人工气道湿化治疗浅析
南阳市二院急诊科范筱
气道管理是危重症患者治疗的重要内容，包括建立人工气道、气囊管理、气道湿化和痰液引流等内容，是一系列治疗过程而非简单的操作。其中气道湿化是一个很容易被忽视而又非常重要的气道管理问题。人工气道湿化（Artificial airways humidification）是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒（通常为分子形式），以增加吸入气中的湿度，使气道和肺能吸入含足够水分的气体，达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液-纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。本文结合近年来气道湿化的一些新认识，从临床实用角度浅析人工气道湿化的几个问题。
一、为何要气道湿化？
正常人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化作用，这是呼吸系统非特异性防御功能的重要部分。生理性的加温加湿主要在鼻咽腔内完成，气体到达咽后部时的温度约为30℃，相对湿度约95%，绝对湿度约30mg/L，其余在声门以下完成，最终进入肺泡的气体为体温条件下的饱和湿度，即37℃，相对湿度100%，绝对湿度43.9mg/L。通常将气体达到体温条件下饱和湿度的部位为等温饱和区（Isothermic saturation boundary，ISB），正常时ISB位于支气管隆嵴至第4～5级支气管亚段之间，接受氧疗或建立人工气道的患者，上呼吸道的这种加温加湿功能全部或部分丧失，吸入气的加温和加湿功能主要由气管-支气管树黏膜来完成，也即ISB下移，易引起气管黏膜干燥，分泌物黏稠，纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，甚至发生气道阻塞，肺不张和下呼吸道感染等严重的并发症。研究显示，当吸入气体的湿度下降到70%以下时，下呼吸道纤毛将停止摆动。生理情况下人体呼出气亦为体温条件下饱和湿度，以自然吸入空气为22℃（相对湿度50%，绝对湿度10mg/L）为例，呼出气37℃（相对湿度100%，绝对湿度43.9mg/L），以静息下每分钟通气量是6～8L计算，可以推算体重60kg的患者每日气道失水量（43.9-10）×6×60×24mg，为300～400ml。可见吸入气越干燥，气道失水越多，分钟通气量越大，气道失水越多，体温越高，气道失水越多。因此，气体的加温和湿化在保持气道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能、减少气道失水、防治各种并发症的发生中发挥着举足轻重的作用。
下述情况应进行气道湿化治疗：①未建立人工气道而使用干燥的医疗性气体者（医用吸入气体相对湿度0%），尤其是流量>4L/min者；②建立人工气道者；③高热、脱水（体温越高，气道失水越多）；④呼吸急促或过度通气（分钟通气量越大，气道失水越多）；⑤痰液黏稠或咳痰困难；⑥气道高反应（吸入干冷空气时可诱发气道痉挛）；⑦低体温。
二、什么是理想的气道湿化？
生理情况下等温饱和区在气管隆突以下，对吸氧、建立人工气道的患者而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和区，而使进入下呼吸道的气体能保持体温下的饱和湿度。而实际很难达到并持续维持这一理想情况。目前国际上尚无统一的加温加湿标准。关于湿度的要求，美国国家标准研究所（American national standards institute，ANSI）规定，对气管插管或气管切开的患者，所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L的绝对湿度，认为这是防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求。至于温度的要求，普遍认为提供温度
为32～35℃，绝对湿度为33mg/L的吸入气即可。过低（＜32℃）或过高（＞37℃），都会给气道及肺泡造成人为性的损害，增加许多不必要的并发症。实际上在37℃时即有患者感觉过热。1987年美国呼吸治疗协会（American association for respiratory care，AARC）制定的加温加湿标准要求：口鼻部供气时温度22℃，绝对湿度10mg/L，相对湿度50%；咽后部供气时（如鼻咽导管）温度29～32℃，绝对湿度28～34mg/L，相对湿度95%；气管供气时（气管插管、气管切开）温度31～35℃，绝对湿度36～40mg/L，相对湿度100%。
思考：气道湿化中温度与湿度不能分开来谈，绝对湿度的下降必然伴有绝地湿度的下,不同湿化装置下，即便是“Y”处温度一样，湿化效果差别也很大。
无论使用哪种湿设备，均应达到这种温度和湿度的要求。理想的湿化器应当具有以下特点：①吸入气管的气体温度为32～37℃，绝对湿度33～43.9mg/L（43.9mg/L即1个大气压下37℃时的饱和湿度）；②在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响，特别是高流量通气时；③容易使用和保养；④多种成分混合的气体都可以湿化；⑤自主呼吸和控制通气都可以使用；⑥具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高或过低、过度湿化和触电；
⑦本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响；⑧吸入的气体能保持无菌。
三、气道湿化有哪些方法？
气道湿化的方法较多，目前尚没有足够的标准来判断哪种湿化方法最好。应当强调的是充足的液体入量是保证气道湿化的前提。如果机体液体入量不足，即使进行湿化也难以达到理想效果，因为呼吸道水分会进入到失水的组织中而仍然处于失水状态。所以临床上如果发现湿化效果不好，应首先评估患者的容量状态够不够。
1、主动式加温湿化即加热湿化器（Heated humidifier，HH），能以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。现代呼吸机上常规配置这种装置，是机械通气中最常用的加温湿化方式，又称加温湿化罐。有的加热装置和水罐合为一体，有的加热装置和水罐是分开的，即加热底座和水罐组成的“灯芯式加热湿化器”。一般认为灯芯式加热湿化器的加温加湿效率更高，对气流的阻抗较低，故临床应用更为普遍。加热湿化器应注意以下几个问题：①有的需单独供电，有独立的电源线和开关，一定要注意接上电源，打开开关；②吸气管路越长，越影响加温加湿效果，吸气管路若无加热丝，通常气体每经过10cm传送管道，温度下降约1℃，并会在吸气管路形成大量的冷凝水；③分钟通气量越大，湿化效果越差；流速越快，湿化效果越差。
思考：湿化装置在正压通气高流量（注意是高流量）下是能达到100%水饱和吗？换言之，每单位体积的干燥气体在某一温度下达到水饱和的时间是多少？
思考：吸气管路越长，越影响湿化效果。据报道，自“Y”管经延长管再到气管套管进口腔的温度就可以下降达3℃之多。如此看来，如有延长管，“Y”管处温度至少要到39℃吧。若要在“Y”管处达到32-33℃，常需水罐端达到60℃度以上，加温湿化器很难达到。温度的降低必然伴有绝对湿度的降低，从湿化罐出来的气体经过长长的路到导管时温度与室
温差不多，吸气管路形成大量的冷凝水证明了这一点。所以吸气管路带加热丝很重要，能明显改善湿化效果。如果没有加热丝，是不是室温非常重要。
