治疗方案。

5.结论
病人张三患有肺部感染，目前病因尚未明确。

需要进一步检查和治疗，以确保病情得到及时有效的控制。

重症肺炎病历书写范文Clinical Case Summary: Severe Pneumonia病例摘要：重症肺炎*John Doe, a 45-year-old male, was admitted to the intensive care unit due to severe shortness of breath, high fever, and productive cough.* *约翰·多伊，45岁男性，因严重呼吸困难、高热和咳嗽入院，入住重症监护室。

*Upon admission, vital signs were as follows: temperature of 39.5°C, heart rate of 120 beats per minute, blood pressure of 90/60 mmHg, and oxygen saturation of 85%.Physical examination revealed crackles on auscultation of the lungs and labored breathing.入院时，体温为39.5°C，心率为120次/分钟，血压为90/60毫米汞柱，氧饱和度为85%。

体检发现听诊肺部有细小爆裂音，呼吸困难。

Laboratory investigations revealed a white blood cell count of 15,000 cells/L, with a high percentage of neutrophils.C-reactive protein levels were markedly elevated at 100 mg/L.A chest X-ray demonstrated bilateral infiltrates consistent with pneumonia.实验室检查发现白细胞计数为15,000个/微升，其中中性粒细胞占比较高。

病史摘要患者，女，36岁。

8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。

3年前劳累后即觉心悸、气急。

1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。

入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。

体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。

颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。

肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。

治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。

二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。

心包积液。

镜检心肌纤维增大。

肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。

镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。

肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。

肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。

表面和切面均见红黄相间网状结构。

镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。

周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。

脾：体积增大，切面暗红色。

脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。

其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。

[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。

病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。

体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。

X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。

经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。

入院24小时后清醒。

住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。

病例摘要（一）患者，女，58岁，家庭主妇主诉：言语减少、记忆力下降、精神异常4月，伴行走不稳20天。

现病史： 2014年5月份患者家人发现其反应迟钝，言语减少，双手持物时有抖动，伴有夜间睡眠时“打鼾”，偶有舞动双手。

症状持续并逐渐加重。

7月底患者诉咽部不适、后颈部不适，并称“梦见”有人要害她。

家人发现其双手抖动加重，反应迟钝加重，性格改变明显。

睡眠中肢体舞动幅度大，偶有胡言乱语，内容为叙述以前事情，伴有与呼吸节律一致的喉部发声。

2014年8月6日患者上午11时许患者打电话后突然不知身处何处，不认识家人，与家人不能正常对答，至当地医院就诊，头颅CT提示右侧放射冠区陈旧性腔隙性脑梗死，诊断为“脑梗死”，予治疗后当天17时许症状改善，可与家人简单交流，次日上午上述症状缓解。

继续给予抗血小板、改善循环、营养神经等治疗，患者手抖、反应迟钝等症状有所好转。

住院期间家人发现患者如厕后需等待较长时间才能解出小便。

9月初患者排尿困难加重，并因严重尿潴留而留置尿管。

9月8日患者出现发热，体温最高达42℃，经治疗2天后体温降至正常。

但患者前述症状再次加重，询问任何事情均不记得，行走不稳，行走时双腿抖动明显，言语不清，无吞咽困难，偶有饮水呛咳。

遂转院就诊。

予抗血小板、改善循环、营养神经、抗帕金森等治疗。

在9月23日至26日使用丙种球蛋白（1支/天）及地塞米松（剂量不详）治疗。

患者症状有好转，家人觉患者“比较清醒”。

现为进一步诊治，收入我科。

患者起病以来，无复视，自觉有视物模糊，发热时有头晕、头痛，无肢体麻木、疼痛，精神一般，胃纳可，尿管通畅，6天未解大便，起病来体重下降约5kg。

既往史：既往有高血压病史5-6年，血压最高达170/110mmHg，具体治疗不详，未规律监测血压，入院前7月自行停用降压药。

自2013年起睡眠较差，难入睡易醒，夜间睡眠时间缩短。

此次病后发现“乙肝小三阳”。

否认"结核"等其他传染病病史，否认重大手术外伤史，在外院曾使用丙种球蛋白治疗，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

