急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)
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1 前言
ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、
2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。近2年，随着本指南的推广和普及，以及第三代特异性纤溶酶的广泛应用，相较于非选择性纤溶酶如尿激酶，静脉溶栓治疗的血管再通率明显提高，出血并发症发生率明显降低。2017年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2 h内溶栓效果与直接PCI相当，且如不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10 min内静脉溶栓甚至院前溶栓。中国医师协会胸痛专业委员会和中国医学救援协会心血管急救分会新颁布的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》也推荐在积极肝素化抗凝的基础上进行院前溶栓。根据我国相关医疗卫生政策、胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，我们组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对本指南进行修订，使其更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国STEMI的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。应强调的是，由于各地医疗条件、技术、救治水平不同，在使用本指南时可
因时、因地制宜参考应用。
考虑我国基层医疗单位的实际情况和指南的可读性，为便于我国基层单位医务人员对本指南的正确理解和把握，本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：
应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；
建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；
考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb类推荐）；
不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。
2 STEMI定义与发病机制
STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。值得重视的是，光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。因此，STEMI本质上是梗死相关血管内红色血栓的形成，这包括2018 ESC年会上发布的第四版
心肌梗死定义中的1型心肌梗死、部分2型心肌梗死及4b型心肌梗死（包括急性支架内血栓、亚急性支架内血栓、晚期支架内血栓、极晚期支架内血栓）。冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）虽无冠状动脉阻塞（心外膜血管直径狭窄≤50%），但仍为动脉硬化斑块破裂、冠状动脉痉挛或自发夹层基础上继发红血栓形成。因此，STEMI病生理的关键环节是冠状动脉腔内急性红血栓发生发展的速度以及导致血管阻塞的程度，上述因素与心肌微循环障碍和梗死面积直接相关，而有效的心肌微循环再灌注时间和水平决定病情的转归和预后。因此，早期的静脉肝素化可迅速阻抑冠状动脉内红血栓的发生发展，溶解早期形成的疏松血栓、甚至开通梗死相关血管，减轻梗死相关血管血栓负荷，疏浚下游各级血管血流，恢复心肌前向微循环灌注，挽救濒死心肌及改善心肌微灌注水平，缩小缺血梗死面积，亦为后续的介入治疗创造良好条件，减少无复流的发生，同时使介入治疗窗口延长至心肌梗死后24 h。
心肌总缺血时间（即从胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的心肌梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20 min后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40 min后坏死面积约为缺血总面积的30%，闭塞3 h约为50%，闭塞6 h约为70%，闭塞24 h约为80%。如果在发病3 h内恢复有效的心肌再灌注则可使50%以上的缺血心肌免于坏死。可见，心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积的最主要因素。早期有效的再灌注治疗，尤其是发病2 h内的溶栓治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。
3 STEMI救治原则
3.1 ST段抬高型心肌梗死救治的总原则（附录1）由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此，STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。STEMI救治中应贯彻时间决定策略、条件决定方法的理念，因时、因地制宜，选择合理的策略方法。
3.2 溶栓治疗在ST段抬高型心肌梗死救治中的地位已有充分的循证医学证据和临床实践表明，直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上，而发病2 h内应用第三代特异性纤溶酶静脉溶栓，梗死相关血管开通率高于90%，能达到更好的心肌微循环灌注水平，且溶栓治疗具有快捷、简便、易行、价格低廉的优点，基层医院完全可以进行，如不能在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30 min内进行溶栓治疗。研究表明，对于症状发作6 h内的STEMI患者，先给予特异性纤溶酶进行溶栓，溶栓后3～24 h 内行早期介入干预，与直接PCI干预具有相似的疗效和安全性，先溶栓再介入治疗甚至较直接介入治疗获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平，临床硬终点也有改善趋势，同时也拓宽了溶栓患者后续PCI的时间窗。2018年，ESC年会上公布的一项院前STEMI救治的研究表明，先静脉溶栓后行PCI组患者ST段回落程度、1年主要终点事件（包括全因死亡、心力衰竭、休克、复发心绞痛）等均优于直接PCI组，且两组患者在安全性方面无统计学差异，对于老年患者，给予50 mg阿替普酶后行PCI，其
临床效果与全量溶栓药物后行PCI相当，且优于直接PCI。这与我国早期报道的溶栓后经桡动脉入径行PCI的相关研究结果相似，与直接PCI相比，溶栓后经桡动脉入径行PCI，无复流发生率明显降低，术后心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3级血流比例明显增加，出血风险下降，证明了溶栓结合PCI对于早期开通血管、改善心肌灌注的有效性和安全性。同时应强调，溶栓的基础是抗栓抗凝，溶栓一定要在肝素化抗凝的基础上进行，早期规范肝素抗凝不容忽视。溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后2～24 h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者，应及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善及巩固STEMI再灌注治疗的效果。由此可见，早期规范静脉普通肝素化治疗是第一时间阻断红血栓凝血过程的关键环节，后续早期溶栓结合PCI既可掌握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，同时扩大PCI的时间窗，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。
