医保欺诈行为的主动发现
【摘要】在医疗保险领域中，医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，维持医疗保险基金的收支平衡、对基金运营进行有效监管，以保证基金安全运营对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。医保信息化构建了较为完整的医保数据仓库，为数据挖掘技术的应用打下了良好的基础。本篇论文利用数据挖掘中的聚类分析方法，以及二元回归分析根据实际情况建立数学模型，分析医疗费用记录中医保欺诈记录。
骗保人进行医保欺诈时使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；
异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具
本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。
医保欺诈行为在本数据中反映主要有以下几类：
一、病人消费等级高（消费等级：病人每张账单的平均消费额/该病人对应的病人科室的每张账单的平均消费额）；
二、消费频率大（消费频率：病人一个月总账单数/该病人对应的病人科室的总账单数）；
三、一张卡在一定时间内反复多次拿药；
四、病人死后医保卡依旧有消费记录；
五、一张卡多人使用；
六、单张处方药数量大
七、单张处方药的费额大
八、病人一个月内平均每张账单药品数量大和价格高；
九、一个月内买药的总消费额大；
十、一个月内买药的总数量大十一、病人死亡后医保卡依旧有消费记录等。
本文重点分析以下三类：
1.对于病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为。研究病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为，用excel 和spss，access 通过分析数据属性的特征值，选择典型数据作为初始聚类中心，用spss进行k-means聚类分析。
工具进行聚类分析。
2.对于其他的医保欺诈行为。如：病人死亡后，其医保卡被他人使用继续使
用，本文首先从题目表2.1 病人资料pa_patmas 表PAPMI_DECEASED（死亡标
志）字段中筛选出死亡病人的资料。根据筛选出的死亡病人的ID 查找其医保卡
消费情况，对比病人的死亡时间以及账单号的交易时间，若病人的死亡时间在前
与交易时间，则为医保欺诈记录。
3.对于一张医保卡多人使用的医保欺诈行为。本文首先从题目表2.1病人资料pa_patmas 表中对医保卡号一栏运用COUNTIF函数筛选一卡多用欺诈得出结果分为两种：1.一张医保卡两人使用；2.一张医保卡三人使用
关键词：医保欺诈数据挖掘聚类分析k-means logistic回归分析
一、问题重述
1.1 问题背景
医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的
治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。我国的医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险。商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时，保险公司承担给付保险金责任的保险合同。社会医疗保险是国家通过立法的形式对社会成员强制征缴社会医疗保险基金，用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗保障的一种社会经济保障制度。
医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒
真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
随着我国医疗保险事业的迅速的发展,我国医保的覆盖面不断扩大，包括了
城保、镇保、个保、居保等等。保证医疗保险资金正常运作，规避潜在运营风险的前提条件是判断出医保欺诈行为。然而，利用数学建模的方法分析医保欺诈行为，建立医保欺诈行为的模型，可为评判医保欺诈行为提供科学的理论依据。1.2 问题提出
骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段：
1、医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医
疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院
就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。
2、医疗保险机构(药店)的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：伪造、变
造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。
3、医疗保险机构(药店)和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主
要有:虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料。
4、不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有：不法分子
冒用医疗保险经办机构名义，虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息，要求参保人员提供身份证号码、医保卡号码及密码等个人信息，并要求其对某个银行账户进行转款等，试图骗取参保人员信息及钱财。
本文讨论医疗保险参保患者的欺诈、违规行为为一下几点：
一、病人消费等级高（消费等级：病人每张账单的平均消费额/该病人对应的病人科室的每张账单的平均消费额）；
二、消费频率大（消费频率：病人一个月总账单数/该病人对应的病人科室的总账单数）；
三、一张卡在一定时间内反复多次拿药；
四、病人死后医保卡依旧有消费记录；
五、一张卡多人使用；
六、单张处方药数量大
七、单张处方药的费额大
八、病人一个月内平均每张账单药品数量大和价格高；
九、一个月内买药的总消费额大；
十、一个月内买药的总数量大十一、病人死亡后医保卡依旧有消费记录等
本文重点分析病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为，病人死亡后仍有消费行为和一张医保卡多人使用的情况
二、问题分析
聚类分析是数据挖掘的一种重要分析方法。聚类分析(clustering analysis)是
