新绛县糖尿病医院
关于医保欺诈专项整治行动的自查报告
接到上级关于医保欺诈专项整治行动的文件，我院领导高度重视，要求我院相关工作人员严格按照上级指示进行自查工作。
我院基本情况如下：
机构名称：新绛县糖尿病医院
经营性质：非营利性（政府办）
医疗机构类别：其他中医专科医院
根据上级指示，高友安院长要求我们各科室医护医技人员严把医疗检验治疗关，并组成了以高友安院长为组长的自查小组，严查患者在我院诊治的诊治程序，详细审核住院流程，坚决杜绝出现套取基金、编造虚假病历、违反收费标准、过度医疗等医保欺诈行为。经自查小组把关，我院无以上违反规定的行为。
今后我院要一直严把治疗关，严格遵守规定，杜绝违反规定的各种行为。
新绛县糖尿病医院
2017年5月3日
半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗
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“大数据治国”战略已引起人们的高度关注。医疗、公交、气象、食品安全、防灾减灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域，以这些领域为突破口，可以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。随着医保覆盖面不断扩大，骗取医保基金及过度医疗问题多发，为此，浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”，加强对医疗服务行为的监管，实现了医保监管方式的重大转变。 骗保多发花样不少 当前，医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段，医保欺诈的数额越来越大，手段也不断花样翻新。“骗保不再仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。”浙江省医保中心主任卞正法说。 舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号，吸引大批病人就诊。浙江省医保部门组织的专项检查发现：从2013年1月至2014年3月6 日，该院白内障手术病人300人次，发生医疗费用164.76万元，涉及医保基金98万余元。而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术，以住院形式刷卡结算，大量套取医保基金。 近年来，此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为，不断浮出水面。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动，包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。截至2014年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。 卞正法告诉记者，有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保的“一条龙服务”。义乌市的王某从朋友那里学到这个“发
医院医保工作自查报告 医院医保工作自查报告 医院医保工作自查报告 本年度的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2007年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。 4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。 4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 三、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。 3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。 4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。 四、医疗保险服务管理： 1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。 3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。 4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。 5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。 6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。 7、经药品监督部门检查无药品质量问题。 五、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。
打击欺诈骗保群众大会发言稿 尊敬的各位领导、各位来宾、同志们、朋友们： 今天，XX医疗保障局召开“打击欺诈骗保”群众大会，根据会议安排，我谨代表XX医院作表态性发言： 医保基金是民生资金、红线资金，是老百姓的救命钱，近年来，全国各地医疗保险欺诈案件时有发生，有定点药店或参保人员通过串换药品、物品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金，有医疗机构采用虚假住院、挂床住院等不法手段骗取医保基金，甚至有犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保“一条龙服务”。这些行为严重破坏了医保管理秩序，严重侵害了医保基金安全，严重影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。为进一步整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击欺诈骗保的违法违规行为，切实保障医保基金的安全运行。医疗机构应当根据城乡居民医疗保险的相关政策规定和服务协议，积极开展医保相关工作。我院将以身作则，坚持并率先做好以下几点： 一、提高思想认识，严肃规范管理 成立以院长为组长、以院分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，确保医保工作目标任务的落实。每月定期组织全院医护人员认真学习有关文件和观看“打击欺诈骗保”警示片，运用反面典型案例，开展“以案说纪、以案说