2、被动式加温湿化即热湿交换器（Heat and moisture exchanger，HME），又称人工鼻，是利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用。HME内部材料的热传导性良好而外罩的热传导性很差，便于储热。当患者呼气时，相当于体温饱和湿度的气体进入HME的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；当患者吸气时，外部干燥的气体进入HME，在HME内得到加温和湿化，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来加温和湿化吸入的气体。通常HME可提供绝对湿度为22～34mg/L。
与主动式加热湿化器相比，HME应用方便，无须特殊技术，可避免湿化过度，也不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险。以前认为HME有滤菌功能，且冷凝水产生少，能降低呼吸机相关肺炎（V entilator-associated pneumonia，V AP）的发生，但近年来的多项随机对照研究均表明，这一观点尚存争议。HME最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%～80%，加温湿化效果不及主动式加热湿化器，不适合脱水患者；不适合于潮气量非常大的患者（每分通气量>10L/min，气体在HME内停留时间短）；其湿化效果与体温有关，不适合低温患者（＜32℃）。另外，容易被痰液阻塞也是其致命缺陷，荟萃分析显示，应用HME 较主动式加热湿化器发生气道阻塞的危险性增加3.84倍，不宜用于肺疾患引起的分泌物潴留患者。因此，对于机械通气患者不推荐常规使用HME进行加温加湿。
思考：其实近年来新改进的人工鼻据说是不错的，国外正面报道比较多，不比主动式加温湿化器差，本人没有使用经验，所以文中没有写进去。但是人工鼻的先天不足使其始终没能成为主流。
3、其它的气道湿化方法包括气泡式湿化瓶湿化、气道内持续滴注湿化液、雾化加湿、单层无菌湿纱布覆盖和T管接加温加湿器等，应根据气道情况和实际条件选用。脱机未拔出人工气道或者气切的患者可以选用上述湿化方式，当然气切患者也可以选用气切专用人工鼻，而单纯经鼻导管吸氧的患者可用气泡式湿化瓶湿化。国内大规模调查显示，脱机但未拔除人工气道的湿化现状：未湿化占 3.1%，人工鼻占29.5%，气道内持续滴入/泵入盐水占34.4%，持续雾化加湿占18.7%，T管接加温加湿器占10%。①气泡式湿化器：即湿化瓶湿化，是氧疗中最常用的湿化方法，气体由气源流向插入湿化液中的毛细管，在尖端产生气泡，经湿化后输出，接鼻导管或面罩供给患者。气泡式湿化器在流量5L/min以下时湿化效率较高，绝对湿度在10～20mg/L，相对湿度在30%～40%，当氧流量超过5L/min以后，气泡与湿化液接触时间缩短，湿化效率下降。②气道内持续滴注湿化液：国内通常做法是以无菌头皮针连接精密输液器或微量泵延长管，细端剪去钢针后插入气管导管或气切套管内1～3cm，持续气道内滴注或泵入湿化液。一般认为每日滴入/泵入湿化液250ml左右比较合适，如果在200ml以下气道湿化可能不够，如果超过300～500ml可能会过度湿化，滴速或泵速以每小时5～10ml较合适，应根据湿化效果调整，同时还要注意患者的反应，因为同样的滴数，有患者可能适应，有患者可能会有淹溺感。③雾化吸入湿化液：雾化加湿是利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。用微量泵或可调节精密输液器每小时5～10ml泵入/滴入到雾化装置里，雾化装置接面罩（普通面罩或气切面罩）或T管对患者进行持续雾化湿化。应注意雾滴并非水蒸气，与温度无关，产生的雾滴越多，
湿度越大，绝对含水量可能大于气体的饱和湿度，应警惕过度湿化风险，注意严格控制滴速或泵速。另外，喷出的气体由于减压而温度迅速降低，起不到加温作用。④单层无菌湿纱布覆盖：有的医院对长期气切的患者仅在套管口覆以单层纱布而无其它湿化方法，每天一换，需要定期评估气道湿化是否达标。⑤打水吸痰：临床上通常用一次性注射器抽取湿化液直接快速注入气道内，常用于吸痰前。研究发现这样做往往容易造成气道壁上的细菌移位，而增高医院获得性肺炎的发生率。AARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水。
思考：气道内滴入湿化液能否起到稀释痰液的作用？痰盂中的粘痰放置1天后仍是粘痰的现象怎么解释？
四、如何评估湿化效果？
关于如何评价湿化效果，目前无统一标准，也缺少这方面的对比研究，多数根据临床经验来判断，比较主观。据国内报道，根据痰液的性状及黏稠度进行分类：Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示要适当减少湿化量；Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净，表示气道湿化较满意；Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化不足或伴有机体脱水。国外研究发现连接湿化器和气管插管间的软管内的积水与湿化效果有明显的相关性，分别为干燥、仅能看到湿气、能看到湿气及少许水滴、湿气及较多水滴、湿气及大量水滴、形成积水，并据此评估加热湿化的效果。另有学者认为湿化效果应从患者的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定，同时应与患者病情相结合，而把湿化效果归为以下3种：①湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。②湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。
五、湿化液的选择
关于湿化液如何选配，不同医院做法不一样。各湿化液之间孰优孰劣缺乏大样本对比研究。①生理盐水：是最为常见的呼吸道湿化液之一，能稀释痰液，对呼吸道黏膜的刺激性小，但是国外研究发现生理盐水进入呼吸道后水分蒸发，可能成为高渗溶液，使痰液脱水变稠而不易咳出，并且沉积在气管壁上的氯化钠影响纤毛运动，使呼吸道防御功能减弱。②0.45%氯化钠溶液：属低渗溶液，水分蒸发以后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，较好地稀释痰液，国内多数报道其效果优于生理盐水。③碳酸氢钠溶液：为碱性溶液，能使痰的吸附力降低，其皂化作用能够使痰液软化松解，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，然则其实际湿化效果尚有争议，具体的配制浓度也不一致，1.25%、1.5%及2.5%国内均有报道，效果不一。④灭菌注射用水：因其不含溶质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化（如湿化罐湿化）。灭菌注射用水属低渗液体，对痰液的稀释能力较强，气道内滴入是否合适尚无定论。另外，有的医院也尝试在湿化液中加入某些药物，如沐舒坦、α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等，这些药物在临床上的作用及效果虽未得到确切的证明，却一直为临床所接受。
思考：湿化液很多，哪相合适呢？国内报道的大部分是护理文章，不知你们信不信，反
正我持怀疑态度，实际上大家都在做的，未必是正确的。
六、加温湿化不当有哪些并发症？
与湿化不足一样，加温湿化不当也会对机体造成伤害，同时湿化技术操作不当，也会造成伤害，主要并发症包括以下几个方面：
1、温度过高或过低造成气道热损伤的并不是温度这个概念，而是能量，单位是焦耳。37℃的干燥气体的热能量是47J/g，而37℃的饱和气体的热能量是143J/g。美国在湿化器导致气道热灼伤的标准是194J/g，相当与43℃的饱和气体。如温度高于40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道黏膜烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。若温度低于30℃，纤毛运动同样受到抑制，过低的温度还会引起支气管痉挛。
