社会医疗保险医疗欺诈
［论文关键词］社会医疗保险；医疗欺诈
［论文内容摘要］防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。
随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。
一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况
社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。
承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。
从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗
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“大数据治国”战略已引起人们的高度关注。医疗、公交、气象、食品安全、防灾减灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域，以这些领域为突破口，可以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。随着医保覆盖面不断扩大，骗取医保基金及过度医疗问题多发，为此，浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”，加强对医疗服务行为的监管，实现了医保监管方式的重大转变。 骗保多发花样不少 当前，医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段，医保欺诈的数额越来越大，手段也不断花样翻新。“骗保不再仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。”浙江省医保中心主任卞正法说。 舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号，吸引大批病人就诊。浙江省医保部门组织的专项检查发现：从2013年1月至2014年3月6 日，该院白内障手术病人300人次，发生医疗费用164.76万元，涉及医保基金98万余元。而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术，以住院形式刷卡结算，大量套取医保基金。 近年来，此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为，不断浮出水面。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动，包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。截至2014年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。 卞正法告诉记者，有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保的“一条龙服务”。义乌市的王某从朋友那里学到这个“发
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。 1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一
方案预案：________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页
医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页
打击欺诈骗保群众大会发言稿 尊敬的各位领导、各位来宾、同志们、朋友们： 今天，XX医疗保障局召开“打击欺诈骗保”群众大会，根据会议安排，我谨代表XX医院作表态性发言： 医保基金是民生资金、红线资金，是老百姓的救命钱，近年来，全国各地医疗保险欺诈案件时有发生，有定点药店或参保人员通过串换药品、物品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金，有医疗机构采用虚假住院、挂床住院等不法手段骗取医保基金，甚至有犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保“一条龙服务”。这些行为严重破坏了医保管理秩序，严重侵害了医保基金安全，严重影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。为进一步整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击欺诈骗保的违法违规行为，切实保障医保基金的安全运行。医疗机构应当根据城乡居民医疗保险的相关政策规定和服务协议，积极开展医保相关工作。我院将以身作则，坚持并率先做好以下几点： 一、提高思想认识，严肃规范管理 成立以院长为组长、以院分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，确保医保工作目标任务的落实。每月定期组织全院医护人员认真学习有关文件和观看“打击欺诈骗保”警示片，运用反面典型案例，开展“以案说纪、以案说
法”教育活动，加强警示教育，防微杜渐，防患于未然。大力开展和广泛宣传反欺诈骗保活动。并针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保局签定的《XX 县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求：合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 结合本院各科室工作实际，建立健全各项医保管理制度，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，规定各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类医疗文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行分级诊疗政策。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并在本院门诊大厅LED屏滚动播放，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目必须征求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