法”教育活动，加强警示教育，防微杜渐，防患于未然。大力开展和广泛宣传反欺诈骗保活动。并针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保局签定的《XX 县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求：合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 结合本院各科室工作实际，建立健全各项医保管理制度，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，规定各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类医疗文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行分级诊疗政策。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并在本院门诊大厅LED屏滚动播放，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目必须征求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
xx医院自查自纠整改汇总报告 xx医疗保障局医保检查专家组对我院的医保工作例行检查。检查中发现我院存在管理制度不健全、超限用药等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集各个科室召开专题会议，布置整改工作，组织全院进行自查自纠。通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下： 一、存在的问题 1、存在过度医疗行为 2、投诉、公示制度不全 3、部分病例书写不规范，病史记载以及诊断分析不到位，与实际临床用药及检查不相符 4、政策宣传栏更换不及时 5、患者信息上传不及时，与患者时效不对称 6、处方无调剂、复核 7、补偿单、清单汇总表大部分由患者签字，但费用等相关信息一般说不清楚 8、病历中存在问题①辅助检查无医师签名②患者信息不完善③病例中出现未注册医师签名④病例中存在过度检查现象 9、押金问题 10、住院病历书写不规范，病程不完整 11、住院病人诊断依据不充分 12、参保住院患者检查项目过多（如心脏彩超、泌尿彩超、妇科
彩超、凝血四项） 13、部分工作人员对医保知识掌握不够全面 14、门诊个别医生出入院指征把握不严 15、小病大治，过度治疗，降低入院标准，对患者住院治疗的指征把握不严 16、病历书写不规范，部分医师书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象 17、职工医保学习笔记不全 18、管理制度不健全 19、过度检查和超限用药 二、整改措施 1、认真学习医疗法律、法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗法律、法规的学习；处方、病历、报告单必须规范，书写不可有缺项，医生必须手写签名。 2、投诉、公示制度建立健全。宣传实事求是。大厅全部更换最新政策宣传栏。 3、本院已全面更换地纬智慧系统，与医保网络直接相连，不存在患者信息上传不及时、不到位的现象。 4、处方规范管理。配备药剂人员及复核人员，药品出库、入库及时登记。 5、补偿单、清单汇总表在出院结算时，都由窗口服务人员对患者及家属耐心解释清楚。
XIAOLIFEIDAO 开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结 [键入文档副标题] 李生晓梦 [选取日期]
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠 工作总结 医疗保障局： 按照国家飞行检查有关要求，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，实现源头防范，持续强化医保基金安全监管工作。为了认真落实贯彻此项工作，我院立即召开全体医务人员整改落实会议，对医院是否套用项目收费、挂床住院、过度医疗、是否存在串换药品等几方面进行实地全面检查与深入剖析，同时认真对照医保服务协议，对相关条款逐一比对，认真查找自身原因，现将自查自纠情况报告如下： 一、我医院严格执行医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 二、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。
三、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 四、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 五、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 六、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 七、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 八、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每日对账，专人具体负责资金的管理。 九、在日常的病例管理存在的一些问题： 1、未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从4月12日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 2、个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从4月12日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作总结范文我中心按照《市医疗保障局关于在全市定点医药机构开展严禁医疗机构套取骗取医保基金自查自纠工作的通知》的工作要求，组织人员对我中心医保基金使用情况进行了自查，现将自查情况报告如下： 1、我中心严格执行市医保政策，认真履行服务协议，合法合规使用医疗保障基金，未发现欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 2、所有入院病人均按规定查验身份证明，不存在冒名顶替、挂床住院等情况。 3、无将医保外不予支付的医药项目变通记入医保基金支付，利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利等行为发生。 4、无擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等情况。 5、无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取医保基金的行为发生。 6、无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗。 7、无超剂量、超品种用药的、使用非病种治疗药物的、医嘱外用药等情况。 8、严格财务管理，完善各项财务制度。由医保专干、财务每