2、过度湿化过度湿化会使气道分泌物明显增加，超过黏膜-纤毛系统的清除能力时导致痰液潴留气道，加重感染；机体液体负荷增加，加重心脏负担，严重时可形成肺水肿，这在新生儿的表现更为明显；过度湿化还会导致肺泡表面活性物质缺乏，功残气量降低，肺顺应性下降。
3、感染风险湿化器可能会因细菌定殖导致感染，湿化时应注意无菌操作，并定期更换管路。管路内冷凝水可能灌流到患者气道或湿化器，也增加感染风险。管路内冷凝水积聚，可导致呼吸机误触发，导致人机对抗，增加患者呼吸功。
小结
总之，气道湿化是人工气道管理的重要内容，是呼吸治疗的重要课题，湿化不良可导致一系列的并发症。然而实际临床工作中往往对气道湿化缺乏足够的关注和重视。了解气道湿化的重要意义及不同湿化方式的特点，并在气道管理中做好气道湿化治疗，将有助于患者康复。关于人工气道湿化尚有诸多问题，如湿化效果的量化评估、不同湿化方式的对比研究、湿化液的选择等问题值得进一步探讨。
人工气道湿化护理新进展 近年来，随着气管插管、气管切开等人工气道的使用逐渐增多，气道湿化护理成为了协助呼吸治疗的重要环节。气道进行湿化能够维持气道的正常湿度和温度，保证气道上皮细胞的功能和防御机制，同时有效预防和治疗人工气道相关的各种并发症，如肺部感染、唾液分泌减少等等。然而，传统的气道湿化方式存在着一些问题，比如过度干燥、过度湿化、感染风险等等。因此，人工气道湿化护理的新进展显得尤为重要。 一、传统气道湿化存在的问题 1.过度干燥。传统的人工气道湿化方式是通过简单的方法，比如喷雾、加热等，来提高气体湿度。但是，这种方法存在湿度控制难度大、时间不充分的问题，导致气道内空气过度干燥。 2.过度湿化。反之，有些患者在氧疗等治疗过程中遇到过度湿化的情况。过度湿化导致气道内分泌物增多，可能会导致机械通气相关肺炎等并发症。 3.感染风险。除此之外，传统的气道湿化护理存在医源性感染的风险。尤其是对于长期机械通气的患者，传统湿化方式很难完全避免气道感染的发生。 二、新进展 新近的人工气道湿化护理新进展主要集中在技术手段的改进、口腔护理的强化、抗菌行为的加强等几个方面。 1.技术手段的改进。目前广泛应用的气道湿化技术是气体加温加湿，eFlow™系统和Aeroneb®唾液替代技术等是新兴的气道湿化技术。前者是一种可穿戴的神经电刺激系统，可以直接作用于支气管上皮，提高卵磷脂表达和唾液生成等机能。后者则是一种唾液替代技术，通过人工替代口腔中受损的唾液功能，维持口腔湿度，从而降低肺感染的发生风险。 2.口腔护理的强化。在人工气道湿化护理中，口腔护理是很重要的环节。留置人工气道后，口腔内的病原菌常常会跑入人工气道，引起肺感染等。因此，做好口腔护理非常必要。最简单的方法是使用一些洗漱液进行口腔护理，如0.1%的氯己定，但是这种方法仍然存在可能刺激口腔黏膜的缺点。而最佳的口腔护理方法应该是采用利用口腔康复器械实现“拂拭－消毒－冲洗－去角质”四步骤，即利用麻醉钳对口腔进行拂拭，在口腔中使用100mg/L高渗氯genfil（口腔消毒用）消毒，再用含氯己定的生理盐水进行冲洗，最后使用丝羟基纤维素孕激素缩宫素去除口腔表面残留的细菌和坚硬的结石。 3.抗菌行为的加强。在气道湿化护理过程中，抗菌是非常重要的。在医疗装置和人体组织接触的过程中都存在细菌感染的危险。因此，加强抗菌行为，减少感染危险是值得推
建立人工气道的优点大家应该都知道的：它可以引流分泌物，可以利用纤支镜通过人工气道观察气道有没有病变，并且还可以进行呼吸机辅助通气，保证病人有效的通气。但是大家也要知道插了个管子后会给病人带来哪些坏处：破坏了我们正常的气道保护能力，声门的功能就要受到破坏，病人就容易出现误吸，咳嗽能力就会减弱，因为咳嗽的时候声门是无法关闭的，还有一个就是如果气道湿化没有做好，会影响病人气道纤毛的摆动，气道的自净能力就会下降。还有如果吸痰没有吸好，可能会给患者带来很多额外的污染。因此我们在知道建立人工气道会给病人带来好处外，还要知道会给病人带来很多的坏处，我们要想尽一切办法来规避这些坏处，才能帮助病人最终把管子拔掉，而让插的这根管子真正成为是救他命的管子，而不是害他的。所以人工气道管理看着是一个很简单的小事，但是有很多细节是需要我们去注意的。所以今天着重给大家讲的是：一个是做好气道的温化和湿化，因为从中心供氧系统出来的气体是又干又冷的气体，是不能吹到病人肺里去的，那样吹一定会出问题。另外，插了这根管子后也会给病人带来误吸的问题，所以我们要把气囊管理好了，这个问题就能解决。 我们大家都知道呼吸道的正常生理功能包括气道的自净能力和保护能力的，正常情况下，呼吸道的粘液-纤毛系统，具有正常的分泌、运动生理功能，以保证气道的廓清和防御
功能。呼吸道必须保持一定的温度和湿度，才能保证纤毛的正常运动和适当的粘液分泌。下面这两张图就是终末气道在高倍电镜下的样子。接下来的两张图就是这些纤毛正常摆动的样子，通过纤毛摆动，将一些异物给排出去。那么怎么样来保证纤毛的正常摆动呢？我们的上呼吸道必须具备加温，加湿，过滤清洁和保水的功能。譬如说：室温是22℃，绝对湿度是10mg/L,相对湿度是50%，我们吸入这样的气体后通过鼻咽和口咽加温后温度是32℃，绝对湿度是31mg/L,相对湿度是90%，达到气管时温度是36℃，绝对湿度是42mg/L,相对湿度是100%，而达到隆突时温度是37℃，绝对湿度是44mg/L,相对湿度是100%.由此看出我们的呼吸道的加温加湿功能是很强大的。 建立人工气道后就破坏了我们上呼吸道正常的加温加湿功能。那么我们来看，如果湿化不足的话会带来哪些危害？大家看上面这张图片，正常的气道会通过纤毛摆动，带动上面的粘液毯将一些异物，分泌物排出，上个世纪六十年代有一个美国的麻醉师就发现了个问题，在做全麻手术时麻醉机里吹出来的气体是又干又冷的，几个小时后做完手术拔管，后来他就发现病人回去以后就老有肺炎发生，他就想究竟是为什么？然后他就去做动物试验，给动物吹24-48小时完全干燥的气体，然后把动物处死，然后把它的局部解剖下来在电镜下看就是第2张图片的样子，就好比是一片茂密的
人工气道的湿化 人工气道是指将导管经口、鼻或气管切开置人气管内建立的气体通道。湿化疗法是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子式)，以增加吸入气体中的湿度，呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。 湿化液选择按照其作用可分为两类: 1 气道湿化液、痰液稀释用药 1.1生理盐水生理盐水是最为常见的气道湿化液之一。生理盐水可增加气道腔内水分稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用。0.9%生理盐水对呼吸道黏膜的刺激性小，对痰液的稀释能力比低渗液差一些，通常用于那些痰液较稀薄的病人。单纯用生理盐水进行气道湿化可稀释痰液使之易于排出，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致二重感染。0.9%生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用0.9%生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用0.45%盐水更符合生理要求。0.45%为低渗盐水，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理要求，保持了纤毛运动活跃，不易行成痰痂，痰液稀薄，减少了气道黏膜的损伤，缩短了吸痰时间。 1.2碳酸氢钠碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解。1.25%碳酸氢钠与传统生理盐水进行气道冲洗相比，其优点在于若气道内冲洗一次注入的湿化液量较大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。 