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安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
安全防护设施三级验收表1 安全防护设施验收计划2 《安全围栏验收表》3 《孔洞盖板验收表》4 《手扶水平安全绳验收表》5 《安全平网验收表》6 《密目网验收表》7 《爬梯验收表》8 《安全通道验收表》9 《防护门验收表》10 《基坑边坡防护验收表》11 《安全防护设施验收表》附录移动安全防护设施申请单1安全防护设施验收计划安全防护设施验收计划序号设置部位设置单位设施名称使用验收表名称计划验收时间一级验收单位二级验收单位三级验收单位备注安全围栏验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围标准化安全防护栏杆检验序号检查验收内容是否合格1 采用标准化栏杆搭设2 刷黄黑油漆，油漆无脱落，锈蚀不严重3 立杆间距不超过2m4 双道栏杆，上杆离地1.05m-1.2m，下杆离地0.5m-0.6m5 栏杆搭设严密，堵头有封堵6 安全警示牌内容符合要求，布置位置醒目7 安全围栏各杆件端头伸出扣件盖板边缘长同一区域标准统一8 临边安全围栏距离临边边缘不低于0.5m作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见孔洞盖板验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围短边小于 500mm和直径小于 1m的各类孔、洞孔洞盖板检验短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口孔洞盖板检验序号检查验收内容是否合格1 短边小于500mm和直径小于1m的各类孔、洞，孔洞使用坚实的盖板盖严2 短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口，孔洞应搭设防护栏杆，设置挡脚板，洞口下挂设安全网或选择木跳板充当盖板盖严洞口3 网格板孔眼不应大于50mm*50mm，网格铁条焊缝无断裂，耐压250kg/m24 盖板（木跳板）边缘应大于孔洞边缘100mm5 限位板在盖板（木跳板）下布置不少于四点6 限位板与孔洞边缘不得大于25-30mm7 盖板应刷黄黑相间标志漆，盖板标志清晰8 盖板边缘应光滑无毛刺9 盖板（木跳板）无变形、损伤10 楼板、平台与墙之间的孔洞，在长边大于500mm时和墙角处，应设置牢固的防护栏杆、挡脚板和安全网11 下边沿至楼板或底面低于1m的窗台等竖向洞口，应搭设防护栏杆12盖板强度满足法规要求，采用厚度4mm～5mm的花纹钢板或厚度一般不低于5cm的木跳板作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见4 《手扶水平安全绳验收表》手扶水平安全绳验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围手扶水平安全绳检验序号检查验收内容是否合格1 所用钢丝绳必须符合规定，并有产品合格证2 钢丝绳应固定在牢固可靠的构件上3 钢丝绳在构件上缠绕不得小于2圈，与构件棱角接触处应加衬垫4 钢丝绳固定端连接绳夹数量应不少于3个，绳夹应同向排列，并符合下列规定：⑴钢丝绳φ7-16，绳卡数量为3个⑵钢丝绳φ19-27，绳卡数量为4个⑶钢丝绳φ28-37，绳卡数量为5个⑷钢丝绳夹座应在受力绳头的一边，每两个绳夹间距不得小于6倍钢丝绳直径⑸末端绳夹与中间绳夹之间应设置安全观察弯，末端绳夹与绳头末端应留有不小于200mm的安全距离5 钢丝绳固定高度为1.1-1.4m，且每隔5m设牢固支撑点，中间不应有接头6 手扶水平安全绳应作为高处作业人员行走时使用，严禁作安全绳悬挂点使用7 钢丝绳无损伤、腐蚀和断股，弯折绳头不得反复使用8 水平安全绳能覆盖到作业人员需要到达的全部作业区域作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见5 《安全平网验收表》安全平网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围安全平网检验序号检查验收内容是否合格1 平网与里、外侧的横杆连接均用网绳捆绑牢固，系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm2 安全平网弧垂不大于100mm3 安全网应完好，网孔不得大于100mm4 筋绳系绳边绳网绳无破损，绑扎牢固5 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡，连接的材料与网绳相同6 平网与下方物体表面的最小距离应不小于3m，两层平网间距离不得超过10m7 安全网内沿与墙距离不得大于10cm8 设置安全挑网时，挑出宽度不低于3m；高于30m的建筑物不少于三层9 电梯井内每隔两层且不超过 10m 设置一道安全平网作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见密目网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围密目式安全立网检验序号检查验收内容是否合格1 应选用有国家认可的质量监督检验部门的检验合格报告、有生产单位质量检验合格证和安鉴证的密目网2 缝线不得有跳针、漏缝，缝边应均匀3 每张密目网允许有一个缝接，缝接部位应端正牢固4 不得有断纱、破洞、变形及有碍使用的编织缺陷5 网目密度不应低于800目／100 cm26 密目网各边缘部位的开眼环扣必须牢固可靠，环扣孔径不低于8mm7 安装时密目网上的每个环扣都必须穿入符合规定的纤维绳，允许使用强力及其他性能不低于标准规定的其他绳索(如钢丝绳或金属线)代替8 系绳绑在支撑物(或架)上，应符合打结方便，连接牢固，易于拆卸的原则9 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡10密目网应布设严密，立网网面应与水平面垂直并与作业面边缘最大间隙不超过10cm作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见爬梯验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围钢筋爬梯、软梯检验序号检查验收内容是否合格1 钢筋采用Q235-B圆钢，钢筋直径应根据最大承重量计算确定，但不得小于12mm2 钢筋爬梯挂钩应无伤痕、无裂口，横挡应焊接牢固。
施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99) 《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表（摘自说明书）注：①自动排污不正常则清洗。
②用手拉安全阀杠杆来检查。
③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。
④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过O.IMPa时，应更换油气分离器滤芯。
⑤润滑油为矿物油时的更换时间。
⑥参考电机制造商贴在主电机上的使用说明标签。
应注意加油脂的时间、油脂牌号和加油量。
说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91 ）;《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）《安全帽检测和试验标准》（GB2811-2006）;《安全带检验方法》（GB 6096 —1985）；《安全说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》(GB50169-2006)、《起重机械定期检验规则》(TSG Q7015-2007)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-4说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）、《一般用喷油螺杆空气压缩机》GB6430等相关内容。
附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表(摘自说明书)注：①自动排污不正常则清洗。
②用手拉安全阀杠杆来检查。
③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。
④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过0.1MPa时，应更换油气分离器滤芯。