日对账，专人具体负责资金的管理。 9、在日常的病例管理存在的一些问题： （1）未完善门诊检查直接收入院。整改措施：从月日起所有住院病人，必须在门诊完善相关检查，严格把握住院指征，签到责任状，责任到首诊医师。 （2）个别住院病人，理疗项目超标。整改措施：从月日起所有住院病人，中医康复科会诊，务必严格执行中医适宜技术治疗指征，杜绝违法治疗指征，过度治疗。签到责任状，责任到中医康复医师。 （3）脑梗塞后遗症、冠心病等病例，因为基层医疗设备欠缺、病人拒绝上级医院反复检查等情况，未能及时完善头部MRI或CT 检查、冠状动脉造影等检查，诊断依据欠完整。整改措施：充分和病人沟通，完善相关检查，同时严格把握住院指征。 （4）个别病例，用药理由不充分、不规范。整改措施：加强医师《病例书写规范》《合理用药》等培训，签到责任状，责任到相关责任人。
医保自查自纠整改报告 本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。 加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx
市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率 81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。 三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控
呼和浩特民大医院文件 医务字【2018】3号医保工作自查整改报告 呼和浩特市医疗保险管理中心： 呼和浩特民大医院根据呼和浩特市医疗保险管理中心要求，根据《关于开展规范医疗服务行为严厉查处医疗机构套取医保基金专项整治行动方案通知》的文件精神，我院结合自身实际开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下： 一、医疗服务质量管理 1.严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈列。 2.销售处方药必须索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方按照自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方销售及现金处方与刷卡处方混淆情况。 3.我院药品在收货验收、陈列养护、销售等环节严格按
照国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。 4.刷卡人员认真核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。 5.医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。 二、医保基础管理 1.高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我院进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。 2.医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，本院对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的安全性以及数据及时准确地上传。 3.能够积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督及时提供相关资料；按时参加医保经办机构召开的会议，及时查看系统发布的信息并作出回应。
2020年医保自查自纠整改报告范文五篇【精 选篇】 所谓的进步就是将过去的错误更正，那医保自查自纠整改报告范文有哪些呢?以下是学习啦小编为大家收集整理的医保自查自纠整改报告范文的全部内容了，仅供参考，欢迎阅读参考!希望能够帮助到您。 医保自查自纠整改报告范文(一) 尊敬的社保中心领导: 近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。 我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。
为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施: 一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。 二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。 感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。 医保自查自纠整改报告范文(二) 20xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院xxxx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项
医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来
某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查 自纠工作汇报材料 材料【内容摘要】 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报， 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽， 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大， 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗，（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料，（3）规范医疗行为，治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医
疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报 如下： 一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大； 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 二、自纠（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改，使该院医保工作更加科学、合理，使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失。 （2）我院召开中层领导干部会议，欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字，医保管理小组定期抽查，发现有漏写人证相符”字样并签字现象，将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。
