同意书格式
以下是关于同意书格式，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
同意书格式
1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。
2、正文：条款内容
1、同意目的
2、同意目的责任
3、协议的时间和期限
4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}
5、履行条款期限
6、违反条款的责任处理
7、落款{签署}
8、签署日期
同意书范文（一）
姓名______年龄______婚姻状况______妊娠时间______手术理由______。
药物流产也称抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物，这是效果肯定
·
的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻，完全流产率达90%~95%。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克；
2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等；
3、腹痛；
4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术；
5、阴道出血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1~2个月；或实然阴道大量出血；需急诊刮宫，甚至需要输血抢救；
6、感染。
***已将以上可能出现的并发症告知患者及家属，如同意行药物流产请签字。
患者签字:________
或家属签字：_________
同意书范文（二）
档案号：病历号：
主人姓名：
地址：
电话：
·
宠物爱称：
年龄：
性别：
体重：
种类：口犬口猫口其他
品种：
特征：
就诊原因：
临床诊断结果：
实施安乐方式：
声明：
由于您的爱宠，目前已处于生命垂危状态；或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态；或者由于其他某些特殊原因，应主人要求为早日减少爱宠的痛苦，对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后，我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。
主人认可：
1. 我已详细阅读本同意书；
2. 我同意对我的爱宠施行安乐术。
3. 动物遗体处置意见：
○自行处理；
○交医院处理。（详见动物遗体处置办法及收费标准）
·
宠物主人签字：医生签字：日期：日期：
·
心理学实验知情同意书 研究背景介绍: 您即将参加一项由xｘx机构组织的研究，这是为了证明……而进行的研究，它将历时x小时,由于您符合被试的条件，特邀请您参加此项实验。 此份知情同意书将会提供一些信息将会帮助您决定是否参与此项研究。您参与此项研究是本着自愿原则,本项研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果那您同意加入此项研究，请详细阅读下列说明: 1.研究目的：(背景意义—相当与于研究的引言) 2.研究过程和方法：（可简写） （包括主要的研究内容，预期的参与人数,过程与期限,后期随访的次数,需要何种操作,告知被试可能分配到实验的不同组别等） ３.研究可能的受益：（说明受益是对个人有益还是间接地对社会有益) 通过对您的xxｘx研究,将会得到您的某些心理信息,您也可以……。得出的最终结论将会推动……研究，对社会产生……影响。 4.研究风险与不适(如果该实验对被试会产生身体、心理、社会或者其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险）如:参与该实验，您可能会产生轻度的头晕,您将会得到
与您相关的某方面数据，或者暴露您的敏感信息及情绪，当然我们会对此严格保密。 5．隐私问题：（实验过程中和论文发表的隐私保护) 如果你您决定参与此项研究，您参加实验及实验中的个人资料我们将会严格保密，除非得到您的允许，否则我们不会泄露给第三方。所以为确保实验的真实性,请您务必提供您真实的资料。您的研究资料也会被存放在xxｘ里，仅供研究人员查阅。必要时，政府管理部门或者伦理审查委员会的成员按规定可以在本研究机构查阅您的个人资料。 对于本实验的相关机密信息,您也必须遵守保密原则，不能将某些信息泄露给第三方。 6.费用和补偿 如果您参与此项研究，将会获得xx元的报酬。如果因为参与研究而受到伤害，您可以获得相应的补偿，我们也会提供免费的治疗。 7.自由退出： 作为被试，您可以随时了解与本研究相关的信息资料和研究进展,自愿决定是否继续参与实验。参加过程中，无论是否发生伤害，或是否严重,您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的权益也不会因此受到影响。 参与实验期间,如果因为您没有遵守研究计划，或者发
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（） 如果参加研究将需要做以下工作：
A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。 （6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费