关于“家乡医疗保险情况”社会调查报告 姓名：王瑜学号：** 班级：电子商务****班 学校：吉林工业职业技术学院商学院 实践单位：吉林省通化市****** 摘要： 俗话说“身体是革命的本钱”。只有身体强健了，才能去服务于社会，奉献于社会。国家坚持“以人为本”的治国方针，更加重视塑造人民的强健体魄，以更好的实现中华民族的伟大复兴。 为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健康有了保障。 关键字：医疗保险额度、医疗保险范围、群众反映 正文： 一、近年来家乡医疗保险的发展情况 从前，医院公益性质淡化，使老百姓抵触心理增强。在人们的中间形成一种印象：进了医院，就等于被剥削了。老百姓拿出血汗钱支
付昂贵的医药费，而治疗的效果一旦不如人意的时候，医疗纠纷就在所难免。然而另一方面，由于市场经济发展的关系，有一些医护人员渐渐从以前人们心目中救死扶伤的“白衣天使”变成今天许多人眼中的“贪财奴”。种种原因，使得老百姓看病难，看病贵。 可医疗体制改革的进行，使局面有了很大的改善。国务院批《关于发展城市社会卫生服务的指导意见》，要求把发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要环节，加大投入，改革机制。对于特别困难的人员，可适当提高补助标准。而在农村，将建立新型的农村合作医疗制度，重建县乡村三级农村医疗卫生服务体系和网络。在城区一家社区卫生站里，正在输液的刘大妈说：“到这里输液比到大医院便宜方便。”发展社区卫生服务使百姓小病不出社区，是缓解百姓看病难，看病贵的切入点。国家需继续加快发展社区卫生服务，进一步缓解百姓看病难。 “小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医药费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方，多做检查”的激励机制。最普通的是”医药合谋“，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般销售品不同，消费者在药品销售方面缺乏选择的能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。按照医疗体制改革的要求，将彻底实行医药分开。发展改革委三次按药品用途出台调价措施。这些措施使人们切实
2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈
骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医
江西师范大学 《社会保障学》期末考核 —关于农村医疗保险的认识 姓名：万国琴 学号：0811020528 班级：人力资源管理 指导老师：吴雪平 时间：2010-12-20
目录 一、前言 (3) 二、农村医疗保险现状 (3) 1、农村保障水平低 (3) 2、农村投资不足，城乡差距大 (3) 3、“因病致贫”现象严重 (3) 4、新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷 (4) 三、我国农村医疗保险存在的问题 (4) 1、新型农村合作医疗制度的法制建设滞后 (4) 2、政府职能不明确 (4) 3、合作医疗等经办机构的工作不够规范 (5) 4、医疗费支出增长迅猛, 加重了患病农民的负担。 (5) 5、医疗卫生资源配置不合理 (5) 6、新型农村合作医疗筹资困难 (6) 四、完善我国农村医疗保险的改革措施 (6) 1、扩大医疗保障覆盖面，重视空缺群体与弱势群体 (6) 2、加强对医疗机构的监管,控制医疗费用的过度上涨 (7) 3、农民基本医疗保障以重大疾病为保障重点。 (7) 4、建立医疗救助制度, 加强卫生扶贫工作 (8) 5、政府加大投入，并出台法律法规 (8) 6、加强宣传,努力引导农民自愿出资参加合作医疗 (9) 五、小结 (9)
一、前言 随着我国经济的发展，我国的社会医保制度逐步完善。社会医疗保险已由城镇扩展到农村。使农村因病返致贫，因病返贫的现象得到了缓解。但由于制度的不完善等原因，社会医疗保险在农村发展的参差不齐，覆盖面也极为狭窄。农村医疗保险问题是我国农村面临新经济形式下急需解决的一个战略问题，它直接关系到我国农村乃至整个社会的繁荣与稳定，建立健全的农村医疗保险制度势在必行。因此如何改善我国农村医疗制度存在的问题是当前的关键所在。 二、农村医疗保险现状 1、农村保障水平低 我国农业人口占全国总人口的63.91%, 而在农村100 个人中, 只有12 人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险, 在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革, 至今已有10.895万人受益, 其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员, 而农民享受的社会保障率极低, 作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的, 使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。 2、农村投资不足，城乡差距大 多年来, 我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路, 长期以来我国城乡卫生资源配置失衡,占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展, 地方财政吃紧, 许多村的集体经济已所剩无几, 对农村卫生机构的补贴减少, 农村卫生资源将更加匮乏。3、“因病致贫”现象严重 目前, 在我国广大农村地区, 医疗服务供给逐渐市场化, 自费医疗制度仍然占主导地位, 农村医疗服务费用不断上涨, “因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象, 农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用,形
关于大学生基本医疗保险的调查问卷 您好，为了调查目前民众对自身所参保基本医疗保险的了解状况，请您协助完成此调查问卷。本调查表不用署名，各种答案没有正确错误之分，只需按照您的实际情况回答每个题目。对本问卷中所含一切信息，调查者个人承担完全保密义务。对您的合作与支持表示衷心的感谢！ 1、您的性别是 A、男 B、女 2、您的年级是 A、大一 B、大二 C、大三 D、大四 E、研究生 4、您的专业： 5、您的户口是 A、城市 B、农村 6、您觉得大学生是否有必要办理医疗保险 A、有必要 B、没有必要 7、您觉得您对基本医疗保险知道多少 A、很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等 B、比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险 C、听说过一点 D、完全不了解 8、您认为缴纳40元的医疗保险费能承担吗 A、能 B、不能 9、您认为校医院的收费合理吗 A、合理 B、不合理 10、您对校医院的诊疗设备、医疗环境、医疗技术满意吗 A、非常满意 B、比较满意 C、不满意 D、非常不满意 11、您认为校医院的服务技术、服务质量等是否能够满足医疗服务的首诊需求 A、完全满足 B、基本满足 C、不能满足 12、您是否清楚各医疗机构的报销比例