3.3 重视ST段抬高型心肌梗死整体规范化救治虽然再灌注治疗是STEMI救治成功的关键，但STEMI整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关，包括应该早期采用有效的抗栓抗凝、镇静止痛、抗交感、防猝死（β受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗，尤其以早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗最为重要。此外，早期给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）
与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益。另一方面，整体救治也应包括实时心电、血压监护和除颤器等医疗必备设施的及时到位。
同时应该强调在STEMI溶栓救治时通过实时立体的信息网络会诊系统，如建立微信联络群，使基层医院得到中心/上级医院的及时指导和医疗支援服务，这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI患者心肌再灌注，在条件允许的情况下，可在救护车上进行院前溶栓治疗，同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
为全面提高公众对STEMI防治重要性的认知，唤起全社会对STEMI的急救意识，将被动的STEMI救治方式变为积极主动的全民STEMI救治行动，我国将每年的11月20日设定为“急性心肌梗死救治日”。各级基层医疗单位医生有责任和义务通过健康教育和媒体宣传，使公众了解STEMI的早期症状，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120救护车，争取尽早实施再灌注治疗，从而尽可能缩短发病至心肌再灌注的时间，尽早尽快得到及时有效的救治。
4 STEMI溶栓前救治流程
FMC是近年来提出的STEMI救治新理念，指医生、护理人员或120急救人员首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。其意义在于强调STEMI 救治的时间迫切性，强调STEMI的救治应从FMC开始启动，即强调争取就地、就近、及时进行救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地即
刻给予抗凝、抗血小板等基础治疗和溶栓治疗，而非既往待患者到达医院后才开始治疗，以期在最短时间内启动全方位的救治，缩短心肌总缺血时间。
4.1 迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治疗。
确立STEMI诊断的主要依据：①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后未缓解）；②STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高、高耸→ST-T融合抬高→ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高→病理性Q波形成，T波由直立开始倒置并逐渐加深→ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q 波持续存在→ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波）；③心肌坏死标志物水平升高[肌酸激酶同工酶-MB （creatine kinase-MB，CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）I/T超过正常上限2倍]。
值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单相曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像型改变；另外，STEMI发病2 h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑
作出STEMI的早期诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。
STEMI的诊断还需除外急性肺栓塞、急性心包炎等胸痛相关疾病，详见附录2。
4.2 ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本检测，表1）
（1）应该行心肌坏死标志物、血常规、血钾等电解质及血气分析检查。（2）应该在肝素及溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓及抗凝治疗提供基础对照指标。
（3）根据条件，建议检测随机血糖和血清肌酐水平，酌情可考虑行脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D-二聚体检查。
上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行，以提高检验时间效率。4.3 ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估STEMI溶栓前应根据病情变化实时进行危险评估。常见的高危STEMI患者包括：①高龄（≥75岁）（尤其是老年女性）；②原有严重的基础疾病（糖尿病、肝肾功能不全、脑血管病等）；③重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）；④
大面积急性心肌梗死[急性广泛前壁心肌梗死—急性前壁、侧壁、高侧壁心肌梗死；急性广泛下壁心肌梗死—急性下壁、正后壁及（或）右室心肌梗死]；⑤陈旧心肌梗死、反复再发心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭病史；
⑥原有多支病变、左主干病变；⑦合并严重并发症（恶性心律失常—室性心动过速、心室颤动及高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）；⑧院前有心搏骤停—心肺复苏患者。
根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，STEMI引起的心力衰竭按Killip分级法可分为：Ⅰ级：尚无明显心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
此外，也可通过TIMI评分、全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分对STEMI患者进行早期危险分层（表2，表3）。
4.4 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置
4.4.1 常规处置（即刻进行）
（1）根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。
（2）应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。（3）应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC 10 min内应该完成12导联（必要时18导联）心电图
检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。