病例汇报摘要如何写范文英文回答：Case Report Abstract.Introduction.A case report is a detailed description of a patient's medical history, diagnosis, and treatment. It provides valuable insights into rare or unusual conditions, and can contribute to the understanding and management of diseases.Structure.A typical case report abstract includes the following sections:Title: A concise and informative title that accurately reflects the main findings of the report.Authors: The names of the authors involved in writing the report.Abstract: A summary of the case, including thepatient's demographics, presenting symptoms, medical history, diagnosis, treatment, and outcome.Keywords: Terms that describe the key aspects of the case, which aid in indexing and searching.Writing Style.When writing a case report abstract, it is important to use clear and concise language. The abstract should be objective and factual, avoiding subjective opinions or conclusions. It should also be written in the past tense and use passive voice.Submission.Case report abstracts are typically submitted to medical journals for publication. The journal'sinstructions for authors should be followed carefully to ensure that the abstract meets the required format and style.Example Abstract.Title: A Rare Case of Adult-Onset Still's Disease Presenting with Hepatosplenomegaly and Lymphadenopathy.Authors: J. Smith, M. Jones, and P. Brown.Abstract:We present a case of adult-onset Still's disease (AOSD) in a 25-year-old female patient. The patient presented with a triad of spiking fevers, evanescent rash, and arthralgias. Initial laboratory findings revealed elevated inflammatory markers and hepatosplenomegaly. Subsequent imaging and biopsy confirmed the diagnosis of AOSD. The patient was treated with corticosteroids and methotrexate, with improvement in symptoms. This case highlights theimportance of considering AOSD in the differentialdiagnosis of patients presenting with unexplained fever, arthralgias, and hepatosplenomegaly.Keywords: Adult-onset Still's disease, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, fever, rash, arthralgias.中文回答：病例汇报摘要。

病例描述病人自述
摘要：
一、病例描述
1.病人基本信息
2.病人主诉
3.病情发展过程
4.症状表现
二、病人自述
1.个人生活经历
2.患病前身体状况
3.患病后的生活变化
4.治疗过程中的感受与经历
5.对未来的期望
正文：
【病例描述】
小王，男，30岁，公司职员。

因持续性头痛、恶心、呕吐等症状，前来医院就诊。

病人自述平时工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律。

经过检查，发现小王血压偏高，诊断为高血压病。

【病人自述】
1.个人生活经历：我从小生活在一个幸福的家庭，父母对我疼爱有加。

大学毕业后，顺利进入一家知名公司工作，开始了我的职业生涯。

由于工作努
力，我逐渐获得了上司的认可，升职加薪，但随之而来的是更大的工作压力。

2.患病前身体状况：在患病前，我的身体状况一直很好，很少生病。

但自从工作压力加大后，我开始出现头痛、失眠等症状。

为了完成工作，我经常熬夜，饮食也越来越不规律。

3.患病后的生活变化：被诊断为高血压病后，我意识到健康的重要性。

我开始调整作息时间，尽量保证每天有足够的睡眠。

同时，我也在饮食上做了很大的改变，尽量少吃油腻食物，多吃蔬菜水果，保持饮食清淡。

4.治疗过程中的感受与经历：在接受治疗的过程中，我体会到了健康的重要性。

虽然治疗过程中有时会感到不适，但我仍然坚持，因为我知道只有这样才能重获健康。

此外，家人和朋友的支持也让我倍感温暖，让我更有信心战胜病魔。

5.对未来的期望：我希望能通过自己的努力，把身体调理好，重新回到健康的生活轨道。

手术室实习护士病例报告一、病例摘要患者：张某某，女，35岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月15日手术时间：2021年5月12日手术名称：腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术二、病例详情患者因“发现右侧卵巢囊肿1月，要求手术治疗”入院。

患者1月前体检发现右侧卵巢囊肿，直径约5cm，无明显症状。

为进一步治疗，入住我科。

入院后，完善相关检查，排除手术禁忌症。

于2021年5月12日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术。

手术过程顺利，术后患者安返病房。

三、护理过程1. 术前护理（1）心理护理：患者对手术存在恐惧心理，护士积极与患者沟通，解释手术的必要性、优点及可能的风险，缓解患者紧张情绪。

（2）术前准备：协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等；术前晚进行皮肤准备，指导患者沐浴，减少皮肤细菌感染。

2. 术后护理（1）生命体征监测：术后48小时内，密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次，平稳后每4小时测量一次。

（2）伤口护理：观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等情况，定期更换伤口敷料，保持伤口干燥。

（3）管道护理：妥善固定各引流管，保持通畅，观察引流液颜色、性质和量，及时报告异常情况。

（4）尿管护理：保持尿管通畅，观察尿量、尿色变化，及时发现并处理尿路感染。

（5）饮食护理：术后6小时可进水，逐渐过渡到流质饮食，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

（6）康复指导：术后第1天开始进行床上活动，逐渐增加活动量，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