A、是 B、否 13、您是否知道办理理赔时需要提供哪些材料 A、是 B、否 14、您是否清楚社保卡怎么使用 A、清楚 B、不清楚 15、您对于现在的基本医疗保险制度满意吗 A、比较满意，能减轻自身生病的后顾之忧 B、比较满意，心中有底 不那么担心自己的经济问题 C、一般，对我影响不大 D、不太满意，政府补贴少、保额高、待遇低 16、您认为基本医疗保险制度可以在哪些方面进行改进 A、提升对医疗保险的重视度 B、学校加大相关资金投入 C、完善相关法律法规和制度 D、加大医保宣传力度 E、拓宽医疗保险覆盖范围
、 摘要： 我国社会医疗保险的发展现状 （一）制度的政策体系基本形成 以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〈1998〉44号)( 以下称《决定》)为依据,从中央到省区市到各统筹地区,制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。 其主要内容涵盖了制度框架和基本政策,各类人员基本保障与补充保障的待遇规定,医疗服务与业务经办管 理办法等。这些制度的建立,使医疗保险改革有章可循,纳入了规范化的轨道。 （二）多层次的医疗保障体系基本建立 全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度,一些地方实施了大额医疗费用补助办法,半数以上地区出台了 公务员医疗费用补助政策,一些地区还建立了企业补充医疗保险制度,有些地区正在研究建立社会医疗救助 制度。 （三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常 通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制,增强了患者自我保障意识和费用意 识,促进了医疗服务质量的提高,保证了参保人员的基本医疗需求,医疗资源的浪费严重和医
疗费用的不合 理增长得到遏制。 （四）医疗保险管理服务工作开始起步 各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步,方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得 进展,初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范,医疗保险统计月报制度基本建立,部分城市的基本医疗 保险费用支出的监测工作已经启动,华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。 （五）统一的医疗保障管理系统开局良好 初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一,逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构,逐步建立健全 了医疗保险管理制度,多数地区配备了信息网络管理系统,绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管 理服务。 二、社会医疗保险发展存在的问题 （一）医保基金筹集有限 由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。 为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户 亏空，形成恶性循环。 （二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失 目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有:(1)采取欺诈手段恶意套取医保基 金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付
一、简答题 1. 疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性和发展性等风险的共性。也有区别于其他风险的特性：①疾病风险影响因素的复杂性；②疾病风险补偿方式的不确定性；③ 疾病风险的群体性的社会性； 2. 社会医疗保险和商业医疗保险的区别：①保险的性质不同；②保险对象不同；③保险关系不同；④保险费的负担程度不同；⑤保险金的给付及其标准不同； 3. 社会医疗保险的性质：福利性、强制性、经济性和公益性。 4. 社会医疗保险的特征： 1) 社会医疗保险对象的普遍性； 2) 社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性； 3) 社会医疗保险赔付的短期性和经常性； 4) 社会医疗保险补偿形式的多元性； 5) 社会医疗保险费测算的复杂性； 5. 社会医疗保险的作用： （一）基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产； （二）特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗 卫生服务社会化; 6. 我国社会医疗保险系统的基本构成：①社会医疗保险（经办）机构；②参保单位和参保人员；③医疗机构和药店；④政府； 7. 医疗保险市场存在的问题：①逆向选择；②“道德损害”；③风险选择；④三角交换关系； 8. 社会医疗保险评价的原则：①全局性原则；②客观性原则；③发展性原则；④可操作性原则；⑤公平性原则；⑥效率性原则； 9. 政策评价的基本方法：P261 1）简单“前-后”对比分析； 2）“投射-实施后”对比分析； 3）“有-无”政策对比分析； 4）“对照组-实验组”对比分析； 10.补充医疗保险的作用： 1）减轻国家或政府的社会保障责任： 2）减轻个人医疗负担： 3）调节社会及个人收入分配： 4）满足更大范围不同人群的需要； 11.补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系： （一）区别：①性质不同；②作用不同；③权利与义务对等关系不同；④待遇水平不同；⑤立法范畴不同； （二）联系：①两者目标相同，都是旨在保护人群的健康，促进社会的稳定和发展， 解除参保者的后顾之忧；②两者都是运用大数法则原理来分散疾病风险所造成 的经济损失；③两者费用的支付都遵循城镇职工基本医疗保险制订的“两个定 点机构”和“三项基本目录”的要求来支付医疗服务费用；④筹资原则相同， 都采用单位和个人共同付费原则；12.建立补充医疗保险的原则：①相对自愿性原则；②补充性原则；③客观性原则；④针对 性原则；⑤动态性原则；⑥多样性原则；⑦多方筹资的原则；