授權合約或同意書(範本) _中央研究院_（以下簡稱甲方）同意將__________________(著作名稱)，依本同意書所載之授權標的以非專屬方式授權予_ （以下簡稱乙方）使用，約定條款如下： 第一條授權標的 本授權合約或同意書所指之授權標的，係指下列各項之著作財產權，其內容條列如下： 一、語文著作: 共_ __篇; 著作編號、名稱： 二、攝影著作: 共_ __張; 著作編號、名稱編號： 三、圖形著作: 共_ _張; 著作編號、名稱： 第二條授權範圍 甲方同意授權乙方在本同意書各條款範圍內，做下列之利用: 一、甲方同意授予乙方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述授權 標的之權利。 二、上述授權標的之範圍係為每份、單次授權。限用於下列用途： 1.非營利目的之個人、機構或團體 □研究教學、論文、報告等。 □教科書、套書、普及書、平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播、多媒體廣告宣傳等。 2.營利目的之個人、事業單位、機構或團體 □教科書、套書、普及書、畫冊等研究教學、論文、報告等。 □平面廣告出版物：月曆、海報、或廣告宣傳品等教科書、套書、普及書、 平面廣告宣傳等。 □電子媒體類：光碟、網頁、電視傳播等電子媒體類：光碟、網頁、電視 傳播、多媒體廣告宣傳等。 三、乙方利用或公開展示編輯物或製作衍生性產品時，無須再取得甲方之書面授 權，但須製作清冊告知甲方，並於授權期限內之每年6月30日與授權期限屆滿30日前定期交付該清冊。 四、基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品涉及商業性使用時，乙方 同意支付甲方衍生權利金。
第三條使用方式 一、乙方使用授權標的與利用衍生性產品時，須以適當之方式註明係由甲方授 權，並加註來源或出處。 二、除上述授權標的之授權範圍外，非符合著作權法中所規定之合理使用目的或以 其作為商業用途，不在本次甲方授權範圍之內。 三、乙方保證對上列授權標的之使用方式，無誤用、曲解之情形。 第四條再授權禁止 未經甲方書面同意，乙方不得就上述授權標的再授權第三人利用。但基於上述授權標的之編輯物或所製作出之衍生性產品，不在此限。 第五條授權期間 自民國__ _年_ _月_____日止起，至民國__ _年_ _月_____日止。 第六條授權費用及衍生權利金 一、甲方同意將授權標的授權乙方無償使用。 二、乙方同意支付甲方第二條第四款所約定之衍生權利金，衍生權利金以每年度商 業性使用衍生性產品之純益之10% 計算，並於簽約後每年度12月31日前結 算。乙方同意於結算日前15日出具該年度之衍生權利金統計報表予甲方。 第七條回饋條款 一、甲方如需生產乙方基於上述授權標的所製作出之衍生性產品時，須優先詢問乙 方有無能力生產；如乙方無能力或無意願生產時，需優先無償授權甲方另覓廠 商生產。 二、乙方同意授權甲方得重製、改作、編輯、公開展示、公開傳輸、散布上述基於 授權標的所製作出之編輯物或衍生性產品。 第八條權利擔保 甲方擔保本同意書之授權標的，均具有合法、完整之著作權。 第九條同意書之解釋及爭議處理 本同意書若有未盡事宜或不明之處悉依中華民國著作權法及其他相關法令辦理。 本同意書如有任何爭議，雙方同意先以協調方式處理，無法協調解決者，甲乙雙方同意以台灣台北地方法院為第一審合意管轄法院。 第十條同意書內容變更
心理辅导知情同意书 为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访学生和心理辅导老师的利益，保证心理辅导的顺利进行，就心理辅导基本原则、来访学生和心理辅导老师的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1. 咨询保密原则：保密是心理辅导的工作原则之一。来访学生的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访学生的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访学生是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访学生的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访学生，心理辅导老师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访学生的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访学生的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理辅导中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果心理辅导中心或心理心理辅导老师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访学生同意。 4. 每次会谈时间一般为40分钟。会谈次数由来访学生和心理辅导老师协商，双方严格遵守。 5.心理辅导不能代替药物治疗，请来访学生严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理辅导机构及心理辅导老师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家长的告知义务，不承担其他责任。