1.3蒸馏水蒸馏水属低渗液体，对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的病人。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。但由于呼吸机的加温加湿器很难设定湿度，不易判断吸入气体湿度，很难把握气道内气体是否达到所需标准。若湿化器温度过高，可以引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。此外，蒸馏水应用于长期雾化吸入，若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力，阻碍气体于呼吸膜的接触可导致氧分压降低。 2 抗炎抑菌药物 2.1抗生素庆大霉素对大肠杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、某些吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、某些奈瑟菌、某些无色素沙雷杆菌和志贺菌等革兰阴性菌有抗菌作用。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶株)对本品敏感；主要用于革兰阴性菌引起的系统或局部感染。庆大霉素应用治疗气管切开、气管套管内点药性能稳定，方法简单。 2.2地塞米松在疾病或病理过程中，特别是COPD病人，气道在炎症的反复刺激下，黏膜上皮杯状细胞化生和黏膜下腺体增生，黏液量和性状发生明显改变。地塞米松与胞质内相应受体结合后，形成的复合物移位到胞核，或直接与胞核内受体结合，作用于特定的DNA序列，调节其表达，从而减少了呼吸道内炎性因子的产生，也就抑制了其对黏蛋白合成分泌的刺激作用；并能与转录因子结合，使之失活，从而抑制其对炎性基因表达的激活作用，具有较强的抗感染作用。 气道湿化液应用中存在的问题: 1、黏膜损伤
人工气道的湿化 年前科室就收治了一例有机磷中毒的患者，在外院气管切开后转入的，结合工作中的一些体会，并查阅相关资料，总结了没有人工鼻的人工气道的湿化如下： 无人工鼻的人工气道的湿化 气道湿化方法分为持续和间断气道湿化.间断湿化可30-60分钟用空针推注3-5ml湿化液及在每次吸痰前后注入湿化液3-5ml,持续气道湿化则用输液泵持续3-5ml/h泵入湿化液,可根据痰液粘稠度调节湿化量，再者24h湿化总量不应大于250ml,以免引起医源性肺水肿. 所谓气道湿化本来就是湿化水进气道的，无所谓误吸。持续少量进入一般不会引起呛咳，除非大量湿化使得痰液稀薄而量相对增多会引起咳嗽反应。 气切患者每天气道不显性失水一般（与环境温度有关）可达300ml以上，一般白天湿化量大些，尽量将痰液吸除干净，夜里避免稀痰过多频繁吸痰影响患者休息而减少湿化量。当然，总的原则还是根据患者痰液的具体性质调节。 呼吸机湿化一般是调节湿化罐的温度，最好用无菌蒸馏水。也用“打水”方法，调节湿化罐的温度好象常常不够，痰液还是挺粘稠，医生几乎各个都叫“打水”：用生理盐水１４０ＭＬ＋5%碳酸氢钠６０ＭＬ打水打水也是污染的途径。也有用2%的碳酸氢钠。有痰栓时常用，因为痰栓是酸性的。“打水”后5分钟吸痰。使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，是使用呼吸机时的最佳湿化方法． 使用T管或者气管切开脱机的病人，需持续湿化，最好用0.45%氯化钠注射液，吸入后在气道内浓缩，使之更接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。如用生理盐水，吸入气道后会形成高渗液体。使用0.45%的或0.9％氯化钠注射液2－10ml/h（0.2ml/min）持续气道泵入。按无菌操作要求打开头皮针袋，用输液器连接静脉用头皮针，用无菌剪刀剪去头部，去掉针头，再用无菌镊子把它放入气管套管内，并固定于套管内0.5-1.0cm，在气管套管口覆盖一层纱布并固定。有条件的可用输液泵或微量泵，以免意外。24小时可给250-300ml。气管内滴入是一种传统的气道湿化方法。对于痰液粘稠的病人，要做彻底的打水吸痰（我们使用注射器抽取5ml0.9％氯化钠做打水吸痰）和后鼻道吸痰，操作时要严格无菌操作。一般用0.9%氯化钠微量泵持续泵入,有时还加入一定剂量的沐舒坦泵入,在配合每天BID的雾化;至于泵入持续的时间是根据病人的个体情况来定的,在每次吸痰前有时会打入一定量的湿化液。 呼吸机湿化液：无菌蒸馏水 脱机（切开或插管）湿化液：0.45%的或0.9％氯化钠注射液；100ml生理盐水+15mg 沐舒坦，每30分钟滴2~3ml，由护士滴；灭菌注射用水40ML+碳酸氢钠10ML有时还会加沐舒坦一支进去；使用人工鼻者则用灭菌注射用水。 雾化液里我们一般没加抗生素，一般要加的话可以加庆大、地塞米松和靡蛋白酶。普通病人使用生理盐水，痰液比较多有肺部感染的病人使用沐舒坦雾化吸入。 脱机的气道开放的患者，我们需要持续气道湿化24小时达到300ml左右（气道不显性失水量与室内温度、湿度都有关系）。 定期检查气管插管或套管位置，或更换。切开时间长拍胸片和做纤支镜下去看看气道情况。 研究发现“打水”往往容易造成气道壁上的细菌移位，而增高医院获得性肺炎的发生率。吸痰前滴注生理盐水会引起患者呛咳、血氧饱和度下降、舒张压升高等不利影响,因此，AARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水. 人工气道的吸痰
人工气道的湿化与吸痰技术操作流程2 1、操作者洗手、戴口罩。 2、评估环境，大声说：室温22℃，湿度70%！ 3、病情判断、解释： 1）、核对病人，评估病情。大声说：＿床×××，气管切开患者，病人听诊有痰鸣音，根据病情给予气道湿化后吸痰。 2）、上前小声对病人说：您好，请问您是＿床×××吗？我是×护士，为了保证您气道通畅，预防肺部感染，现在我为您湿化气道、稀释呼吸道内分泌物有利于吸痰。请您配合！ 4、气道湿化： 1）、用一次性5ml注射器抽取3～5ml湿化液。 2）、将湿化液沿气管导管内壁缓缓滴入。 5、准备： 1）、将呼吸机氧浓度调至100%，给予纯氧2min。 2）、卸开呼吸机。连接吸痰管。 3）、小声对病人说：×××，我现在帮您吸痰，请您不要紧张，可能会有些不适，请您忍耐一下。 6、吸痰： 1）、开机，试吸引力，冲洗吸痰管。 2）、左手拇指折叠吸痰管的连接部。 3）、右手拿住距离吸痰管头部5cm的地方。 4）、迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管。 5）、插入深度遇到阻力（气管分叉处）往回抽1～2cm，松开左手大拇指，开始吸痰。 6）、吸痰动作轻稳，由深部左右边旋转边上提边吸引。吸痰过程间歇冲洗，保持通畅。 7）、吸痰毕，折叠吸痰管连接部，迅速抽出吸痰管。 8）、连接呼吸机，将呼吸机氧浓度调至100%，给予纯氧2min。 9）、用另一瓶生理盐水冲洗吸痰管和负压吸引管。 10）、关闭吸痰器的开关阀。 11）、左手拿纱布清洁气管切口周围皮肤。 12）、覆盖并湿化无菌纱布。 a、用无菌镊子夹取干纱布块，覆盖在气管套管外口。 b、上端用lcm×8cm胶布沿颈部皮肤固定。 c、用一次性5ml注射器抽取3～5ml湿化液均匀的喷洒在套管外口正上方3cm×3cm 面积的干纱布上。 7、操作完毕，对病人说：×××，痰液已吸出，你现在感觉怎样？谢谢您的配合。 8、协助病人取舒适体位。 9、观察病人监护情况，大声说：病人血氧上升、呼吸平稳。 10、将呼吸机氧浓度调至原来的水平。 11、洗手、记录。