《社会保险法》基本医疗保险解读 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全曰制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 【解读】本条是关于职工基本医疗保险制度覆盖范围和缴费义务人的规定。 1.关于职工基本医疗保险制度的适用范围。在总结城镇职工基本医疗保险制度改革和实践经验的基础上，本法明确职工基本医疗保险制度的适用范围包括两大类人群：一是在用人单位工作的职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。二是无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险，按照国家规定缴纳基本医疗保险费。这里规定“可以”，表示是自愿参加。 2.关于职工基本医疗保险制度的缴费义务人。在总结实践经验的基础上，本法规定职工参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 3.关于基本医疗保险个人账户问题。在立法过程中，有意见建议参照基本养老保险的规定，明确职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。有的意见提出，城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利转轨，因为过去公费医疗和劳保医疗既报销大病住院费用，也负担门诊普通疾病的费用，为了实现平稳过渡，医保制度改革时引入了个人账户的设计。这一制度对实现公费医疗和劳保医疗向医疗保险的平稳过渡发挥了十分重要的作用，但其问题也日渐显现，如个人账户没有共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高；管理复杂，监督困难，等等。因此，建议本法不作规定。经过认真研究，本法中没有规定医疗保险个人账户。这样规定，既不会影响现有制度运行，也为下一步改革留下空间。 第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 【解读】本条是关于新型农村合作医疗制度的规定。 （1）覆盖范围：所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加型农村合作医疗。 （2）基金筹集：新型农村合作医疗以政府资助为主，个人适当缴费。 （3）待遇支付：新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。 第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 【解读】本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定。 1.关于城镇居民基本医疗保险制度。随着城镇职工医疗保险制度的全面实施和新型农村合作医疗工作的顺利推进，城镇学生、儿童等非从业城镇居民医疗问题日益突出，社会反响强烈。从2004年开始，部分地区开始探索建立城镇居民医疗保险制度，通过社会医疗保险来解决少年儿童等非从业居民的医疗问题，取得了较好效果。2006年，党的十六届六中全会《关
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/246181298.html, 浅析社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接 作者：马赛 来源：《时代金融》2012年第12期 一、引言 近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。 二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点 （一）社会医疗保险的主要特点 （1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。 （2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。 （3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。 （4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。 （二）商业医疗保险的主要特点 （1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。 （2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。 （3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。
什么是社会医疗保险 我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 什么是社会医疗保险 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 我国的社会医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题,建议您可以选择一份商业医疗保险来作为补充。
社会医疗保险如何补充 在拥有社会医疗保险的前提下，可以在选择一份商业医疗保险作为补充。在选择商业型的保险时也要注意一下几点：首先，要选包含住院补贴和门诊费用报销的产品，来获得更全面的保障。其次，要选择含有保费豁免条款的产品。即被保人遭受不幸没有能力缴费时，可进行剩余保费全免但仍拥有保障。第三，在选择投保金额时，不是保费越高越好。因为保障的额度越高投保人需要缴纳的保费也就越高。因此大家要根据当前的住院医疗费用来进行合理的投保。 最后希望大家在补充社会医疗保险不要盲目的购买，要根据家庭实际的经济水平购买，还要仔细看清保险的合约条款，以免后续发生不必要的理赔纠纷。 社会医疗保险不足的地方有哪些 一是，灵活性不足。社会医疗保险不能进行跨省保障，如果被保人在外地生病住院医疗产生的费用是不给予报销的。而且被保者如果出现急需用钱的地方，不可以随时调用自己缴纳的保险费用。二是，保障不全面。社保的报销是不可以全额报销的，它含有起付线和最高额度限制。因此被保者仍要支付起付线以下和最高额度以上的医疗费用。三是，局限性多。社保必须要供满十五年，而且在被保者没有退休前是不会进行补偿。随着社会不断的老龄化，我国职工人员的退休时间也许会更长。