一种根据数据对象的属性将数据对象划分为相应的若干群组(Cclass)或者聚类
(cluster)的过程，同时让聚类的结果满足相同簇中的数据对象差距尽可能的小，
不同组中的数据差距尽可能的大。
聚类分析算法众多，从当前的研究状况来讲，可以将聚类分析算法大致分为
如下几类: 即基于模型的方法(Model-based Method) ，基于层次的方法(HierarchicalMethod)，基于网格的方法(Grid-based Method)，基于划分的方法(PartitioningMethod)和基于密度的方法(Density-based Method)。
k-means 聚类算法是一种基于划分方法的聚类分析法，其通过计算数据对象
和每个聚类簇心的距离选择与簇心最近的簇分配到其中，从而将数据分类。是一
种常用的描述任务的数据挖掘技术。
本文主要通过以下两个步骤来分析医保数据，找出可能的医保欺诈数据：
1.参保人就医行为模式挖掘。了解不同参保人就医行为的特征，可以深入认
识部分参保人存在的共性。
2.医保欺诈检测。根据分析可能的欺诈行为，并利用数据挖掘算法进行检测
和验证。
对于可能的欺诈行为，本文重点分析病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为，
病人死亡后仍有消费行为和一张医保卡多人使用的情况。
1.对于病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为。研究病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为，用excel 和spss，access 通过分析数据属性的特征值，选择典型数据作为初始聚类中心，用spss进行k-means聚类分析。
工具进行聚类分析。
2.对于其他的医保欺诈行为。如：病人死亡后，其医保卡被他人使用继续使
用，本文首先从题目表2.1 病人资料pa_patmas 表PAPMI_DECEASED（死亡标
志）字段中筛选出死亡病人的资料。根据筛选出的死亡病人的ID 查找其医保卡
消费情况，对比病人的死亡时间以及账单号的交易时间，若病人的死亡时间在前
与交易时间，则为医保欺诈记录。
3.对于一张医保卡多人使用的医保欺诈行为。本文首先从题目表2.1病人资料pa_patmas 表中对医保卡号一栏运用COUNTIF函数筛选一卡多用欺诈得出结果分为两种：1.一张医保卡两人使用；2.一张医保卡三人使用
三、模型假设
1、医保卡号为1的病人为普通病人无欺诈嫌疑
2、消费资料来自同一医院
3、消费总额和消费数量为负数则视为冲账，取绝对值计算
4、假设参保人健康状况正常，无重大疾病。
5、假设参保人经济情况正常，能够支付起正常的医疗费。
6、假设忽略一个月内极少部分病人转科室的情况
7、假设用医保卡消费药品低于市场价
四、符号说明
五、模型的建立与求解
本文医保欺诈行为有：
一、病人消费等级高（消费等级：病人每张账单的平均消费额/该病人对应的病人科室的每张账单的平均消费额）；
二、消费频率大（消费频率：病人一个月总账单数/该病人对应的病人科室的总账单数）；
三、一张卡在一定时间内反复多次拿药；
四、病人死后医保卡依旧有消费记录；
五、一张卡多人使用；
六、单张处方药数量大
七、单张处方药的费额大
八、病人一个月内平均每张账单药品数量大和价格高；
九、一个月内买药的总消费额大；
十、一个月内买药的总数量大十一、病人死亡后医保卡依旧有消费记录等。
用excel 和spss，access 通过分析数据属性的特征值，选择典型数据作为初始聚类中心，用spss 进行k-means聚类分析。
5.1 病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为
研究病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为，用excel 和spss，access 通过分析数据属性的特征值，选择典型数据作为初始聚类中心，用spss进行k-means聚类分析。
5.1.1 数据预处理
用ACCESS和EXCEL同时处理分析表一表二的数据，寻找各数据之间的关联关系，求出各科室总消费额，各科室总账单数，从而得出各科室每份账单的平均消费额，再求出病人的总消费额病
人的总账单数，病人每张账单的平均消费额。
v m=1
m
v i
m
i=1
v median=
v r+1,m=2r+1
1
v r+v r+1,m=2r
r是自然数
统计量
消费值的绝对值
N
有效9853
缺失0
均值 1.08927817 中值.93323844 众数 1.072911 标准差.865080854 方差.748
极小值.000000
极大值16.148321
百分位数25 .56377469 50 .93323844 75 1.38353338
统计量消费频率
N 有效9853 缺失0
均值.00124349 中值.00044111 众数.000101
标准差.020606502 方差.000
极小值.000101 极大值 2.000000
百分位数25 .00025413 50
.00044111
75 .00094607
5.1.2 建立聚类分析模型
分析病人消费等级和消费频率之后，建立聚类分析模型。根据基于凝聚层次聚类(hierarchical clustering)的K-Means 算法公式：
D KL=
1
N K N L
d(x i,x j)
j?c i
j?c k
带入初始聚类中心，使用spss进行聚类分析。
根据前面对数据属性特征值的分析，选择以下几组数据作为初始的聚类中心。
1.消费频率高，消费绝对值大
2.消费频率低，消费绝对值大。
3.消费频率高，消费绝对值小。
4.消费频率低，消费绝对值小
初始化聚类中心，带入聚类公式，进行计算，得：
最终聚类中心间的距离
根据聚类结果，共有大约7000个病人消费频率高，消费绝对值大22个病人消费频率低，
消费绝对值大；大约2500个病人消费频率高,消费绝对值小。大约244个病人消费频率低，消费绝对值小。属于第二组和第四组大约266个病人聚类结果集中都为医保欺诈嫌疑记录。 具体处理见附件二、聚类成员;附件三、聚类素材
5.2 Logistic 回归模型
在前面我们设计并运行的K-means 聚类分析后我们有了一个较好的Logistic 回归分析模型的欺诈样本，同时omen 又取所有的自费患者及医保卡号为1的所有患者的相应信息作为非欺诈样本，这样我们就有了容量大约为22000的样本。 方程：：
其中，
是和未知的多元线性回归模型相似的常数。 对我们模型的自变量是： X1=年龄（0-96，数值） X2=性别（1，2，3，4） X3=年龄（数值） X4=消费等级 X5=消费频率
