社区卫生高血压流程化管理
一、依据
市卫生局有关文件（如XX市）。
二、英文
Highb1oodprocession.
三、流程
1.35岁以上病人首诊测压监测。
2.高血压病人分级分组分层管理：
（1）门诊医生通过医生工作站发现高血压病人，填写高血压患者管理卡。
（2）门诊医生根据患者基本情况、危险因素、并发症等为病人初次定组，并填写定组卡。
（3）门诊医生为病人测量血压，并填写随访记录。
（4）再次随访时，根据病人情况，随时转组。
五、质量控制
1第一环节对门诊医生做好测量血压以及管理卡填写要求的培训。
2.第二环节对门诊医生做好危险因素、并发症、高血压病人分级分组分层管理培训。
3.第三环节对门诊医生做好随访要求培训。
4.第四环节对门诊医生做好高血压患者转组培训。
5.第五环节心脑血管条线负责人每2周抽取10%的高血压患者，对其管理卡内容进行质控。
六、评价指标
1.第三环节
(1)一级管理
①对象：1级高血压“轻度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在140~159∕90~99mmHg者。②要求：3~6个月随访一次，以健康教育和非药物干预措施为主，药物干预为辅。
(2)二级管理
①对象：2级高血压(“中度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在160~179/IoO~109mmHg者，无或仅有轻度靶器官损害者。
②要求：1~3个月随访一次，在加强健康教育基础上适当采取降压治疗措施。
(3)三级管理
①对象：3级高血压“重度”)患者，即经过一个阶段观察，血压不低于180/110mmHg者或血压虽未持续不低于180/1IOmmHg,但伴有明显靶器官损害者。
②要求：2~4周随访一次，每年复查一次有关化验检查。加强规律性降压治疗。
(4)药物疗效评定标准(验证新药时应设对照组)
①显效：舒张压下降IOnImHg以上，并达到正常范围。舒张压未降至正常，但已下降20ι≡Hg以上。
②有效：舒张压下降不及IOmmHg但已达到正常范围。舒张压较治疗前下降10~19mmHg,但未达到正常范围。收缩压下降30mmHg 及以上。
③无效：未达到以上标准。
（5）一年防治效果评定方法：每年年终，对实施社区高血压分级管理的每例高血压患者作出一年防治效果评定，按其全年内血压控制情况，分为优良、尚可、不良三级。
①“优良”：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（大于9个月）。
②“尚可”：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（大于6个月）。
③“不良”：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（大于等于6个月）。
2.质控结果，不符合管理卡超过一半的，应重新调查。
七、人员职责
1对本社区高血压病人进行定期随访，并给予健康行为指导。
3.定期对各社区点测压人员进行一级考核，并定期开展高血压知识讲座。
4.协助区卫生局及区疾病控制中心做好心脑血管病宣传周的活动。
5.做好对心脑血管疾病防治工作的指导工作，建立社区心脑血管网络，并将病人随访情况输入数据库。
6.定期深入社区对居民进行心脑血管疾病防治知识的培训，使他们提高自我保健意识。
7.督促各社区点测压人员准时做好月报表，并将其汇总上报中心。
八、工作制度
1做好对心脑血管疾病防治的指导工作，建立社区心脑血管网络。
8.每月将高血压病人随访情况及时输入数据库。
9.做好对心脑血管条工作的一级考核。
10做好心脑血管病宣传周的活动。
11定期深入社区对居民进行心脑血管防治知识的培训，使他们提高自我保健意识。
12.各类报表做到及时准确。
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
社区卫生高血压流程化管理 一、依据 市卫生局有关文件（如XX市）。 二、英文 Highb1oodprocession. 三、流程 1.35岁以上病人首诊测压监测。 2.高血压病人分级分组分层管理： （1）门诊医生通过医生工作站发现高血压病人，填写高血压患者管理卡。 （2）门诊医生根据患者基本情况、危险因素、并发症等为病人初次定组，并填写定组卡。 （3）门诊医生为病人测量血压，并填写随访记录。 （4）再次随访时，根据病人情况，随时转组。 五、质量控制 1第一环节对门诊医生做好测量血压以及管理卡填写要求的培训。 2.第二环节对门诊医生做好危险因素、并发症、高血压病人分级分组分层管理培训。 3.第三环节对门诊医生做好随访要求培训。 4.第四环节对门诊医生做好高血压患者转组培训。