对由于来访学生及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。 二、来访学生的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向心理辅导老师表露自己，不掩饰或伪装。 2. 自愿。来访学生有权决定中止或结束咨询，可以自主选择心理辅导老师，与心理辅导老师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待心理辅导老师帮你做决定。 4. 尊重心理辅导老师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就解决所有问题。
关于“个人信息收集/使用”的同意书 公司（下称本公司）业务管理系统需要收集与使用用户的个人 信息，根据《中华人民共和国网络安全法》等相关法规，特告知如下。 请仔细阅读并理解文本全部内容后，决定是否同意并使用本公司业务管理系；如果您仍决定使用本公司业务管理系统的各项服务，则视为您同意执行本同意书 第1条定义 1.1“用户”：使用本公司业务管理系统的自然人。 1.2“本公司”：运营及管理业务管理系统的公司。 1.3“业务管理系统”：需要收集和使用个人信息的本公司业务管理系统，但不限邮箱，钉钉等系统。该系统的功能范围可能不断扩 1.4“个人信息”：指以电子或其他方式记录的能够单独或与其他信息结合识别自然人身份的各种信息，包括与确定自然人相关的生物特征、位置、行为等信息，如姓名、出生日期、身份证号、个人账号、手机号码、指纹等。 第2条个人信息内容和目的 2.1个人信息内容见1.4条。 2.2收集/利用的目的 1）识别个人信息主体 2）传达合同签订的主要事项 3）提供与产品和服务相关的咨询或邀请，提供用户有利的信息，处理用户投 4）履行与提供产品/服务器相关的合同以及结费用 2.3个人信息收集最小化 本公司不搜集超出个人信息必须范围的个人敏感信息，例如财产、健康，生活隐私等个人敏感信息。 2.4用户享有对个人信息的访问、更正、删除个人信息、注销账户等权利。 2.5本公司收集的个人信息不会用于直接商业营销。 第3条个人信息的储存和使用时间 3.1本公司与用户签订的合同存续期间。 3.2从个人信息收集日开始一直到业务关系终止为止。 3.3本公司获取的个人所有信息，除了以上提及的收集/使用目的或法律规定的使用目的以外，不会用于其它用途。依据相关法规，如无正当的理由继续保存个人信息，或个人信息收集使用目的已经达成，本公司会立即删除相关个人信息。用户如要求删除个人信息，且相关法规规定不要求保存此类个人信息时，自接收用户删除要求后，本公司会及时删除所有个人信息。 第4条拒绝同意权利 4.1用户可拒绝接受收集和利用个人信息，但因此而无法实现与本公司的正常业务往来，甚至导致合同无法正常履行的，所带来的负面后果由用户承担，请审慎留意。
心理咨询知情同意书（简约版） 尊敬的来访者： 您好！欢迎您来到**心理咨询中心接受心理咨询服务。 心理咨询是心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系，其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。我们希望通过知情同意的过程，让您对心理咨询有更好的理解、更顺利地进入心理咨询的过程。为保证心理咨询顺利进行，维护来访者和心理咨询师的权利与义务。 1. 关于保密和保密例外情况 1.1保密 心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。 1.2保密例外 1）经过来访者同意可以泄露的2）来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全3）来访者自身正在遭受虐待4）来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时 5）若来访者患有精神分裂症、精神障碍等严重精神疾病，导致自知力不完整需要住院治疗时，咨询师会告知监护人有关来访者的评估信息和严重程度信息。 2. 收费 2.1咨询收费是根据咨询师的资历有所不同，个人咨询的一般面谈时间是每次50分钟，每星期1-2次。 2.2咨询效果是咨询双方共同努力的结果，付费是来访者对本次咨询的重视以及咨询师专业工作投入的体现。 3. 时间 3.1咨询会准点开始，准点结束；弹性波动时间不会超过5分钟。 3.2如果来访者/咨询师因故取消预约的，至少在咨询前12个小时通知对方。 4. 咨询关系 4.1咨询关系是促进咨询工作有效开展的主要条件，如果对咨询师产生对咨询进程有影响的情感，请主动告知公司工作人员介入处理。 4.2某些咨询过程中有可能会让来访者感受到种种痛苦，就如医生对伤口的治疗，需要把伤口消毒一样，自然会带来某些疼痛，这需要得到来访者的配合、谅解、支持和授权。 4.3咨询师将会在自己专业能力范围内，尽最大努力为来访者提供咨询服务。若来访者或心理咨询师感觉咨询效果不佳，可协商转介给上级咨询师或者其他适合的心理咨询和治疗机构。来访者若想转介至其他心理咨询师，应先结束与当前心理咨询师的咨询关系。 4.4 为保证咨询顺利有效的进行，根据心理咨询的专业设置，非咨询时间咨询师和来访者是不联系的。
版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规