回归方程为：Y=0.0051*年龄-66.0477*消费等级+40.5877*消费频率
概率=1/(1+EXP(-(0.0051*年龄-66.0477*消费等级+40.5877*消费频率)
将原数据进行检验结果与聚类结果符合度较好。
5.3 其他医保欺诈行为
对于其他的医保欺诈行为，如病人死后医保卡依旧有消费记录；一张医保卡多人使用，本文通过特殊情况特殊处理，主要采用excel 数据筛选和比对的方法，分析和筛选数据。
本文重点分析病人死后医保卡仍被消费与一张医保卡多人使用的情况。
5.3.1 病人死后医保卡仍被消费
从题目表2.1 病人资料pa_patmas 表PAPMI_DECEASED（死亡标志）字段中
筛选出死亡病人的资料，得：
5.3.2一张医保卡多人使用
从题目表2.1病人资料pa_patmas 表中对医保卡号一栏运用COUNTIF函数筛选一卡多用欺诈得出结果分为两种：1.一张医保卡两人使用；2.一张医保卡三人使用
附件: xxx 医疗服务医保底线责任清单 1、认真核查就诊患者的身份、医保证件、医保类型，住院患者及时、规范进行身份识别，做到人证相符、政策对应。不及时进行患者身份识别的；患者身份认定表填写不规范的；不核对就诊人身份信息及医保证件，导致患者冒名就医的；将不符合医疗保险待遇资格的人员纳入医疗保险基金结算范围的；将医疗保险支付范围外的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；将生育保险支付范围内的医疗费用纳入医疗保险基金支付的或将医疗保险支付范围内的医疗费用纳入生育保险基金支付的；产生的责任由科室及当事人承担。 2、严格出入院标准。将不符合入院标准的病人收住院治疗，或故意延长病人住院时间的，产生的责任由科室及医师承担。 3、严禁挂床住院。住院患者住院期间不得请假，住院期间不在医院且无生活用品的；患者离开病房超过2小时的；住院无主要治疗项目的；以体检为目的住院的；视为挂床住院，所产生的责任由科室及医生承担。 4、严格执行诊疗规范，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。对过度检查、过度治疗，将特殊检查项目(CT、MRI等）等列为常规检查，将临床"套餐式"检验作为常规检查，抗菌药物违反规定使用，高值耗材违反规定使用的，产生的责任由科室及当事医生承担。
5、严禁串换诊疗项目、药品、耗材。将自费诊疗项目、药品、耗材等串换为医保项目骗取医保基金的，所产生的责任由当事医护人员承担。 6、严格执行高值耗材、高价药品、特殊用药使用告知制度，自费药品、项目知情告知签字制度。 患者住院期间使用高值耗材时须按要求填写《高值耗材使用告知书》；实施康复、中医理疗项目治疗时,须填写治疗记录单；实施自费项目治疗时，须填写自费项目知情告知书，并履行向患者告知义务,患者或家属签字同意后方可使用。未填写"记录单"或"告知书"，未履行告知义务的，所产生的责任由科室及当事人承担。 7、严格收费管理。按照省市医疗服务价格标准、医保"三目录"项目规范及相应收费标准记费。对违反《医疗服务价格》、医保"三目录"项目规范及相应的收费标准，私立项目收费、分解项目收费、超标准收费、重复收费产生的责任由科室及当事医务人员承担。 8、严格检查、核对制度。认真核对医嘱、收费等记录，做到医嘱、服务（检查报告单等）、收费相一致。检查中发现有收费无医嘱、有医嘱无服务、有收费无记服务、收费与服务不符、多收费、少收、漏收的，产生的责任由科室及当事人承担。 9、严禁推诿、拒收病人。发生推诿病人，受到投诉，经核查情况属实的，产生的责任由当事医生承担。 10、严格执行处方管理办法和规范出院带药。处方书写不规范的；用药与诊断不相符的；不按规定剂量开药的；参保患者出院带药，开
全国大学生数学建模竞赛选拔赛 承诺书 我们完全明白，在竞赛开始后参赛队员不能以任何方式（包括电话、电子邮件、网上咨询等）与队外的任何人（包括指导教师）研究、讨论与赛题有关的问题。 我们知道，抄袭别人的成果是违反竞赛章程和参赛规则的，如果引用别人的成果或其他公开的资料（包括网上查到的资料），必须按照规定的参考文献的表述方式在正文引用处和参考文献中明确列出。 我们郑重承诺，严格遵守竞赛章程和参赛规则，以保证竞赛的公正、公平性。如有违反竞赛章程和参赛规则的行为，我们将受到严肃处理，并取消参赛资格。 我们参赛选择的题号是（从A/B/C/D中选择一项填写）： A 参赛队员(打印后再手签):：1. 2. 3. 指导教师或指导教师组负责人(没有可不填写)： （论文纸质版与电子版中的以上信息必须一致，只是电子版中无需签名。以上内容请仔细核对，提交后将不再允许做任何修改。如填写错误，论文可能被取消评奖资格。） 日期： 2015 年 7 月 29 日
医保欺诈的主动发现 摘要 医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，医保欺诈问题严重威胁医保基金安全，妨碍医保政策的有效实施，因此医保欺诈行为的主动发现对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重大的意义。本提出了一种基于BP神经网络的识别的鉴别医保欺诈行为的方法。 对于数据的处理，我们选择了Excel和Access根据病人ID将表2.1病人资料和表2.2费用明细表进行了汇总和归一，并剔除了包括记录不完整、格式错误之内的无效数据，在这个过程中我们发现了所有的消费记录只是买药，并且在这个月的消费记录中只有极少数病人存在转科室行为，而且一部分病人是自费的，没有医保欺诈嫌疑，还有一些病人存在多人共用医保卡的现象，直接确定其为医保欺诈，这些病人的消费记录为我们训练BP神经网络提供了样本支持。 对于这个问题，我们首先用Excel和Access从大量的数据中筛选出了对欺诈识别有用的信息，其中包括病人的年龄，性别，所在科室，当月总消费以及当月消费频率等等你，又考虑到不同科室的消费情况存在差异因此我们求出了各个科室的平均消费额，并且做出了每个病人当月的消费对对应科室平均消费的相对差。有了这些欺诈因子和自费患者以及共用医保卡患者的消费记录，我们建立了Logistic二元回归模型，来评估各个欺诈因子对欺诈的可能性大小的影响进而剔除了对欺诈可能性无效的欺诈因子，保留了对欺诈可能性影响显著的欺诈因子作为输入向量对BP神经进行训练，并且用训练后的网络对医保病人进行了欺诈识别。最终我们认为输出结果为1的病人具有重大医保欺诈嫌疑。 关键词 医保欺诈Logistic二元回归BP神经网络数据