综合医疗保险和社会医疗保险有什么区别？ 综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险,其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。参加综合医疗保险可以享受什么待遇？1、个人账户可用于支付门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用。 2、个人账户基金用完后,在其医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资的10%以上的门诊基本医疗费用由基本医疗统筹基金报销70%,个人支付30%. 3、经核准的门诊大型医疗设备检查治疗,其费用由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%. 4、参保人慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后在门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗,放疗、介入治疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%. 5、在职人员,住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%;退休人员,住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%.参加基本医疗保险可以享受什么待遇？可享受个人帐户资金和统筹基金及大病医疗救助基金。1、个人帐户资金用于支付门诊费用或购药费用（超过部分的费用个人自付）。2、统筹基金用于支付住院费用和特殊门诊的医疗补助费用,符合基本医疗保险范围的住院费用超过起付标准(一级医院为600元,二级医院为850元,三级医院为950元)以上的费用在职职工个人自付。3、大病医疗救助基金用于支付符合基本医疗保险范围的4万元至15万元之间费用的90%。 医疗保险 指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+120块钱的大病统筹缴纳。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公
医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 发布日期：2011-05-31 人社部发〔2011〕63号 各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局： 基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见： 一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则 当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。 推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。 二、结合基金预算管理加强付费总额控制 付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。 上传者知盟网https://www.doczj.com/doc/246181298.html,
某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查 自纠工作汇报材料 材料【内容摘要】 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报， 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽， 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大， 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗，（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料，（3）规范医疗行为，治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 沈阳某医院骗保事件曝光后，为防范基金风险，堵塞管理漏洞，我院领导非常重视，按照相关医保标准及政策，我院基本医
疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠，具体工作汇报 如下： 一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地，医保宣传栏被围蔽，医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字，医务人员承担风险较大； 3、需规范医疗行为，个别医生医疗行为欠规范，严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 二、自纠（1）我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系，根据最新的医保政策，已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话，并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改，使该院医保工作更加科学、合理，使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失。 （2）我院召开中层领导干部会议，欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字，医保管理小组定期抽查，发现有漏写人证相符”字样并签字现象，将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。
医疗欺诈行为的防范对策论文 摘要：防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。 关键词：社会医疗保险；医疗欺诈 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。 一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 **市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。 从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、