治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。 5.受试者收益 （包括直接受益和间接受益，试验中不论是否存在受试者收益，研究者都应当使其知晓这一点） 6.相关费用 告知患者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担； 告知患者出现不良反应时，研究者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与针刺或基础治疗药物有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验相关
受试者编号：________ 版本号：__V1.0__ 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究? 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处 理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适
线雕术知情同意书 尊敬的顾客朋友： 您好！请您在接受治疗前认真阅读以下内容： 1.项目介绍： 线雕术采用的是一种可吸收的高分子蛋白线，根据人体医学的立体架构原理，运用4D交错植入方式，采用多方位、多点将蛋白线植入皮下筋膜层，能够牢牢支撑皮肤组织，提升松弛的面部组织，同进能够增强皮肤弹性，促进皮肤真皮层的胶原及弹性蛋白合成，并瞬间大量建立肌肤中的心血管通道，促进血液及淋巴循环,稳定、恒定细胞整体代谢，紧致、美白、减少斑点、色素沉积、改善肤质，让老化下垂的肌肤瞬间达到拉提、紧致、嫩肤的效果。 2.适应人群： 适应于皮肤松弛下垂、凹陷、皮肤暗淡等任何年龄人群。 注：不适合用于重度皮肤松弛下垂患者。 3.治疗周期： 效果维持时间因个体差异会稍有不同，平均可达到2年以上的成效。如果想效果保持的更持久，可于8-12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮肤情况，按医生交代的时间进行治疗。 4.治疗前应排除以上禁忌症: 1）孕期、哺乳期 2）有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病 3）特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者 4）白癜风及怀疑有皮肤癌者
5）治疗区有严重的皮肤感染者 6）治疗区曾注射过不明药物者 7）有心理障碍和精神异常，对治疗效果存有不现实期望者 5.治疗时有轻微痛感，需外敷麻药膏或局麻后治疗。治疗后可能有红肿、皮下 出血、淤青等症状，通知时间短暂，不需要治疗可自行缓解消退。极少数人可能会出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请及时配合医生做相应治疗。 6.治疗后注意事项： 1）治疗后24小时皮肤不沾水，一周内宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时使用保湿及防晒护肤品，不用刺激性化妆品，不做皮肤按摩，不蒸桑拿，热敷等，谨防感染。 2）一周内不吃辛辣刺激性食物，不喝酒。 3）三周之后方可进行激光或其他注射性材料治疗等。 7.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属于图片类病历，供存档用， 医院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得本人同意。 8.补充内容： 患者签字：医师签字： 年月日年月日
附件2： 研究或相关技术应用方案陈述要点 1. 研究的背景：鼓励附参考文献；在国际合作项目中，应注意陈述此研究项目对本地的贡献。 2. 研究的目的和预期成果。 3. 研究的设计和方法：试验设计的类型，是否有随机对照、安慰剂、双盲等方法，并说明使用此种方法的依据和理由；统计方法（包括样本大小的计算），以最少的研究参与者而得到试验预期目的论证等。 4. 研究实施的过程：鼓励绘出流程图；需要持续的时间、具体的干预的方法等。 5. 研究的风险/收益：研究理论上预期的收益，包括对受试者个人或者对社会的潜在利益；研究本身的风险，如果有先期研究，如实给出具体的关于不适和风险的描述，包括不良事件的发生。最后进行预期收益与给受试者带来风险的权衡，以对此研究的合理性予以论证。 6. 受试者的招募和保护措施：若有招募广告，请提供；受试者入选标准和排除标准；对受试者的保护措施：是否需要纳入弱势受试者（如未成年人、孕妇、囚犯、学生、文盲、无行为能力或限制行为能力人等），如果需要，提供了哪些保护措施？若有特殊社区或者少数民族受试者，需额外关注对他们的保护。关于保护措施，可以包括
