医保欺诈行为的主动发现
摘要
医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，基金统筹定额标准对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。本文通过一系列科学计算，得出了新的定额标准，并对按参保人年龄结构分类的每一类定点医疗机构下一年度的定额总费用进行预测。
针对问题一，我们建立模型一，计算出人均支付基金总额，利用 excel 画出折线图，并且根据折线图的分布进行不同区间对你曲线进行拟合，利用隶函数，确定出人均支付基金总额与年龄的之间的函数关系，并通过相关性检验，得到了相应的方程。针对问题二，对数据进行分析之后，建立了聚类分析模型，对 46 个医疗机构进行的分类，运用 SPSS 进行求解，把医疗机构分成了 5 类，分类结果见表五，然后在新的定额标准下，利用 excel 求的每一个医疗机构的总费用，最后用均值表示为每一类医疗机构的下一年的预测费用为：
医疗机构下一年总费用第一类医疗机构 6072315 第二类医疗机构 21330.48 第三类医疗机构 9025437 第四类医疗机构 7327655 第五类医疗机构 50665304 一、问题重述
近来，为给各县市居民的医保方便，各县市纷纷出台有关社会基本医疗保险普通门诊统筹的相关办法，其中，职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人全部纳入门诊统筹的范围。医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。请根据附件中的数据，找出可能的欺诈记录。社会基本医疗保险门诊统筹实行定点医疗。某市医疗保险定点医疗机构为社区卫生服务机构及镇卫生院。保险按照年度定额筹集，每人每年 100 元。由于医疗保险基金收入规模是相对固定的，而医疗消费的种类与数量具有较大的不确定性，导致年基金支付额是相对不确定的，因此医院、医疗保险经办机构、患者三者的经济关系是相当复杂的，经过分析已有数据发现，参保人的实际医疗费用与其年龄有很大的关系，因此必须考虑年龄结构的因素来制定门诊统筹定额标准。由已有数据分析年基
金支付额与年龄之间的关系，并根据年龄的不同分成若干类，为各年龄段的人给出新的定额标准。
二、问题分析
先用 spss 对其进行相关性分析，根据结果和用 excel 绘制的各种图表进一步分析，建立模型，求解出年龄与年基金支付总额之间的关系，根据各年龄的年基金支付总额对总基金支付额的贡献值来求出它们的关系。然后可以根据年龄的不同将年支付基金按一定的标准进行划分为若干类，在均衡各医疗机构所得利益与居民所获基金赔偿的条件下，并为各个不同年龄段的人给出新的定额标准。
三、模型假设
1、假设不同人群间统济、统一管理和统一待遇水平
2、假设所有参件中的保人都遵相关数据真实可靠守医疗有发生侵害医疗筹共保险基金行为的参保人员
3、假设附所有保险的有关规定没各个指标
四、模型的建立与求解
模型一为了研究年基金支付与年龄的关系，对所给数据进行分析，分别得出年龄与看病人数、年龄与看病次数（见表五）、年龄与定点参保人数及年龄与年基金支付总额之间的关系图，由图可将年龄分为三段：0 到 17 岁、 18 到 49 岁、50 到 110 岁。 1、0 到 17 岁经过对 0 到 17 岁之间年龄与年基金支付总额之间的关系，用 spss 分别对其进行二次三次的拟合，拟合结果如下：由上表可知，对年龄与年基金支付总额进行二次拟合的 F 值为 4.728，sig 值为 0.029，而对其进行三次拟合时 F 的值为中两个最低点 17 和 19 为分割点，对年龄进行分段，并对各个年龄段中年龄与基金支付总 16.667、sig 的值为 0.000，我们根据题中给的第一个表利用 excel 做出了一个年基金支付总额跟年龄的折现统计图，如图一。我们观察图形得到：从图形看我们可以把图形大致划分成几段来分析：从刚出来开始，在很小的一个年龄段中，年基金支付总额随着年龄的增加而增加；在从五岁到十五六这个年龄段里，年基金支付总额随着年龄的增加而减小；从十五六岁再，四十岁到五十岁、到四十岁左右这个年龄段里，年基金支付总额随着年龄的增加而增加；在接下来的年龄段中六十岁以后这两个年龄段中，年基金支付总额随着年龄的增加而减小；五十岁到六十这个年龄
段，年基金支付总额随着年龄的增加而增加。年基金支付总额从图中分析，与年龄没有成数学上某种特定的函数关系，各年龄的看病次数与年龄的关系，跟年基金支付总额跟年龄的关系大致相同。我们运用统计学中的知识以及年基金支付总额与看病次数的关系建立模型二——统计学模型模型二从数据表中我们到180 万这个区间范围内，因此，我们可以把年基金支付总额所属的区间段分为六段：A 段年基金支付总额 0 到 30 万的区间得出：年基金支付总额都在 0 B 段年基金支付总间；C 段年基金支付总额 60 万到 90 万的区间；D 段年基金支付总额 90 万到 120 万的区间；E 段额 30 万到 60 万的区年基金支付总额 120 万到 150 万的区间； F 段年基金支付总额 150 万到 180 万的区间。设每个年龄的总的看病次数为，每个年龄的年基金支付总额为，对于 A 段来说， P 表示所有年龄对应的看病次数的总和，可得 P= （3）
