安全防护设施验收表.docx

安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。

安全防护设施验收表
工程名称：中国铁建•国际城二期A组团二标段
施工单位中铁二十一局集团第一工程有限公司验收日期2017年月日
序号检查内容验收、检查标准验收、检查结果
1
三
宝安全帽有合格证，按规定做试验
2 安全带有合格证，按规定做试验
3 安全网有建设安全监督管理部门颁发的准用证，
规格材质符合要求，按规定做试验
4 楼
梯
口防护栏杆0.6m、1.2m各设一道，定型化、工具化
5 挡脚板18cm高，3cm厚连续设置
5
电梯
井口井内防护平网防护，两层设一道，不大于10米。

7 井口防护设钢制防护门，定型化、工具化，防护严
密。

8 预留
洞口
洞口防护按规范要求设置，防护严密，定型化、工
具化。

9
通
道
口长度、宽度长5米，宽1.5米
10
防护棚5cm厚木板，2.5米高，设双层11
防护拦杆0.6米、1.2米各设一道
12
防护网
外侧用2000目立网封闭
13
各
处
临
边阳台
0.6米、1.2米各设一道防护栏杆，设置18cm
高挡脚板，用安全立网封闭。

14 楼板
15 楼梯
16
屋面
17 基坑
检查、验收
人员签字
施工单位：监理单位：。

SA-C3-6.1安全防护设施（□检查□验收）表
工程名称：
施工单位监理单位
部位1#
序号项目工作要求结果
工作面边沿应设置临边防护；
1临边防护临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；
应使用定型化、工具式的防护措施
在建工程的孔、洞应采取防护措施；
2洞口防护防护措施、设施应符合要求，设置应严密；
应使用定型化、工具式的防护措施；
电梯井道和采光井必须逐层设置固定的水平硬质防护层
防护棚应搭设严实、牢固；
防护棚两侧应进行封闭；
3通道口防护防护棚宽度应不小于通道的宽度；
防护棚长度应符合规范要求；
建筑物高度超过 24m，防护棚顶应采用双层防护；防护棚的材质应符合规范要求
4其他
结论符合要求
监理单位人员（签字）：施工单位人员（签字）：
年月日年月日。

工程安全防护设施验收单一、工程概述工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____本工程为具体工程类型，包括主要工程内容和规模。

为保障施工过程中的人员安全和工程顺利进行，根据相关法律法规和标准规范要求，设置了一系列安全防护设施。

二、验收依据1、《中华人民共和国安全生产法》2、《建设工程安全生产管理条例》3、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）4、本工程施工图纸及安全防护设施专项施工方案三、验收范围本次验收范围包括但不限于以下安全防护设施：1、基坑支护与降水工程防护设施周边防护栏杆警示标识排水系统2、脚手架工程防护设施架体基础连墙件作业层脚手板安全网防护栏杆3、模板工程防护设施支撑体系作业平台防护栏杆4、“三宝”“四口”防护设施安全帽安全带安全网楼梯口防护电梯井口防护预留洞口防护通道口防护5、施工用电防护设施外电防护配电箱接地与接零保护系统6、垂直运输设备防护设施塔吊基础塔吊附墙装置施工升降机防护门7、施工机具防护设施圆盘锯防护电焊机防护搅拌机防护灭火器消防水源消防通道四、验收人员验收小组由建设单位、施工单位、监理单位相关人员组成，具体名单如下：建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____五、验收内容及标准1、基坑支护与降水工程防护设施周边防护栏杆：应设置牢固，高度不低于 12m，横杆不少于两道，立杆间距不大于 2m，栏杆底部应设置不低于 18cm 的挡脚板，并悬挂警示标识。

警示标识：在基坑周边、降水井口等危险部位应设置明显的警示标识，如“当心坠落”“禁止靠近”等。

排水系统：应保持畅通，防止积水。

架体基础：应平整、坚实，有排水措施，垫板厚度不小于 5cm。

连墙件：设置数量、位置应符合方案要求，连接牢固。

作业层脚手板：应铺满、铺稳，不得有探头板，与墙面的间距不应大于 15cm。

安全网：应张挂严密，绑扎牢固，无破损。

防护栏杆：在作业层应设置两道防护栏杆，上杆高度为 12m，下杆高度为 06m。

工程安全防护设施验收单工程名称：＿____施工单位：＿____验收日期：＿____一、工程概况本工程位于_____，总建筑面积为_____平方米，结构形式为_____，建筑高度为_____米。

工程主要包括_____等施工内容。

二、验收依据1、国家及地方相关法律法规、标准规范，如《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）等。

2、工程施工图纸及相关设计文件。

3、施工单位编制的安全防护设施施工方案。

三、验收内容（一）“三宝”验收1、安全帽（1）安全帽的质量应符合国家标准，具有产品合格证和检测报告。

（2）进入施工现场的人员必须正确佩戴安全帽，帽带应系紧。

（3）安全帽的外观无破损、变形，帽衬完好。

2、安全带（1）安全带应选用符合国家标准的产品，具有产品合格证和检测报告。

（2）高处作业人员必须系挂安全带，安全带应高挂低用，系挂点牢固可靠。

（3）安全带的绳带无磨损、断股，锁扣完好。

3、安全网（1）安全网的规格、材质应符合国家标准和设计要求，具有产品合格证和检测报告。

（2）在建工程外侧应采用密目式安全网进行封闭，安全网应张挂严密、牢固。

（3）安全网的外观无破损、孔洞，系绳完好。

（二）“四口”防护验收1、楼梯口（1）楼梯扶手应设置牢固，高度不低于 12 米。

（2）楼梯踏步边缘应设置踢脚板，高度不低于 180 毫米。

（3）楼梯口应设置防护栏杆，横杆间距不大于 600 毫米，立杆间距不大于 2000 毫米。

2、电梯井口（1）电梯井口应设置防护门，高度不低于 18 米，防护门应固定牢固，关闭严密。

（2）电梯井内每隔两层（不大于 10 米）应设置一道平网防护。

3、预留洞口（1）边长在 1500 毫米以下的预留洞口，应采用盖板覆盖，盖板应固定牢固。

（2）边长在 1500 毫米以上的预留洞口，应在洞口周边设置防护栏杆，栏杆高度不低于 12 米，横杆间距不大于 600 毫米，立杆间距不大于 2000 毫米，并在洞口下方张挂安全平网。