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇篇一 根据《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的部署，我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动， 一、主要做法。 1、广泛宣传动员营造舆论氛围 制订并印发了《XX市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》，动员全市xx家定点医疗机构和xx家定点药店积极参与专项治理行动；x月xx日按照省、市统一部署安排，召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会，在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。 2、加强沟通协调顺利推进工作 为确保专项治理工作顺利交接，医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接，建立了有效联系机制，并商定了下一步行动计划，为治理工作顺利开展奠定了基础。 二、工作进程。 xxxx年xx月xx日至xx月xx日，XX人社局和社保经办部门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对辖区内x家定点医疗机构和x家定点药店进行了检查和抽查，查出定点医疗机构存在问题主要包括以下几方面：一是轻病住院；二是检查检验项目不合理；三是中医理疗收费混乱；四是有收费无检查报告；五是多收床位费、
护理费、诊查费；六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一，记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。 XX市人社局根据《XX市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议（2017版）》有关规定，对存在问题的6家定点医疗机构作出限期一个月完成整改，并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并 处罚金的决定。截止xxxx年x月底，已全部整改完成，共追回医保基金xxx元，罚款xxx元。 篇二 根据XX市医疗保障局张医保字〔2020〕23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔2020〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局xx科长带领的第一督查组对 我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下： 一、药店： 我区共有六家定点药店，具体检查问题如下： 1、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷
清香坪社区卫生服务中心 医疗保险工作违规处理制度 为加强我院基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法： 一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。 1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。 2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。 3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。 4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。 5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。 6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车
开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。 7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗住院政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。 8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。 9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。 10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。 二、下列情况，处以20%至100%的罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到临沂市社保处及临沂市卫生局点名通报批评和责令整改的，以费用超标罚款金额为基数，按20%至100%处以罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效，患者的住院医疗
xx医院自查自纠整改汇总报告 xx医疗保障局医保检查专家组对我院的医保工作例行检查。检查中发现我院存在管理制度不健全、超限用药等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集各个科室召开专题会议，布置整改工作，组织全院进行自查自纠。通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下： 一、存在的问题 1、存在过度医疗行为 2、投诉、公示制度不全 3、部分病例书写不规范，病史记载以及诊断分析不到位，与实际临床用药及检查不相符 4、政策宣传栏更换不及时 5、患者信息上传不及时，与患者时效不对称 6、处方无调剂、复核 7、补偿单、清单汇总表大部分由患者签字，但费用等相关信息一般说不清楚 8、病历中存在问题①辅助检查无医师签名②患者信息不完善③病例中出现未注册医师签名④病例中存在过度检查现象 9、押金问题 10、住院病历书写不规范，病程不完整 11、住院病人诊断依据不充分 12、参保住院患者检查项目过多（如心脏彩超、泌尿彩超、妇科