人工气道湿化治疗浅析 南阳市二院急诊科范筱 气道管理是危重症患者治疗的重要内容，包括建立人工气道、气囊管理、气道湿化和痰液引流等内容，是一系列治疗过程而非简单的操作。其中气道湿化是一个很容易被忽视而又非常重要的气道管理问题。人工气道湿化（Artificial airways humidification）是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒（通常为分子形式），以增加吸入气中的湿度，使气道和肺能吸入含足够水分的气体，达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液-纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。本文结合近年来气道湿化的一些新认识，从临床实用角度浅析人工气道湿化的几个问题。 一、为何要气道湿化？ 正常人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化作用，这是呼吸系统非特异性防御功能的重要部分。生理性的加温加湿主要在鼻咽腔内完成，气体到达咽后部时的温度约为30℃，相对湿度约95%，绝对湿度约30mg/L，其余在声门以下完成，最终进入肺泡的气体为体温条件下的饱和湿度，即37℃，相对湿度100%，绝对湿度43.9mg/L。通常将气体达到体温条件下饱和湿度的部位为等温饱和区（Isothermic saturation boundary，ISB），正常时ISB位于支气管隆嵴至第4～5级支气管亚段之间，接受氧疗或建立人工气道的患者，上呼吸道的这种加温加湿功能全部或部分丧失，吸入气的加温和加湿功能主要由气管-支气管树黏膜来完成，也即ISB下移，易引起气管黏膜干燥，分泌物黏稠，纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，甚至发生气道阻塞，肺不张和下呼吸道感染等严重的并发症。研究显示，当吸入气体的湿度下降到70%以下时，下呼吸道纤毛将停止摆动。生理情况下人体呼出气亦为体温条件下饱和湿度，以自然吸入空气为22℃（相对湿度50%，绝对湿度10mg/L）为例，呼出气37℃（相对湿度100%，绝对湿度43.9mg/L），以静息下每分钟通气量是6～8L计算，可以推算体重60kg的患者每日气道失水量（43.9-10）×6×60×24mg，为300～400ml。可见吸入气越干燥，气道失水越多，分钟通气量越大，气道失水越多，体温越高，气道失水越多。因此，气体的加温和湿化在保持气道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能、减少气道失水、防治各种并发症的发生中发挥着举足轻重的作用。 下述情况应进行气道湿化治疗：①未建立人工气道而使用干燥的医疗性气体者（医用吸入气体相对湿度0%），尤其是流量>4L/min者；②建立人工气道者；③高热、脱水（体温越高，气道失水越多）；④呼吸急促或过度通气（分钟通气量越大，气道失水越多）；⑤痰液黏稠或咳痰困难；⑥气道高反应（吸入干冷空气时可诱发气道痉挛）；⑦低体温。 二、什么是理想的气道湿化？ 生理情况下等温饱和区在气管隆突以下，对吸氧、建立人工气道的患者而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和区，而使进入下呼吸道的气体能保持体温下的饱和湿度。而实际很难达到并持续维持这一理想情况。目前国际上尚无统一的加温加湿标准。关于湿度的要求，美国国家标准研究所（American national standards institute，ANSI）规定，对气管插管或气管切开的患者，所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L的绝对湿度，认为这是防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求。至于温度的要求，普遍认为提供温度
人工气道湿化护理新进展 人工气道湿化护理是指在人工气道（包括气管插管、气管切开术、呼吸机使用等）的 护理过程中，对气道进行适当的湿化处理，以保持气道通畅、减少气道损伤、促进气体交换。随着医学技术的不断进步，人工气道湿化护理也在不断创新与发展。本文将介绍人工 气道湿化护理的新进展，包括湿化方法、技术进步和护理实践。 一、湿化方法 人工气道湿化的方法主要包括气道湿化和呼吸气湿化两种。气道湿化是指通过气道内 的设备向气道内应用液体湿化剂，直接对气道结膜进行湿化。呼吸气湿化是通过呼吸机或 呼吸气路装置向患者的吸气气流中，添加一定量的水蒸气或液体湿化剂，使患者的吸入气 体含有适当的湿度。常见的湿化剂包括生理盐水、蒸馏水和药物溶液等。 随着科技的不断发展，新型的湿化方法也在不断涌现。近年来兴起的超声雾化技术， 通过超声波振动将液体雾化成微小颗粒，使得湿化效果更加均匀细致，能够有效提高吸入 物质的沉积量，更符合个性化湿化护理的需求。也有一些新型的湿化设备，比如高效湿化器、喷雾器等，能够实现快速湿化，减少湿化效果不均匀的情况。 二、技术进步 在人工气道湿化护理方面，技术进步主要体现在湿化设备上。传统的湿化设备在湿化 效果和操作方面存在一些局限性，比如湿化效果不均匀、操作复杂等。而随着技术的不断 进步，新型的湿化设备逐渐应用于临床实践中，为患者提供更加精准、便捷的湿化护理。 一方面，传感器技术的应用使得湿化设备能够根据患者的呼吸情况进行智能控制，调 节湿化剂的释放量，使其更加符合患者的需求。微型化技术的应用使得湿化设备更加便携、轻便，可以随身携带，方便患者在不同情况下进行湿化护理。 湿化设备的清洁消毒技术也得到了进一步的提高。在过去，湿化设备的清洁消毒存在 一些繁琐和不完善的情况，容易造成二次污染。而现在，一些新型的湿化设备采用了自洁 技术或者一次性使用的设计，大大减少了清洁消毒的工作量，同时也提高了湿化设备的安 全性。 三、护理实践 随着人工气道湿化护理的不断发展，护理实践也在不断创新。传统的气道湿化护理主 要是针对重症患者进行的，而现在，随着湿化设备的普及和便携化，气道湿化护理已经不 再局限于重症监护室，而是可以延伸到更多的医疗场景中，包括普通病房、急诊科等。 人工气道湿化护理的评估和监测也变得更加全面和细致。以往，护理人员主要通过观 察患者的呼吸情况和氧饱和度来评估湿化效果，这种方法的客观性和准确性受到一定限制。
气道湿化指南 上呼吸道所提供的水分量减去44mg/L。因此，湿化器需 要提供额外的水分来满足患者的需求。 对于有创通气患者，建议使用主动湿化来进行气道湿化。湿度水平应该控制在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体 温度应该在34~41℃之间，相对湿度达到100％。对于被动湿化，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。但是，不建议对无创通气患者进行被动湿化。 对于小潮气量患者，比如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化。因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2.同时，也不建议应用热湿交换器以预 防呼吸机相关性肺炎。 在有创通气时，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。对于无创通气患者，虽然没有明确的必要性，但湿化可以增加患者的舒适度。主动湿化和被动湿化是两种常用的湿化装置。