医疗欺诈行为的防范对策论文 摘要：防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。 关键词：社会医疗保险；医疗欺诈 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。 一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 **市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。 从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、
近日，央视焦点访谈报道出医保骗局内幕，诊断是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的带领下，来医院做假诊断，假住院、假报销，每个人都可以领到医院几百元的补助，但最终大部分钱财被医院骗取，导致国家为了解决老百姓看病难、看病贵等问题，投入的大笔资金流失了。近年来社会医疗保险欺诈案件愈演愈烈，这对我国医保行业产生了很大的影响，也造成了严重损失，亟待引起重视。 主要存在以下几方面问题 一是医疗保险支付制度存在漏洞。一方面，从“第三方支付”字面意思，患者认为不需要他们支付所需的费用，会导致私人成本与社会成本相分离的后果； 在“第三方支付”的制度下，因为医务人员和投保人的利益没有冲突，所以医务人员和投保人想要得到更多的利益会合伙来欺骗保险机构等与保险有关的部门。另一方面，“后付制”的支付方式让医务人员觉得可以提供过渡医疗服务的可能。二是医保价格补偿机制不合理。医疗保险价格补偿机制不够完善，造成医疗机构的收益与医疗成本成正比，这样就会产生诱导需求的能力。例如，报销的条件就是住院，不住院的话就得不到报销。那么这等于就是变相的鼓励患者去住院，小病大治。三是医疗保险缴费比例不协调。我国的基本医疗保险基金是依据工人工资的总数的一定占比来收取的，它的内涵是实现团体和私人一起筹措社会医疗保险基金，然而需要缴纳的费用在各行各业都是不同的，这样就会导致医疗保险基金收取上产生一定的不公平现象。四是医保统筹协调机制不健全。我国社会医疗保险不同的地区之间是有较大差异的，没有一个统一管理的机制，投保地区的医疗保险相关机构与外地患者、不同地区的医院之间缺乏一个统一管理的机制，这样就使得外地就医中出现了许多的欺诈行为。因为医疗信息的共享现在还只是初步发展阶段，还没有形成一个圈子，这样在一定程度上就加大了保险公司审核资料的难度，为医疗保险欺诈行为造了有利的条件。 对策建议 一是出台相关法律法规。国家应该制定一些关于医疗保险反欺诈的法律法规，大力惩治那些涉及医保欺诈的人，起到震慑作用。二是推进医疗体制改革。大力推进医疗体制改革，对滥用药和过度医疗的问题进行处理，改变管理模式。三是加大惩治欺诈力度。监管部门对医保欺诈行为要加大罚款上限，对于情节严重的医保欺诈行为，报送至司法部门进行处理。四是完善异地就医相关体制。建立联省就医制度，降低异地就医的各方面困难，搭建异地就医的结算平台。 1
篇一 在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下： 一、提高对医疗保险工作重要性的认识 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。 二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。 三、从实践出发做实医疗保险工作管理 医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因： 1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
竭诚为您提供优质的服务，优质的文档，谢谢阅读/双击去除关于医保中心自查自纠的工作报告 社会实践是每一位大学生、毕业生必须拥有的一段经历，它使我们在实践中巩固知识，社会实践又是对每一位大学生、毕业生知识的一种检验，它让我们学到了很多在课堂上根本学不到的知识，开阔了视野，又增长了见识，为我们以后进一步走向社会打下坚实基础，也是我们走向工作岗位的第一步。 自从走进了大学，就业问题就似乎总是围绕在我们的身边，成了说不完的话题。在现今社会，招聘会上的大字报都总写着“有经验者优先”,可还在校园里面的我们这班学子 社会经验又会拥有多少呢为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正真正走入社会，能够适应国内外的经济形势的变化，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题，我走进了一家民营企业，开始了我这
个假期的社会实践。 实践，就是把我们在学校所学的理论知识，运用到客观实际中去，使自己所学的理论知识有用武之地。只学不实践，那么所学的就等于零。理论应该与实践相结合。另一方面，实践可为以后找工作打基础。通过这段时间的实践，学到一些在学校里学不到的东西。因为环境的不同，接触的人与事不同，从中所学的东西自然就不一样了。要学会从实践中学习，从学习中实践。而且在中国的经济飞速发展，又加入了世贸，国内外经济日趋变化，每天都不断有新的东西涌现，在拥有了越来越多的机会的同时，也有了的挑战，前天才刚学到的知识可能在今天就已经被淘汰掉了，中国的经济越和外面接轨，对于人才的要求就会越来越高，我们不只要学好学校里所学到的知识，还要不断从生活中，实践中学其他知识，不断地从各方面武装自已，才能在竞争中突出自已，表现自已。在实践的这段时间内，我帮忙接电话，复印资料，整理文件，开发票等，感受着工作的氛围，这些都是在学校里无法感受到的，而且很多时候，我不时要做一些工作以外的事情，有时要做一些清洁的工作，在学校里也许有老师分配说今天做些什么，明天做些什么，但在这里，不一定有人会告诉你这些，你必须自觉地去做，而且要尽自已的努力做到最好，一件工作的效率就会得到别人不同的评价。