彩超、凝血四项） 13、部分工作人员对医保知识掌握不够全面 14、门诊个别医生出入院指征把握不严 15、小病大治，过度治疗，降低入院标准，对患者住院治疗的指征把握不严 16、病历书写不规范，部分医师书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象 17、职工医保学习笔记不全 18、管理制度不健全 19、过度检查和超限用药 二、整改措施 1、认真学习医疗法律、法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗法律、法规的学习；处方、病历、报告单必须规范，书写不可有缺项，医生必须手写签名。 2、投诉、公示制度建立健全。宣传实事求是。大厅全部更换最新政策宣传栏。 3、本院已全面更换地纬智慧系统，与医保网络直接相连，不存在患者信息上传不及时、不到位的现象。 4、处方规范管理。配备药剂人员及复核人员，药品出库、入库及时登记。 5、补偿单、清单汇总表在出院结算时，都由窗口服务人员对患者及家属耐心解释清楚。
关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通 知 全院职工： 为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。 附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则 附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程 西林县普合苗族乡卫生院 — 1 —
附件1 医保工作管理小组成员及工作职责 为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下： 组长：岑学堂（副院长） 副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员） 李科（临床科室主任） 成员：王晓娜（挂号、收费人员） 黄铃（信息系统维护人员） 下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责： 1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。 2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。 3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。 4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 — 2 —
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
第一节医疗、工伤、生育保险工作制度 一、认真执行和宣传国家、省、市有关医疗保险与、工伤、生育保险的政策及各项配套规定，履行《珠海市医疗、工伤、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的权利和义务。 二、严格按照《基本医疗保险诊疗常规》（广东科技出版社出版）及本市医保住院标准的相关规定执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。 三、对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且与患者签订“知情同意书”，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45％以内。 四、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院次数、不无故拖延住院时间。对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂床住院现象的发生。 五、严格按照我院与珠海市社会保险基金管理中心签定的医疗、工伤、生育保险服务协议书的内容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准。 六、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。 七、严格执行《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）规定。医保处方不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。参保人出院带药不得超出上述有关规定的用量。 八、严格按卫生行政部门规定为就诊的参保人建立门诊及住院病历，就诊记录及其相关就医资料应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。门诊处方至少应保存2年、住院病历至少应保存15年、门诊病种审核相关资料保存2年。 九、认真执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。住院费用采取一日清单制。向参保人提供服务时，要使用广东省统一发票和珠海市统一的基本医疗保险结算单。 十、费用结算经办人员要严格执行珠海市制订的结算办法，按时将参保病人费用结算报表报基金中心。 十一、坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。工作人员态度恶劣者，一经查实，将按照有关规定严肃处理。 十二、设置“基本医疗保险投诉箱”，及时反馈参保病人意见。 十三、定期下到科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医疗、工伤、生育保险规定执行情况半
《医保违规处理制度(3)》 第一篇：医保违规处理制度（3）（定稿）医疗保险工作违规处理制度 为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法： 一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。 1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。 2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。 3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。 4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。 5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。 7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。 8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。 9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。 三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本所申请司法处理： 1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，恶意骗取医疗保险基金的。 2、负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开