对于有创通气患者，建议使用主动湿化来进行气道湿化。对于小潮气量患者，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化。无创通气患者不建议进行被动湿化。 44mg/L相当于33mg/L。正常呼吸时，气管内的湿度应该 在36mg/L到40mg/L之间，而气体到达隆突时的最佳湿度水 平是44mg/L（相对湿度100%，气体温度37℃）。对于有创 通气患者进行主动湿化时，湿化装置需要达到33mgH2O/L到 44mgH2O/L的湿度水平，气体温度在34℃到41℃之间，相对 湿度达到100%，以保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管 目前的主动湿化装置可以保证Y型管处的气体温度达到41℃，但我们建议Y型管处的最高气体温度是37℃，相对湿度是100%。ISO组织认为，传送的气体温度持续在41℃以上会对 患者带来潜在的热损伤，并将43℃作为热损伤的高温报警临 界点。如果吸入气体温度高于37℃，相对湿度100%，将会形 成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺利排出。因此，黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被黏膜细胞清除掉，同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。
人工气道护理中气道湿化的探讨 :目的:探讨人工气道护理中气道湿化的意义,确保使用人工气道的病人气道通畅,以保证人工气道护理的质量,保证病人的安全。方法:对我科人工气道病人的气道护理中气道湿化的方法进行总结分析,包括湿化的方法、湿化液的选择、湿化的温湿度等。结果:人工气道的护理中气道的加温湿化是保证气道通畅,防止呼吸机相关性肺炎的主要措施,其效果直接影响人工气道护理的质量。结论:气道湿化是人工气道护理的重要环节,其效果直接影响人工气道护理质量。 标签：:人工气道;湿化;探讨 人体的鼻咽、呼吸道粘膜在呼吸时对吸入气体有加温和湿化作用。人工气道的建立由于丧失了鼻咽、呼吸道粘膜的加温湿化作用,使患者分泌物中水份丢失,分泌稠厚,呼吸道长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏,导致肺顺应性下降,缺氧加重,肺部炎症。实验证明,肺部感染随气体湿化程度的降低而升高[1]。另外还可使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失,使分泌物粘稠结痂,不易排出,甚至形成痰栓阻塞气道导致窒息。当湿化效果满意时,即使是没有咳嗽反射的昏迷病人,也能保持呼吸道粘膜纤毛运动活跃从而保证有效的呼吸道分泌物引流,确保使用人工气道的病人气道通畅[2]。人工气道的护理中气道的加温湿化是保证气道通畅,防止呼吸机相关性肺炎的主要措施,其效果直接影响人工气道护理的质量。现将我科人工气道病人气道湿化的方法介绍如下: 1湿化的方法 1.1加热湿化器电热恒温湿化装置是呼吸机的重要组成部分,是用物理的方法对气体加温、加湿,加温湿化后的空气,减少了对呼吸道粘膜的刺激,使气体进入呼吸道前经过加热湿化器的加热湿化,气体温湿度逐渐升至人体所需水平,并使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,维持了气道中水份的需求,防止气道水份丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍,分泌物引流通畅,其气道湿化充足,有利于减少呼吸机相关性肺炎的发生,是使用呼吸机时最佳气道湿化方法。 1.2吸湿性冷凝湿化器(HCH)的应用HCH连接于气管套管外部,俗称人工鼻,是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的,是一种湿热交换器,它模拟人体解剖湿化系统机制,将人体呼出阶段的热度和水分暂时吸收储存,然后在下次吸气时循环利用,保障了气道的温度,防止了水份的丢失,可替代传统的湿化系统。 1.3雾化湿化法雾化湿化法从雾化器的类型分有超声雾化、氧气雾化吸入面罩雾化、空气压缩机雾化等。雾化吸入治疗是将药物或水分经过加热或压力作用变成雾粒悬浮于气体中,通过人工气道呼吸时吸入呼吸道和肺部,在呼吸道和肺部产生沉积,从而达到治疗作用,充分使气管、支气管扩张、湿化,具有较好的改善肺通气的作用,并保持气道湿润,痰液稀释,以利痰液的排出。 1.4滴注式湿化
人工气道湿化管理新进展 人工气道为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效通道，建立人工气 道后，上呼吸道生理功能有可能会部分丧失，如对吸入气体由呼吸道的加湿、加温过程及鼻 粘膜对外来细菌的防御作用丧失[1].未经湿化的气体直接经气管插管进入下呼吸道，会导致一系列并发症，并可损害粘膜的柱状上皮，使纤毛运动受阻。同时分泌物储留在支气管中，可 导致肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，而诱发肺部感染【2】。而湿化治疗是指通过 专门的设备将溶液或者水分散成极细微粒，以增加吸入气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、 稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动和清理功能的一种物理方法【3】.当湿化充分时，即便没 有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道引流，确保 使用人工气道的病人气道通畅【4】.近年来，国内外同行进行了大量的研究和讨论，提出了 一些新的观点，先就建立人工气道湿化的问题作一综述。 1.人工气道湿化的方法 1.1气道内滴注湿化法 1.1.1间断湿化法：在每次吸痰前及吸痰过程中，用注射器抽吸0.45%盐水（0.9%N.S10ml+灭 菌用水10ml）5ml向气管插管内分次滴入，然后根据痰液粘稠度增加或者减少湿化液量及滴 入次数，注药时注意取下针头，防止发生意外。 1.1.2持续湿化法：指通过微量泵等仪器精确控制湿化液滴注速度和量的气道湿化方法。间 断湿化法由于一次性注入较大量的湿化液使气道湿化不均匀，易引起刺激性咳嗽，将部分滴 入的湿化液咳出，影响湿化效果。而持续湿化法可减少对气道的刺激，使气道处于近似生理 湿化状态，有利于痰液稀释排出，避免痰痂形成，保持气道通畅，降低肺部感染的发生率。 雾化吸入：根据病人病情、痰量、颜色及药敏结果决定雾化次数，加入相应的药物进行雾化【5】，可用高流量雾化，超声雾化，面罩雾化等方式，每间隔4-6小时雾化一次，每次10- 15分钟.对于支气管痉挛的病人最好采用雾化吸入，避免水滴刺激加重病情。 1.1.4人工鼻：人工鼻是由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气 道连接，另一端与呼吸机管路连接。其原理是将呼出气体的水分和热量吸收，并用作吸入气 体的加热湿化，减少呼吸道水分的丢失，故也称作热湿交换滤器。人工鼻在临床上已经应用 多年，能保持体温，顺应性小，使用方便简单。但是对于长期使用呼吸机的患者不宜使用， 否则容易形成痰痂，堵塞气道。 1.1.5机械加温加湿器：主要由湿化器、温度控制电路、储液罐和输氧管道等组成，通过调 节吸入管道气体温度和湿度来达到湿化效果，减轻干冷气体对呼吸道的刺激，更好地维持粘 液纤毛清理系统的功能，从而更好的改善氧合。使用时应注意调节合适的温度，防止温度过 高引起气道烫伤、呛咳等不适，目前国外厂家生产的机械加温加湿器可自动调节温度和控制 湿化液的量，同样适用于非机械通气时的人工气道湿化，在湿化效果、护理操作及感染控制 上更有优势。 2. 湿化液的选择 2.1灭菌注射用水：灭菌注射用水：范几金【6】的研究比较了生理盐水与灭菌注射进行气道 湿化对患者的影响，结果表明灭菌注射用水要优于生理盐水，主要是因为灭菌注射水中无杂质，蒸发后不影响气道内的渗透压，有利于维持气道黏膜的完整性与防御功能。孙玉娇【7】等也做了同样的研究，取得了相同的结果，但是灭菌注射用水是低渗水，有渗透细胞和进入 细胞的特点，可以引起气道黏膜水肿，气道阻力增加，因此要特别控制湿化液的量【8】.推 荐用蒸馏水或者低渗盐水代替生理盐水做气道湿化，从痰栓形成来看蒸馏水或者低渗盐水明 显低于生理盐水【8】.