**医院关于 开展定点医药机构专项检查行动自查报告在三河市人力资源和社会保障局的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据“三河市人力资源和社会保障局关于开展对定点医药机构专项检查行动实施方案”文件要求，认真自查，现将自查情况汇报以下： 一、高度重视，成立领导小组，部署工作 接到通知要求后，我院立即成立自查整改领导小组，以**院长为组长，组员包括：***。根据文件指示精神，对比有关标准，特别是依据附件2“定点医院检查记录单”和附件3“定点医院住院病人检查记录单”相关要求，召开专题会议，研究部署，逐项检查，查找不足，积极整改。 二、全面自查，规范管理，严格执行医保制度 我院核定床位**张，实际床位数**张，医院职业机构许可证有效，许可证已年检。科室设置与许可证一致，无超科室范围执业情况，医护人员资质齐全，持证上岗。完善和加强医疗制度建设执行和诊疗执行登记制度，严格执行一日清单制度，建立床头卡和执行输液记录单，自查中发现个别床头卡及输液单字迹潦草，不清晰，当场对相关责任人进行批评，并已纠正。护士严格执行医嘱并及时签字，理疗项目进行登记并签字。 三、严格住院指证，合理诊治，合理收费 参保患者住院时严格进行身份辨认，无冒名住院现象，无挂名住
院、分解住院。严格把握病人住院指证，收费标准，贯彻因病施治原则。随机抽取10份病历，城镇职工医保5份：**，城乡居民医保五份：**。仔细核对医嘱与费用明细清单，检查、用药与临床诊断相符，无超范围检查、用药情况，无重复收费情况。10份病历都已签订《入院知情同意书》，住院期间未使用自费药品。均有明确的住院指证，能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，无拖延住院时间情况。 通过此次自查活动，我们认识到工作中存在的不足，我们将进一步加强管理，严格按照相关要求，以质量为核心，以全心全意为病人服务为中心，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优良、高效、价廉的医疗服务和温馨的就诊环境。 **医院 2018.3.6
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险反欺诈研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。 其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意
内部编号：AN-QP-HT951 版本/ 修改状态：01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 医保自查自纠整改报告通用范本
医保自查自纠整改报告通用范本 使用指引：本报告文件可用于为规范管理，让所有人员增强自身的执行力，避免自身发展与集体的工作规划相违背，按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度，快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 篇一 在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，
医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究 【摘要】本文主要从医疗保险基金的本质特点及表现类型，透析出现医疗保险基金欺诈骗保的漏洞，从根本出发，了解医疗保险基金制度的弊端；了解医疗保险基金欺诈骗保的社会状况，认识欺诈骗保的主要表现形式，并分析出现欺诈行为的重要原因。借鉴美国的医疗保险反欺诈的成功举措，了解我国反欺诈研究内容的欠缺部分，根据我国国情和医保发展的实际情况，提出反欺诈的方案。了解群众欺诈骗保的不平衡心理，引导群众加强法制观念，遵守医保制度，守住道德底线。若对医疗保险基金欺诈骗保不及时采取有效措施，其带来的后果不止是对医保基金池的削减，还有对医保机构甚至是政府部门公信力的削弱，造成消极的社会效应。因如何完善我国反欺诈体系才能够从根本上减少欺诈骗保行为，维护医疗保险基金安全，保障参保者的“救命钱”，正是本文将要探讨的问题所在。 【关键词】医疗保险基金制度；欺诈；反欺诈 注：本论文（设计）题目来源于教师的国家级（或省部级、厅级、市级、校级、企业）科研项目，项目编号为：。
Research on Medical Insurance Fund Fraud and Anti-fraud [Abstract] This article focuses on the essential characteristics and types of performance of medical insurance funds, dialysis the loopholes of medical insurance fund fraud and fraud, from the fundamental point of view, understand the malpractice of medical insurance fund system; understand the social situation of medical insurance fund fraud and insurance, understand fraud The main manifestation of insurance, and analyze the important reasons for fraud. Drawing on the successful anti-fraud measures of medical insurance in the United States, understanding the shortcomings of anti-fraud research in China, and proposing anti-fraud solutions based on China's national conditions and the actual development of medical insurance. Understand the unbalanced psychology of the masses to defraud and insurance, guide the masses to strengthen the legal concept, abide by the medical insurance system, and keep the moral bottom line. If effective measures are not taken in time to defraud the medical insurance fund, the consequences will not only be the reduction of the medical insurance fund pool, but also the weakening of the credibility of medical insurance institutions and even government departments, causing negative social effects. How to improve China's anti-fraud system can fundamentally reduce fraud and insurance fraud, maintain the safety of medical insurance funds, and protect the "life-saving money" of the insured, which is exactly the problem that this article will discuss. [Keywords] medical insurance fund system fraud anti-fraud