5.第五环节心脑血管条线负责人每2周抽取10%的高血压患者，对其管理卡内容进行质控。 六、评价指标 1.第三环节 (1)一级管理 ①对象：1级高血压“轻度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在140~159∕90~99mmHg者。②要求：3~6个月随访一次，以健康教育和非药物干预措施为主，药物干预为辅。 (2)二级管理 ①对象：2级高血压(“中度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在160~179/IoO~109mmHg者，无或仅有轻度靶器官损害者。 ②要求：1~3个月随访一次，在加强健康教育基础上适当采取降压治疗措施。 (3)三级管理 ①对象：3级高血压“重度”)患者，即经过一个阶段观察，血压不低于180/110mmHg者或血压虽未持续不低于180/1IOmmHg,但伴有明显靶器官损害者。 ②要求：2~4周随访一次，每年复查一次有关化验检查。加强规律性降压治疗。 (4)药物疗效评定标准(验证新药时应设对照组) ①显效：舒张压下降IOnImHg以上，并达到正常范围。舒张压未降至正常，但已下降20ι≡Hg以上。
高血压社区管理方案 高血压社区管理方案1 一、普查的目的意义和指导思想 高血压疾病市一类严重危害群众身体健康的疾病，做到早发现、早诊断、早治疗，这是防治疾病的根本措施，是减少疾病死亡的重要手段，是防止群众因病致贫、因病返贫的有效途径，是政府为群众办实事、办好事、造福于民的“德政、民心”工程,符合广大人民群众的迫切愿望和要求。 这次高血压疾病普查工作通过对45周岁―75周岁的重点人群开展普查，及时发现高血压疾病，为早发现、早治疗提供科学的`依据，进一步提高广大人民群众的卫生知识水平和防病意识，保护农村生产力，促进农村经济和社会的全面发展。 二、普查对象和方法 全乡45―75周岁人群为普查对象，初筛测查动脉血压，如测血压超过正常范围，次日早晨空腹到乡卫生院免费检测各项生化、心电、颈动脉彩超等项目，根据个人意愿，免费服用四年降压药物。 三、普查步骤 （一）宣传发动阶段 1、层层发动。乡成立普查工作领导小组，并召开全乡高血压病普查工作动员大会，各村也要召开村民动员大会，并明确一名专职干部负责普查的宣传配合工作。 2、广泛宣传。充分利用广播、宣传单、标语、横幅、咨询台和科普赶集等形式，在普查1―2天宣传发动，同时各村干部和乡村医生要深入农户家庭散发宣传单，确保群众知晓率超过90%，让广大群众知道本村普查的时间、顺序、地点及疾病普查的重要意义和注意事项。 3、义务培训。乡卫生院举办培训班，对乡业务指导组成员、各村参与普查的业务人员及乡村医生进行培训。 （二）实施准备阶段 1、表格印制。高血压测量登记表、体检预约通知单、血压测量登记表、原始病历等统一印刷。
2、普查对象统计。在广泛宣传发动的基础上，各村要动员组织村干部、村医生对本辖区内45―75周岁以上的人群进行统计和编号，并告知普查的时间和地点。 3、场地准备。初筛普查点设在本村，具体地点各村自定。普查点要做到出入方便、环境卫生良好，并有醒目的标志。 （三）具体实施阶段 1、初筛。各村在筛前两天要利用入户、广播等形式再次反复向群众宣传普查的时间地点和检查注意事项。以村为单位进行普查，由村干部负责通知召集受检对象和现场初筛登记及秩序的维持；由卫生技术人员负责血压的测量。因为每个点当天只有一上午的检查时间，为保证普查质量和进度，各普查小组每天要在早晨7：30前到达所普查的村。 2、二级普查。初筛阳性患者，凭发放的《体检预约通知单》到乡卫生院接受血生化、心电图、颈动脉彩超等项目检查。对于初筛阳性人员，乡卫生院要合理安排好检查时间，避免产生拥挤脱节。 3、药物服用。对于符合治疗要求的患者，在知情自愿的原则下。由项目组免费控测。 四、切实加强对普查工作的领导 为加强对高血压疾病普查工作的组织领导，乡成立普查工作领导小组及技术领导小组，各村要高度重视，明确责任，成立相应组织，加强对本村普查工作的领导协调和组织发动工作，要把这项工作作为近期工作的重点之一，纳入重要日程，支部书记（自然村负责人）责任到位，卫生院要做好普查准备实施工作，为查出的患者提供科学合理的治疗和指导。 高血压社区管理方案2 一、目的意义 高血压是一种生活方式病，属身心疾病之一，是引起冠心病、脑卒中、影响人的预期寿命和生活质量的主要因素之一。中医对高血压的预防、治疗及康复各个阶段均有其优势点和优势环节，特别是将中医药理论、技术应用于社区高血压病患者的管理，具有广阔的前景。中医药参与高血压病的管理和高危因素干预，可以达到改善症状、提高生活质量、防治并发症的目的。 对于正常高值血压，食疗、导引、养生功法等可使平均血压下降。对高血压病人，食疗、导引及养生功法助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢
高血压病中医药健康管理方案 慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题.根据目前慢病发展趋势,慢病将发生在未老先病的工作人群.构建慢病健康管理服务平台，发挥中医中药在慢性病预防、保健、治疗方面的优势，对慢性病进行有效防控控势在必行。中医药技术具有“简、便、验、廉”的特点，深受群众欢迎。为深入开展中医药适宜技术推广应用，充分发挥中医药在防治常见病、慢性病中的优势，切实降低医疗费用,进一步提高我社区高血压病患者中医药健康管理服务水平，促进我社区中医药工作的全面发展，结合我社区实际,制定本方案. 一、服务对象 辖区内35岁以上具有高血压危险因素的高危人群和已确诊的高血压病患者 二、服务内容 ●社区卫生服务中心(站）要对辖区高血压病患者，按照规定的服务内容、服务程序和服务方法进行社区健康管理 1．高血压筛查。 （1)对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心或站就诊时为其测量血压. （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高
于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理.对可疑继发性高血压患者，及时转诊. （3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导. 2．对原发性高血压患者根据高血压分级分层进行管理，社区卫生服务中心或站每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者,村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状. （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI)。 （4）询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5）了解患者服药情况。 (6）
国家基本公共卫生服务规范（第三版）——高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖： BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹 型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55岁。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
基本公共卫生服务高血压患者管理高血压作为全球范围内流行病之一，是一种慢性非传染性疾病，给 患者的健康带来了威胁，也给社会经济发展带来了负担。因此，建立 一套完善的基本公共卫生服务体系，能够对高血压患者进行全面管理，对于提高患者的健康水平、降低疾病发病率具有重要意义。 在制定和实施高血压患者管理政策时，必须考虑公平、有效、可持 续的原则。以下是一个具体的管理方案的示例，旨在为基本公共卫生 服务高血压患者管理提供一个可以参考的模板。 一、患者登记和筛查 为了全面掌握高血压患者的信息，建立一个患者数据库是至关重要的。政府或卫生部门可以通过基层社区、医院等机构进行患者登记和 筛查工作。登记应包括患者的个人信息、主要疾病史、用药情况等。 筛查应通过测量血压来判断是否有高血压，并记录下准确的血压数值。 二、健康教育和宣传 高血压患者管理的一个重要环节是健康教育和宣传。通过开展系列 宣传活动，向公众传达高血压的危害和防治知识，提高公众的健康意识。针对高血压患者，应开展针对性的健康教育，包括饮食调整、生 活习惯改善和药物治疗等方面的知识。同时，可以利用媒体、社区讲 座等多种形式传播健康知识。 三、定期随访和复诊
为了实现对高血压患者的全面管理，定期随访和复诊是必不可少的环节。建议患者每个季度进行一次随访，包括血压测量、体格检查、用药情况询问等。通过随访和复诊，可以及时调整治疗方案，避免患者出现并发症或疾病恶化的情况。 四、药物管理和辅助检查 高血压患者一般需要长期进行药物治疗，因此药物管理是管理方案的关键环节之一。政府应该加强对高血压药物的监管，确保患者能够正常获得药物，并提供药物的定期配送服务。此外，辅助检查如心电图、血液检查也应作为管理方案的一部分，以便及时监测患者的病情变化。 五、社会支持和康复服务 高血压患者管理不仅仅局限于药物治疗，还需要包括社会支持和康复服务。政府可以建立高血压患者康复中心或者支持社区开展康复服务，提供针对性的运动训练、饮食指导和心理咨询等服务，帮助患者恢复身体健康。 六、监测和评估 对高血压患者管理方案的监测和评估是必不可少的环节，可以通过收集数据和患者反馈来评估方案的有效性。同时，政府或卫生部门可以进行定期的评估，以便对管理方案进行改进和优化。 总之，基本公共卫生服务高血压患者管理对于提高患者的生活质量和降低疾病风险具有重要意义。只有建立起全面、有效、可持续的管