医疗上预案的设计、是否有足够的支持系统保证受试者的安全，如不良事件和严重不良事件发生后的处理等。研究者可以在哪些情况下中止研究，什么情况下需要破盲，以保护受试者的安全等。出现死亡、伤残等情况的补偿。 7. 知情同意过程：内容不应与知情同意书重复。需说明谁招募，即谁具体负责知情同意的过程；需注意提供的信息是否足够和容易理解；知情同意主体是否有能力和是否需要代理人；注意不要有引诱或者施加压力的情况，以免不能保证知情同意本身的自愿性要求。若受试者是病人，注意不要由病人的主治医生直接招募。在参与研究过程中，将保证研究参与者及时得到信息，包括他们的权利、安全和健康。 8. 对受试者是否有补偿，哪些能免费，哪些会得到补偿，和哪些需要付费的说明。 9. 数据的获得和质控：研究数据的获得途径和方法，对数据的质量控制的考虑和措施。 10. 有关受试者的信息和保密：对受试者的个人数据，包括医疗档案和生物学样本等情况加以说明，是只用于此次，还是有其他用途；谁能得到此数据；若有研究文章发表，是否有对受试者的保密措施。 11. 成果分享：研究结束后，受试者的随访和对研究中得到的成果的分享考虑。 备注：1. 申请伦理审查人员要以完整论述文档形式上报研究或技术应用方案，而非以对此要点的填空或者问答的形式；2. 方案不限于以上内容，必要时需补充相关材料，如有关心理测量的，需提交使用的量表，做问卷调查的，需提交调研问卷；3. 以上有些内容可能不涉及；4. 不应与知情同意书中的内容大量重复；5. 方案总体应严谨缜密、通俗易懂。
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
知情同意书的撰写要求 总体要求： 1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力； 语句短小精炼，避免长句。 2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。 3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。 4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。 5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。 6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。 7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。 8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。 9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰 写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。
知情同意书模板 受试者（家长）须知 尊敬的女士/先生： 我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。 本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。 1.试验背景 说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）. 对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）. 对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。 2.试验目的 评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性 说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。 3.参加研究/试验所要满足的条件 简要描述本项试验受试人群的特点。 说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数
广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
心理咨询知情同意书 为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。 2.为了方便后续的跟踪咨询服务，如需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案时，希望来访者配合。这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 4.每次会谈时间一般为1小时，首次1.5小时。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。 二、来访者的权利和义务 1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。 2.自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3.自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。 4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。 6. 遵守约定的咨询时间。 三、咨询师的权利和义务 1. 真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2. 保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3.尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。 4.当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。 5.