四、护理体会通过本例患者的护理，我深刻认识到手术室护理工作的重要性。

作为一名手术室实习护士，不仅要具备扎实的护理技能，还要具备良好的沟通能力和敏锐的观察力。

在护理过程中，我们要密切观察患者病情变化，及时发现并处理问题，确保患者安全。

同时，还要注重患者的心理护理，缓解其紧张恐惧情绪，提高患者满意度。

在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。

病理学病例分析篇一：病理学经典病例分析病理学经典病例分析萎缩-病例分析病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。

胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞，淋巴细胞。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。

有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。

病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。

讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。

依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。

死亡原因：呼吸衰竭。

2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。

病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。

骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。

心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。

病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。

胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。

有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。

病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。

讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。

依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。

死亡原因：呼吸衰竭。

2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。

病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。

胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。

有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。

病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。

讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。

依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。

死亡原因：呼吸衰竭。

2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。

查房病例摘要患者：陈守媚性别：女年龄：72岁入院日期：2013-05-29入院诊断：双眼糖尿病性白内障主诉：双眼渐进性视物不清1年余。

现病史：1年前患者无明显诱因出现双眼事物模糊，呈渐进性下降，不伴眼红痛、畏光、流泪，无视物重影、视物变形、闪光感，无偏头痛、恶心、呕吐等症状，未做处理，未诊治。

近来觉视力进行性下降明显，影响生活。

逐就诊。

既往史：高血压、2型糖尿病5余年，目前服用“安内真”控制血压；皮下注射“诺和灵”控制血糖。

否认“冠心病”等全身重大疾病史，否认“肝炎”、“肺结核”等传染性疾病史，否认手术、外伤史、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

家族史：否认家族成员有“高血压”、糖尿病“等遗传性病史，否认家庭成员有类似眼病史视力:OD 0.15 矫正0.2OS 0.2 矫正视力无提高。

1、眼部检查视网膜视力：OD<0.06(有光)眼压：od20.8mm os14.4mmAB超、IOLMaster:左眼轴23.47mm，K1:41.16D@80º，K2:42.78D@70º；右眼白内障声像，玻璃体浑浊；右眼角膜内皮计数：2513.8/mm²OCT:右眼神经上皮层见囊样改变及颗粒2、全身检查心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常。

糖化血红蛋白：6.62%；葡萄糖9.8mmol/L。

甘油三酯：2.56mmol/L,总胆固醇：8.78mmol/L。

肌酐：237umol/L, 尿蛋白：3+。

术前血糖：6.4mmol/L，BP：140/80mmHg粪常规、凝血四项、感染四项等未见明显异常患者于5月30日下午行在局麻下行右眼白内障超声乳化联合人工晶体植入术，手术顺利，术毕安返病房。

术后视力OD :0.5、眼压:13.3mmHg。

结膜轻度充血，角膜透明，切口处轻水肿，房水轻，瞳孔圆，人工晶体位置居中。

患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XXX一、病例摘要患者因突发左侧肢体无力伴言语不清3小时入院。

入院前3小时，患者在劳动过程中突然出现左侧肢体无力，无法进行日常活动，同时伴有言语不清。

患者既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等慢性病史。

患者家属发现后，立即拨打了急救电话，将患者送至我院急诊科。

二、诊断与治疗1. 诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性脑梗死。

2. 治疗1）药物治疗：给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等药物治疗。

2）康复治疗：给予患者言语治疗、肢体康复等康复治疗。

三、治疗经过患者入院后，立即给予静脉注射抗血小板聚集药物、抗凝药物等。

同时，进行头部CT检查，排除颅内出血。

头部CT检查结果显示未见明显异常。

经过3天的治疗，患者左侧肢体无力症状明显改善，言语不清症状基本消失。

四、出院情况患者经过治疗，症状明显改善，符合出院标准。

出院时，患者左侧肢体活动基本正常，言语清晰。

告知患者出院后需继续服用抗血小板聚集、抗凝药物，定期复查血压、血糖等。

同时，指导患者进行康复锻炼，保持良好的生活习惯。

五、病例分析1. 诊断明确，治疗及时：患者入院后，根据症状、体征及辅助检查结果，迅速做出急性脑梗死的诊断，并及时给予相应的治疗，为患者预后提供了有力保障。

2. 综合治疗，效果显著：在治疗过程中，给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等综合治疗，取得了显著疗效。

3. 康复治疗，提高生活质量：患者出院后，继续进行康复锻炼，有助于提高患者的生活质量。

六、经验与教训1. 提高对急性脑梗死的认识，早期诊断、早期治疗。

2. 重视患者的康复锻炼，提高患者的生活质量。

3. 加强对患者及家属的健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

总之，本病例患者经过及时、有效的治疗，症状明显改善，预后良好。

在今后的工作中，我们将继续提高诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。