安全防护用品及设施验收表项目名称：___________________项目地点：___________________验收日期：___________________验收人员：___________________一、安全防护用品验收1.头盔编号单位数量验收情况________________________________________________________________________2.安全鞋编号单位数量验收情况________________________________________________________________________3.防护手套编号单位数量验收情况________________________________________________ 4.防护眼镜编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 5.防护口罩编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 6.防护耳塞编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 7.安全警示牌编号单位数量验收情况________________________________________________二、安全防护设施验收1.消防设施编号单位数量验收情况________________________________________________________________________2.安全出口标识编号单位数量验收情况________________________________________________________________________3.应急照明装置编号单位数量验收情况________________________________________________________________________4.安全网编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 5.防护栏杆编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 6.安全警示线编号单位数量验收情况________________________ ________________________ ________________________ 7.紧急停车标识编号单位数量验收情况________________________ ________________________________________________三、验收结果1.验收结论：经过检查，上述安全防护用品及设施的数量、质量符合相关安全要求，验收合格。
施工临时用电验收记录表
安——1 编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。
施工机具验收记录表
安—2 编号:
基坑支护安全防护验收记录表
安-—3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7—1 编号：
附着式脚手架（升、降)验收记录表
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降)验收记录表
安—7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。
模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安——10 编号:
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
物料提升机井架（龙门架）验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安-—12
编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.
桩工机械验收记录表
安——14
编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.。
安全防护设施验收表
（责任岗位：技术负责）
工程名称：金科·璧山中央公园城四期工程项目部验收时间：年月日验收部位
验收项目验收内容结论
施工方案必须有经审批的施工方案。
临时设施凡建筑物坠落半径及塔吊起重臂旋转半径内的临时设施、通道、加工区等人员集中处必须设置间距0.6m双层硬防护棚。
临边阳台边、楼层边、楼梯边等工作面边缘无防护设施或围护高度低于800mm时，必须设置立杆间距不大于2m ，高度1200mm的防护栏杆并加设安全立网或宽度不小于200mm厚度不小于25mm的踢脚板。
防护栏杆上杆在任何处能经受任何方向1000N外力。
洞口板与墙的洞口，必须设置牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其他防坠落设施。
边长≤500的预留洞口用18厚木板满铺并固定，四周用水泥砂浆封闭；边长500-1500mm的水平洞口用Φ14钢筋焊制纵横间距150mm的钢筋网，钢筋网上用18厚木板满铺并固定；边长或直径≥150cm的水平洞口设置防护平网，洞口四周设置防护栏，并设挡脚板。
电梯洞口采用工具式防护门，防护高度1.5m，立杆间距150 mm，宽度大于电梯门200mm，下端离地20mm设挡脚板，洞内每两层（不超过10m）设置一道水平网防护，防护门采用膨胀螺栓固定。
标识、标志防护钢管刷黄色油漆，防护挡板、踢脚板刷间距300mm黄黑相间油漆；相应标识、标志齐全。
验收结论
验收人员（签字）技术负责班组长施工负责
安全负责。
临建设施及防护设施安全验收填写说明
1、各验收表格应由验收人员负责填写，应保证字迹清晰，签字盖章，手续齐全。
各种资料应由当事人亲自签名，不准打印或代签。
填写内容要求真实、详细、针对现场实际情况并符合规范要求。
2、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。
安全设施验收登记记录
施工现场围栏安全验收表
验收日期：
施工现场临建设施安全验收表
验收日期：
验收日期:
验收部位：验收日期：
落地式钢管扣件脚手架搭设安全验收表搭设高度：验收日期：
注：本表应按搭设次数分段逐次验收。
临边、洞口安全防护设施验收表验收部位：验收日期：
注：本表应在每处安全防护设施完成后进行验收
安全防护通道、操作棚验收表
工程名称：验收日期：
注：安全防护通道是指在建工程出入通道口、现场施工内外由于施工可能造成人员伤害、设施受损的通道和设施上方所设置的防护棚；
防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干挠所搭设的操作棚。
攀登作业设施验收表
验收日期：。
表7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。
项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
表7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。
项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
表7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。
项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
表7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。
项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
表7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。
项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
表7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。
项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
表A-1 施工现场安全防护棚安装验收表
续表A-1
注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防护棚。
2.L为跨度。
3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-2 施工现场安全防护通道安装验收表
续表A-2
注：1.L为跨度。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-3 施工现场安全防护栏验收表
续表A-3
注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-4 施工现场地面洞口、防护门验收表
续表A-4
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-5 施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
续表A-５
注：１.检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。
２.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