人工气道湿化方法的研究与进展 人工气道湿化方法的研究与进展 气管插管和气管切开是解决呼吸道梗阻，抢救及治疗危重症患者的重要措施，但对于气管插管和气管切开后，不需要机械通气治疗的患者就丧失了上呼吸道对吸入气体的加温加湿功能。易使气管导管及呼吸道形成痰痂，引起气道堵塞，黏膜枯燥，增加肺部感染的发生率等。因此气管插管和气管切开患者的气道湿化尤为重要，气道湿化的方法也逐渐的增多，本文就人工气道湿化的护理进展综述如下。 1传统的气道湿化方法 1.1简易气道湿化方法用无菌生理盐水或灭菌注射用水浸泡过的纱布将人工气道口直接覆盖，然后通过中心供氧连接气泡式的流量表湿化瓶，再用鼻导管与人工气道相连进行吸氧。 1.2间断推注湿化法间断推注湿化法是用一次性注射器抽取一定量的湿化液，取下针头，每1～2 h向气管内滴注3～5 mL湿化液。间断推注湿化法虽在一定程度上缓解了人工气道的枯燥失水。但不能满足气道持续湿化的要求。由于刺激性的咳嗽把局部湿化液咳出，影响了湿化效果，使痰液变得黏稠甚至结痂，不易咳出，使吸痰次数增加，吸痰时间延长，容易导致气道黏膜损伤出血，增加肺部感染的发生率【1】。 1.3一次性输液器持续湿化法龚俊等【2】将一次性输液器按输液法排气，剪掉针头，在远端打一个结形成盲端，然后在盲端处用5号针头扎一个孔，将输液器盲端插入气管套管内壁5～8 cm处。调节滴速2～3滴/min，持续滴入湿化液。 1.4微量泵持续湿化法张洪霞【3】将装有湿化液的50 mL注射器、微量泵、一次性延长管、一次性头皮针。按常规静脉注射方法连接好，剪去头皮针的针头，将头皮针的细管置于气管套管内3～5 cm，24 h不间断地均匀地向气管套管内滴人湿化液。武淑萍等【4】将60例老年人工气道患者随机分成两组，试验组30例采用输液泵控制持续进行气道湿化，对照组采用传统间断或定时气道湿化，最后通过连续观察后证实，试验组形成痰痂和发生刺激性咳嗽及气道出血的例数、次数都明显少于对照组。 1.5氧气雾化湿化法林惠华等【5】将167例开胸术后患者随机分为氧气雾化湿化组和超声雾化湿化组进行实验研究。结果显示：氧气雾化湿化组在减少日均痰吸出量及日均吸痰次数等方面疗效优于超声雾化吸人组。氧气雾化比拟柔和持久，刺激性小，舒适度好，患者容易接受。 2持续被动湿化法 人工鼻湿化法：钟艳【6】通过对40例呼吸衰竭后行气管插管或气管切开进行脱机锻炼的患者，进行常规气道湿化法和人工鼻气道湿化法，分组研究后得知：使用人工鼻气道湿化，气道湿化满意，能协助患者顺利进行脱机锻炼，使顺利拔管的人数明显增加。黎梅芳等【7】认为使用人工鼻能够显著提高人工气道的管理效能，从而减轻了护士的工作强度和减少了相应的护理时数。患者需要纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗的次数明显减少，肺部感染发生率显著降低。患者就人工气道管理所承受的费用显著减少。因此具有良好的性价比，值得临床推广使用。 3持续主动加温湿化法
2012气道湿化指南 2014-02-08?呼吸重症 美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC?Clinical?Practice?Guideline：Respir?Care,?2012,?57(5):782–788. 译者：中日友好医院ICU?孙菁?夏金根 1.有创通气患者均应进行气道湿化。 2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg?H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。 4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg?H2O/L。 5.不主张无创通气患者进行被动湿化。 6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2?。 7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。 HMV?1.0?概述 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，
但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分就等于0.75*44mg/L?=?33mg/L。正常呼吸时，气管内的湿度应该在36mg/L~40mg/L之间，气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L（相对湿度100%，气体温度37℃）。对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装置需要达到33mg?H2O/L~44mg?H2O/L的湿度水平，气体温度在34℃~41℃之间，相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。尽管目前的主动湿化装置可以保证Y型管处的气体温度达到41℃，但是我们建议Y型管处的最高气体温度是37℃，相对湿度是100%。ISO组织认为：传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。如果吸入气体温度高于37℃，相对湿度100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动。过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其
有创人工气道得温湿化技术解读 在危重症患者抢救与复苏得环节里,保证气道通畅就是最重要最基本得。 气道湿化技术就是指在一定温度控制下,应用湿化器将水分散成极细得微粒,以水蒸气得形式增加吸入呼吸道得气体中得湿度,达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持呼吸道粘膜纤毛系统得正常运动与廓清功能得一种物理疗法,就是人工气道管理得一个标准过程[1]。 在危重症患者抢救与复苏得环节里,保证气道通畅就是最重要最基本得,其中,人工气道就是保证气道通畅得有效手段,但当我们建立人工气道(气管插管或气管切开)时,由于上呼吸道气管黏膜被绕开,丧失了正常上呼吸道对吸入气体得加温加湿功能,所以重症患者,如果没有充分得气道温湿化,就会出现气管内黏膜底层得结缔组织发生结构性变化,黏液-纤毛转运系统出现功能障碍,无法通过发挥气道纤毛上皮细胞得摆动功能清除痰液,再加上自身免疫系统等因素,会导致分泌物黏稠,引起排痰不畅等情况[2],易导致痰栓堵塞气道,出现氧合下降,有效通气不佳,肺部感染,增加了VAP等并发症得发生率[3]。 三、理想得温湿化要求就是多少？