医保自查自纠整改报告 本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。 加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx
市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率 81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。 三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控
医保违规处理制度 一、定点医疗机构应严格遵守成都市医疗保险政策规定杜绝下列行为的发生： 1、不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方； 2、违反药品价格政策； 3、向参保人员出售假药、劣药； 4、为参保人员个人账户套取现金； 5、用参保人员个人账户支付主副食品、化妆品、日用品等非医疗物品的费用； 6、其他违反基本医疗保险政策规定的行为。 二、定点零售药店医保管理制度及管理规定 1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家， 省，市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法特制定本制度。 2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有 关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。 5、准确做好医保数据对账汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 6、认真做好目录维护工作，及时上传增，减项目，确保目录维护工作准确无误。 7、基本医疗保险药品销售管理规定： （1）在为参保人员提供配药服务时，应检验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证，卡，人一致。 （2）严格执行处方药和非处方药管理规定。 （3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 （4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，需长期服药的慢性病，老年病，处方量可放宽至一个月。但必须注明理由，抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
呼和浩特民大医院文件 医务字【2018】3号医保工作自查整改报告 呼和浩特市医疗保险管理中心： 呼和浩特民大医院根据呼和浩特市医疗保险管理中心要求，根据《关于开展规范医疗服务行为严厉查处医疗机构套取医保基金专项整治行动方案通知》的文件精神，我院结合自身实际开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下： 一、医疗服务质量管理 1.严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈列。 2.销售处方药必须索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方按照自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方销售及现金处方与刷卡处方混淆情况。 3.我院药品在收货验收、陈列养护、销售等环节严格按
照国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。 4.刷卡人员认真核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。 5.医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。 二、医保基础管理 1.高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我院进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。 2.医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，本院对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的安全性以及数据及时准确地上传。 3.能够积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督及时提供相关资料；按时参加医保经办机构召开的会议，及时查看系统发布的信息并作出回应。
某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查 自纠工作汇报材料 材料【内容摘要】 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报， 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽， 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大， 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗，（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料，（3）规范医疗行为，治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医
疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报 如下： 一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大； 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 二、自纠（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改，使该院医保工作更加科学、合理，使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失。 （2）我院召开中层领导干部会议，欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字，医保管理小组定期抽查，发现有漏写人证相符”字样并签字现象，将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。
2020年医保自查自纠整改报告范文五篇【精 选篇】 所谓的进步就是将过去的错误更正，那医保自查自纠整改报告范文有哪些呢?以下是学习啦小编为大家收集整理的医保自查自纠整改报告范文的全部内容了，仅供参考，欢迎阅读参考!希望能够帮助到您。 医保自查自纠整改报告范文(一) 尊敬的社保中心领导: 近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。 我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。
为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施: 一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。 二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。 感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。 医保自查自纠整改报告范文(二) 20xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院xxxx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项
打击欺诈骗保群众大会 发言稿 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
打击欺诈骗保群众大会发言稿尊敬的各位领导、各位来宾、同志们、朋友们： 今天，XX医疗保障局召开“打击欺诈骗保”群众大会，根据会议安排，我谨代表XX医院作表态性发言： 医保基金是民生资金、红线资金，是老百姓的救命钱，近年来，全国各地医疗保险欺诈案件时有发生，有定点药店或参保人员通过串换药品、物品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金，有医疗机构采用虚假住院、挂床住院等不法手段骗取医保基金，甚至有犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保“一条龙服务”。这些行为严重破坏了医保管理秩序，严重侵害了医保基金安全，严重影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。为进一步整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击欺诈骗保的违法违规行为，切实保障医保基金的安全运行。医疗机构应当根据城乡居民医疗保险的相关政策规定和服务协议，积极开展医保相关工作。我院将以身作则，坚持并率先做好以下几点： 一、提高思想认识，严肃规范管理 成立以院长为组长、以院分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，确保医保工作目标任务的落实。每月定期组织全院医护人员认真学习有关文件和观看“打击欺诈骗保”警示片，运用反面典型案例，开展“以案说纪、以案说法”教育活动，加强警示教育，防微杜渐，防患于未
然。大力开展和广泛宣传反欺诈骗保活动。并针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保局签定的《XX县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求：合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 结合本院各科室工作实际，建立健全各项医保管理制度，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，规定各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类医疗文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行分级诊疗政策。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并在本院门诊大厅LED屏滚动播放，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目必须征求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标 我院医保办联合医、护、药一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过
医保违规整改报告 尊敬的社保中心领导： 近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。 我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。 为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施： 一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保 管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。 二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小 组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力 度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。 感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。 ******************* ************ 承诺书 对我店的本次违规事件，我们将视为警钟，警钟长鸣，坚定决心，以强有力的整改措施，杜绝类似事件再次发生。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。下一步，我店将加强学习，进一步加强与社保中心的联系，深入整改，提高门店医保诚信购药氛围。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。 *************************** ***************篇二：关于社保、医保工作整改情况的报告 关于社保、医保工作整改情况的报告 县医保局： 根据县人社局3月18日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。 一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任 1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。 2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。 3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。 二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策 1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。 2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行
关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的情况报告
省人力资源和社会保障厅：按照你厅《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基 金专项行动的通知》要求，我市迅速安排部署，联合公安、卫计部门制定工作方 案，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，现将我市开展 情况报告如下：一、工作推进情况（一）精心组织，重点突出。收到省厅通知后， 市局高度重视，及时与市公安局、市卫计局对接，联合下发了《关于在全市范围 内持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的通知》 ，明确了检查目的、内容、 方法和各级经办机构的职责、任务，细化了工作要求，并制定了三张检查统计表 （专项检查药品和医用材料购销存核对表、专项检查病历核查统计表、专项检查 违规情况汇总表） ，要求将检查明细详细记录在统计表中。并督导各地汇总上报 检查情况和复核各地经办机构检查出的医保违规问题。各县（市、区）均结合实 际制定了详细的检查和抽检工作方案，检查重点围绕民营医院欺诈骗保、乡镇卫 生院等基层医疗机构在医保精准扶贫中可能存在的虚假住院、过度医疗服务、药 品、材料购进量和医保支付量是否一致等展开。 （二）专业人员，专业检查。各 地从医保经办机构、卫计局、市场监管局等部门抽调稽核、医疗、财务、信息等 方面专业技术好、业务能力强的专业人员或专家，组成了专业化的检查组开展检 查工作，检查了全市**家定点医疗机构。各地检查组在现场检查前按照检查方案
进行大数据分析，确保检查的药品、耗材、项目等在医疗机构的用量排名靠前， 并在第一时间锁定医疗机构原始数据和票据， 防范篡改， 确保检查取得实效。 二、 检查及处理情况（一）检查情况全市共 **家定点医疗机构，本次共检查了**家 医疗机构，其中公立**家、民营**家。检查在院病历***份，出院病历***份；电 话回访***人，入户调查***人；检查药品、材料、器械品种 ***种次。 （二）查 出违规情况本次检查查出违规费用共计**万元。其中：药械购销存不符**万元、 在院病历违规**人次涉及违规费用**万元、出院病历违规**人次涉及违规费用** 万元、电话及入户回访涉及违规费用**万元。其中检查了建档立卡贫困人口住院 （门诊）** 人次，涉及医疗总费用**万元，医保支付** 万元，违规费用**万元。 检查的**家医疗机构中有**家存在违规行为。 （三）违规处理情况各地按照检查 结果，对违规医院进行了再次核查，并按照医保政策和服务协议进行了处理。截 至目前，共追回医保基金**万元，暂停**家定点医疗机构科室医保服务资格**个 月；暂停协议（支付）**家；全市约谈整改**家。另外部份县（市）区对违规、 违约的定点医疗机构还在继续核查处理中。 三、违规问题及分析 本次专项检查 **家定点医疗机构， 其中违规医疗机构**家， 主要违规行为有以下 5 种情况： （一） 检查发现大部分医院药械购销存管理制度不健全 , 部分医院药品及医用材料购 销存与医保支付量不一致； 部分定点医疗机构未建立药品、 医用材料出入库台账。 （二）部分定点医疗机构的医嘱不规范，如：检查项目未下医嘱，中医理疗项目 中针灸、中频治疗等未下部位与时间，理疗执行记录无患者签字。 （三）部分定 点医疗机构系统的药品、医用材料、诊疗项目对码错误。 （四）虚记多记费用与 医嘱不吻合。从现场检查和抽查病历审核来看，这类违规行为较为普遍。 （五） 建档立卡贫困人口医保患者在基层医院就诊存在过度医疗，入、出院指征把关不
管理制度编号：LX-FS-A17192 物业维修人员违规处罚制度标准范 本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
物业维修人员违规处罚制度标准范 本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 1.目的 加强维修人员管理，确保各项规章制度正常执行，使维护维修工作正常开展。 2.适用范围 适用于各管理处对维修人员的管理。 3.内容 3.1有下列情形之一的，第一次口头警告；第二次书面警告；第三次罚款50元： 3.1.1上班迟到、早退、不参加培训或不参加例会的；
3.1.2衣着不整、不注意个人形象、上班无精打采的； 3.1.3遇到同事或上级领导或小区业户不主动让路，不主动打招呼的。 3.2有下列情形之一，每次罚款50元： 3.2.1因维修人员主观故意造成维修工作迟滞，影响业主/住户正常生活引起业户投诉的。 3.2.2因维修人员玩忽职守、对维修任务敷衍了事造成维修质量低劣引起业户不满的。 3.2.3上门维修服务不专心维修而与业户聊与工作无关的私人话题，引起业户投诉的。 3.3有下列情形之一，即时开除处理： 3.3.1利用职务之便敲诈勒索、吃拿卡要、肆意刁难业主/住户的。 3.3.2利用职务之便向业户索取小费或偷拿业户/