利用 Excel 可以算得 P=748657 为了要得到 A 段基金支付总额，我们需要根据每个年龄的看病次数占所有年龄对应的看病次数的总和的比重，然后给出一个一个平均的年相应的平均年基金支付总额。设每个年龄的看病次数占看病次数的总和为，得到 = （4）设每个年龄的参保人数为，对于 A 段来说总的参保人数为 X,可得 X= （6）
平均参保人数 M,可得： M= 利用 excel 计算得到 M=177826 最终的定价为每个区间段的平均年基金支付总额与平均参保人的比值，A 段的最终定价设为，得到= 利用 excel 求解得到下面结果： =20.46 根据上面的算法，对于 B 段区间：设平均基金支付总额为， = （7）
表示对于 B 区间段每个年龄的基金支付总额，表示对于 B 区间段每个年龄的看病次数占看病次数总和的比重。利用 excel 计算得到结果： =45345530.0447 又因为对于 B 区间段平均参保人数为,利用 excel 计算得到：=6732 可以得到最终的定价为，得利用 excel 求解,可得结果： =78.8 对于 C 区间段来说，可以得到 = 表示对于 C 区间段最终的定价，表示 C 区间段的年基金支付总额，表示 C 区间段平均参保人数。利用 excel 求解，结果如下： =84.51 对于D,E,F 区间段，同样利用 excel 求解，可得各自的结果如下：对于 D 区间段来说，=48.82 对于 E 区间段来说，=71.83 对于 F 区间段来说,=80.03 此上的数据定价是按照基金会不以盈利为目的的参保定价，如果我们需要把基金会盈利考虑到其中，我们做了下面的改进：利用 excel 就行求解，可以的到：z=0.42 然后我们按照此比率，分别将每个区间段的定价调整新的定价，可得对于 A 区间
段来说： =*（1+0.42）=29.95 对于 B 区间段来说： =*(1+0.42)=109.09 对于C 区间段来说： =*（1+0.42）=119.82 对于 D 区间段来说： =*（1+0.42）=63.84 对于 E 区间段来说： =*（1+0.42）=171 对于 F 区间段来说： =*（1+0.42）=124.92 所以从年龄上看： 0 岁，1 岁以及 79 岁到 110 岁都属于 A 区间段，他们新的定额为 30 元； 2 岁，9 到 18 岁，63 岁到 78 岁都属于 B 区间段，他们新的定额为 110 元； 7 岁，8 岁，51 到 62 岁都属于 C 区间段，他们新的定额为 120 元； 5 岁，6 岁，19 到 23 岁都属于 D 区间段，他们新的定额为 45 元； 3 岁，4 岁 24 到 28，43 到 50 度属于 E 区间段，他们新的定额为 101 元； 29 岁到 42 岁都属于 F 区间段，他们新的定额为 115 元。
我们利用 excel 求解，得到标准化的结果见附录中表在正规标准化的基础之上，我们将计算相似系数来得到最终的分类结果。选用相似系数，其函数关系为 (10) 表示相似方阵中第 i 行第 j 列的相似系数，表示调整后第 i 个医疗机构第 k 个年龄的年基金支付总额，表示第 j 个医疗机构第 k 个年龄的年基金支付总额，表示第i个医疗机构的年基金支付总额的平均值，表示第 j 个医疗机构年基金支付总额的平均值
六、模型的评价与改进
优点：
1、本论文中采用几个多样化的模型，灵活独特的对题中所涉及的问题进行详细准确的求解。
2、思路清晰，语言严谨，假设比较合理，所用模型具有一般性，有利于推广，并且能合理的解决问题。
3、建立年龄与年基金支付总额之间的函数关系，选用 spss 进行拟合，具有一定的实际价值。
4、对附件中的中众多表格进行了处理找出了许多变量之间的潜在关系。缺点：由于题中数据量很大，所建模型对数据的计算存在一定的难度，从而导致求解模型的最终结果不是很容易。
改进：本文所建模型为信息的反馈提供了依据，充分发挥了评价的导向和激发功能，从而促进学生综合素质的提高，但大量的数据计算浪费了大量的时间，故寻找合适的计算方法是本文所要改进的具体方向。
七、参考文献
[1]王红、王云，《基于模糊聚类分析的奖学金评定系统分析》，1671-7597 （2011）0345153-01:102 页-121 页，2011.
[2]秦小铁、郑辉昌，《基于模糊聚类分析的图书馆选决策方法》，《重庆科学学院学报》，1673-1999（2011）