Williams等进行得一项Meta分析评价了吸入气体得温度与湿度对于气道黏膜功能得影响[4]。她们提出了一个模型:高于或低于理想温度与湿度条件下,气道黏膜功能均会受损,湿化液温度过低,低于30℃可导致纤毛运动减弱;Oostdam等得研究显示,吸入干燥空气得动物气道得疏松结缔组织血管外水显著减少,气道对组胺得反应性增高[5]。继发于黏稠或干燥分泌物得堵塞与湿化不佳显著相关[6]。湿化液温度过高,高于40℃也可导致纤毛运动减弱,气道灼伤、体温增加。 所以,充分得黏液、纤毛功能就是理想湿化得标志。理想情况下,正常人生理性得肺泡温饱与界面(ISB)得温度为37ºC,相对湿度为100%,绝对湿度为44mg/L,吸入气体得理想温度应接近正常患者气道开口得温度,吸人气体得温度应在37℃[7]。一旦选择了加湿装置,因为湿化装置与临床湿化方法得不同,确定最佳得热度与湿度就是困难得,根据AARC推荐:使吸入气体得绝对湿度至少达到30mgH2O/L或相对湿度达到100％,输送气体温度在30℃[7],加热湿化器能够使输送气体达到接近37℃得体温,并使相对湿度达到 100％。 湿化装置得目得就是湿化气道,将吸入气体进行加温及加湿,使吸入气体温湿度达到肺泡所需要得等温饱与界面。 最常用得湿化装置有主动加温湿化器与被动加温湿化器(如热湿交换器(HME))。
人工气道湿化护理实践方案 一、目的：维持呼吸道正常的生理功能，稀释痰液，保持呼吸道通畅、促进病人舒适。 二、人工气道湿化的临床指征：所有开放人工气道的病人（住院）都应按需 进行气道湿化。 三、评估： 1、患者生命体征状况，包括体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等内容。 若患者血氧饱和度≤ 95%，暂缓进行气道湿化。 2、患者痰液的性状； 3、患者气道是否通畅，有无湿化禁忌证（如气道阻塞）； 4、湿化需求，根据人工气道建立方式、治疗时间、病人病情需求，选择不同的湿化方式。 四、用物选择及注意事项： 1、湿化设备的选择 （1）人工鼻（HME ）：见图1-3。 HME 的原理是模拟人体湿化系统机制，将呼出气体的热量和水分回收后对吸入气体进行加温、加湿并充分滤过，维持气道纤毛系统功能，保持温度和湿度恒定。 HME 使用简便，将HME 置于人工气道口，常规每日更换一次，污染或堵图1 完整包图2 气切患者使用图3 气管插管患者使
塞时随时更换更。 HME 主要适合于病人的短期治疗（气管插管或塑料气切套管）。人工鼻的禁忌证：有明显血性痰液，痰液过多、过黏，呼出潮气量低于吸入潮气量 70％
的病人，小潮气量通气病人，体温低于32℃，自主通气量过高（＞10 L ／min），面罩漏气量过多的无创通气病人，以及接受雾化吸入治疗时。 注意事项： ①人工鼻一旦污染应及时更换； ②护士反复观察并调整人工鼻的位置，使其处于气管内管上方； ③应用人工鼻时，由于无效腔量的增加，可能会出现的高碳酸血症可导致通气不足。 2）加热湿化器（HH ）：见图4 主要用于呼吸机辅助呼吸的患者，通过加热湿化器使湿化液以蒸汽的形式与吸入气体混合，使进入气道内气体的温 度达37℃左右，相对湿度达100%。 图4 加热湿化器 注意事项： ①不定时观察记录加热湿化器湿化液的水位，若水位过低，及时添加灭菌注射用水；湿化灌加水过多或呼吸机管路内冷凝水积聚过多，可导致气道灌洗或人机不协调以及呼吸机性能异常，应及时清除湿化罐内过多的灭菌注射用水或是管道内的冷凝水； ②注意观察呼吸机相关设置和参数（模式、温度、潮气量、呼吸频率、吸入气体的氧浓度、温湿度、吸呼比、气道阻力）； ③加热湿化器设置或使用不当，可导致病人发热、气道灼伤； （3）气管切开面罩：见图5-8。 ①适用于长期带管（金属气切套管）患者。 ②由喉罩、连接管、药杯及氧气连接管四部分组成（见图6 ），使用前依次连接（见图7），接氧气后即可为患者使用（见图8）。 ③该装置即可进行氧气吸入，也可进行湿化或雾化吸入。氧气吸入时药杯里不加任何药液，湿化时药杯中加入湿化液即可，雾化吸入时遵医嘱加入
人工气道湿化与吸痰 1、纠正缺氧 2、改善通气 3、清除气道分泌物 上呼吸道人工气道 1、口咽气道 2、鼻咽气道 下呼吸道人工气道 1、气管插管：①经口插管②经鼻插管 2、气管切开 喉罩是介于气管导管与面罩之间的通气工具，操作简便，不易损伤咽喉组织 环甲软骨切开术：最快的方法—环甲膜穿刺 1、目的 正常的上呼吸道粘膜有加湿加温滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道后，呼吸道加温加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是人工气道护理的关键。 2、条件
（1）保持病室环境清洁，空气温湿度相对稳定。室温20~22度左右为宜，湿度60%~70%以上。 （2）保证充足的液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，机械通气时，液体入量保持在 2500~3000ml/d。 3、湿化液的选择 （1）间断湿化法 临床上常使用注射器抽取湿化液脱下针头后注入人工气道的方法对气道进行湿化，湿化液的量和间隔时间根据患者痰液性状调整。可在患者吸气时沿导管管壁给药，将湿化液吸入气管深处，使稀释痰液和湿化气道的作用增强，利于痰液吸出。 大多数人认为一次气道滴药量大，可刺激患者引起咳嗽、憋闷、心率加快、血氧饱和度下降、血压升高等并发症，因此严重缺氧、心率失常患者不宜应用。 （2）持续气管内湿化法 持续气管内湿化法是指气管内持续滴入湿化液湿化气道的方法，现临床上广泛应用输液泵进行持续气管内滴药。 方法一：在输液器末端结一次性头皮针并将针头剪掉，然后将头皮针软管插入人工气道内3~5厘米，固定软管，以0.2~0.4ml/min（每分钟3~4滴）的速度持续滴注。24小时滴入250ml。