高血压随访服务流程图 高血压随访服务流程图 一、随访服务流程概述 随访服务是为了监测高血压患者的病情变化、评估治疗效果、提供健康教育和指导，以及及时发现并处理并发症而进行的定期检查和咨询服务。本流程图旨在为医务人员提供高血压随访服务的具体操作流程，以便更好地管理和照顾高血压患者。 二、随访服务流程详解 1.确定随访时间和频率 a) 初诊后的第一次随访应在诊断后1周内进行，以便及时评估病情。 b) 随访频率根据患者的疾病状态和治疗效果进行调整，通常为每3-6个月一次。 2.定期测量血压 a) 用专用的血压计进行血压测量，保证准确性。 b) 记录每次测量的血压值，并对比前次随访时的结果。 3.评估病情和治疗效果
a) 根据血压测量值，判断病情是否稳定或有变化。 b) 针对治疗效果进行评估，包括血压控制情况和药物副作用。 4.危险因素评估 a) 对患者的相关危险因素进行评估，包括家族史、饮食习 惯等。 b) 提供相关的卫生教育和指导，帮助患者改变不健康的生 活方式。 5.合理调整治疗方案 a) 根据病情评估和危险因素评估的结果，制定个性化的治 疗方案。 b) 遵循临床指南和相关的法律法规对药物进行调整和优化。 6.健康教育和指导 a) 为患者提供关于高血压病情和管理的相关知识。 b) 指导患者进行健康饮食、适度运动和压力管理等。 7.监测并发症 a) 定期进行并发症的筛查，如心脏病变、肾功能异常等。 b) 及时处理并发症，减少其对患者健康的影响。
附件： 本文档无附件。 法律名词及注释： 1.高血压：指血压持续升高的疾病，也称为动脉性高血压。 2.随访服务：为患者提供定期检查和咨询服务，以监测其病情变化、评估治疗效果等。 3.血压控制：指通过药物治疗和生活方式干预等方式，将患者的血压维持在正常范围内。 4.药物副作用：服用药物后可能出现的不良反应，如头晕、乏力等。
辖区内 18 岁及以上高血压患者。 1.高血压筛查 (1) 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就 诊时为其测量血压。 (2)对第一次发现血压超过 140/90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高 的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。 (3) 对第一次发现血压超过 130/85mmHg 的居民，要建议其至少每半年测量 一次血压，并进行相应的健康教育。 (4)对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随 访。 (1)测量血压并评估是否存在危（wei）险症状，如浮现收缩压≥180mmHg 和/或者舒张压≥110mmHg 或者意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于 正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。 (2)若不需紧急转诊，问询上次就诊到此次就诊期间的症状。 (3)测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算 BMI。 (4)问询患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 (5)了解患者服药情况。 (6)根据患者血压操纵情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 (7)对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无 加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。 (8) 对第一次浮现血压控制不满意或者药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物，两周时随访。 (9)对连续 2 次浮现血压控制不满意或者药物不良反应难以控制以及浮现 新的并发症或者原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访 其转诊情况。 (10) 对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进