避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。 四、咨询费用 网络或电话咨询每1小时元，面询每1小时元，或者可以根据师的建议，一次预付一个阶段的咨询费用，逐次扣减。 咨询费用原则上是预先付费，可以是现金，也可以通过银行汇款。 五、预约取消政策 若咨询师失约或未能在24小时前通知取消预约，咨询师须根据来访者的意愿退还本次咨询的全部费用或增加1次咨询时间；如果来访者失约或未能在24小时前通知取消预约，来访者需要同样支付本次咨询的全部费用。 六、双方承诺 我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。 在紧急情况下，可拨打24小时希望热线：4001619995。或前住当地最近的医院或咨询机构。 来访者委托的紧急联系人：联系方式： 与来访者的关系： 来访者：日期： 咨询师：日期：
心理学实验知情同意书 研究背景介绍： 您即将参加一项由xxx机构组织的研究，这是为了证明……而进行的研究，它将历时x小时，由于您符合被试的条件，特邀请您参加此项实验。 此份知情同意书将会提供一些信息将会帮助您决定是否参与此项研究。您参与此项研究是本着自愿原则，本项研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果那您同意加入此项研究，请详细阅读下列说明： 1.研究目的：（背景意义—相当与于研究的引言） 2．研究过程和方法：（可简写） （包括主要的研究内容，预期的参与人数，过程与期限，后期随访的次数，需要何种操作，告知被试可能分配到实验的不同组别等） 3.研究可能的受益：（说明受益是对个人有益还是间接地对社会有益） 通过对您的xxxx研究，将会得到您的某些心理信息，您也可以……。得出的最终结论将会推动……研究，对社会产生……影响。 4.研究风险与不适（如果该实验对被试会产生身体、心理、社会或者其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险）
如：参与该实验，您可能会产生轻度的头晕，您将会得到与您相关的某方面数据，或者暴露您的敏感信息及情绪，当然我们会对此严格保密。 5．隐私问题：（实验过程中和论文发表的隐私保护）如果你您决定参与此项研究，您参加实验及实验中的个人资料我们将会严格保密，除非得到您的允许，否则我们不会泄露给第三方。所以为确保实验的真实性，请您务必提供您真实的资料。您的研究资料也会被存放在xxx里，仅供研究人员查阅。必要时，政府管理部门或者伦理审查委员会的成员按规定可以在本研究机构查阅您的个人资料。 对于本实验的相关机密信息，您也必须遵守保密原则，不能将某些信息泄露给第三方。 6.费用和补偿 如果您参与此项研究，将会获得xx元的报酬。如果因为参与研究而受到伤害，您可以获得相应的补偿，我们也会提供免费的治疗。 7.自由退出： 作为被试，您可以随时了解与本研究相关的信息资料和研究进展，自愿决定是否继续参与实验。参加过程中，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的权益也不会因此受到影响。
知情同意书模板： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 2.“科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3.“新药临床试验”受试者须知模版 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
个人信息收集/使用同意书 要点 因公司的电脑业务管理系统需要收集用户的个人信息，由用户签署或同意公司收集使用用户的个 人信息，说明个人信息的内容、使用目的并可岀境等。 关于个人信息收集/使用”的同意书 _________________ 公司(下称本公司”业务管理系统需要收集与使用用户的个人信息，根据《中华人民共和国网络安全法》等相关法规，特告知如下。 请仔细阅读并理解文本件全部内容之后，决定是否同意并使用本公司业务管理系统的各项服务；如果您仍决定使用本公司业务管理系统的各项服务，则视为您同意执行本同意书。 第1条定义 1.1用户”：使用本公司业务管理系统的自然人。 1.2本公司”：运营及管理业务管理系统的 _________________________ 公司。 1.3.业务管理系统”：需要收集和使用个人信息的本公司业务管理系统，但不限于ERP，品 质系统，购买系统，部品管理系统等。该系统的功能范围可能不断扩展、调整。 1.4个人信息”：指以电子或其他方式记录的能够单独或与其他信息结合识别自然人身份的各种信息，包括与确定自然人相关的生物特征、位置、行为等信息，如姓名、出生日期、身份证号、个人账号信息、住址、手机号码、电话号码、指纹、虹膜等。 第2条个人信息内容和目的 2.1个人信息内容 (根据1.4条填写) 2.2收集/利用的目的 (1)识别个人信息主体 (2)传达合同签订的主要事项 (3)提供与产品和服务相关的咨询或邀请，提供用户有利的信息，处理用户投诉等争议理。 (4 )履行与提供产品/服务器相关的合同以及结费用 2.3个人信息收集最小化 本公司不收集超出个人信息必须范围的个人敏感信息，例如财产、健康，生活隐私等个人敏 感信息。
受试者编号：________ 版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处 理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适