（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min内完成以下处置：①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②氧饱和度＜90%时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予吸氧；③镇静止痛：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
4.4.2 抗交感治疗——β受体阻滞剂STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。因此，如无禁忌证（严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作），应该早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用）以降低交感张力，提高心室颤动阈值，预防恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低STEMI急性期死亡率和改善远期预后均具有重大意义。
4.4.3 血管扩张剂——硝酸酯类药物硝酸酯类药物可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。
4.4.4 纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平STEMI早期常伴有
高交感张力状态/高儿茶酚胺血症，引起血液中钾离子转移、分布及代谢异常，导致急性低钾血症和急性相对低钾血症（某些STEMI患者血钾虽尚未降至3.5 mmol/L以下，但血钾下降幅度其实已达20%～30%，即为血钾水平仍高于正常低限水平时的相对低血钾状态），恶化已受损的心肌电生理特性，进一步降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等），必须高度重视，及时补钾。应该对STEMI患者进行常规血钾监测，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时，应该即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。
4.5 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗
4.5.1 抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成）STEMI的病理生理学过程表现为冠状动脉内血栓急剧发生发展，机体呈高凝血栓倾向。凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，早期应用普通肝素阻断凝血酶及红血栓的发生发展至关重要。目前，STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。普通肝素为高硫酸黏多糖，其分子量为3000～30 000 Da，平均15 000 Da，其发挥抗凝作用主要依靠抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）介导，静脉注射肝素后其迅速与AT-Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。AT-Ⅲ是丝氨酸蛋白水解酶抑制物，能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子（凝血酶Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa）失活，其对凝血酶的灭活作用最快，而肝素可迅即激活AT-Ⅲ的这一强大效应达1000倍以
上，因此能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，阻止血栓的发生发展。基层STEMI救治经验表明，约1/4的STEMI患者早期应用肝素后可出现血管再通。因此，对于没有溶栓条件的医院，更应重视早期肝素化治疗。肝素还通过促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA），促进体内血栓溶解，防止梗死面积扩大。所以早期静脉应用普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗。普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、扩大，其起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素的1/3，平均分子量为4000～5000 Da。低分子肝素同样通过激活AT-Ⅲ发挥作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。由于STEMI是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，使纤维蛋白原不断地转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血酶（Ⅱa因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短心肌总缺血时间，因此，普通肝素是STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予普通肝素抗凝治疗，患者获益越大。STEMI首次应用普通肝素极少发生出血（因为此时多为高凝倾向），故不应过度担心肝素的出血风险。一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！确诊STEMI
后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50～70 U/kg），继以12 U/（kg •h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70 s），通常需维持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。
4.5.2 抗栓——抗血小板治疗
（1）阿司匹林：阿司匹林通过不可逆性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75～100 mg，每日1次。（2）吲哚布芬：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg （负荷量），继以100 mg，每日2次。
（3）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷或替格瑞洛系P2Y12受体抑制剂，通过干扰二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板的活化发挥抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷为前体药物，需要肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。STEMI患者应该尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷300～600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次。替格瑞洛是一种直接作用、迅即达到有效血药浓度、可逆结合的新型P2Y12
受体拮抗剂，相较于氯吡格雷，其具有更快速、直接强效抑制血小板聚集的特点，且不受细胞色素P450 2C19等基因多态性的影响。研究显示，年龄＜75岁的STEMI患者在静脉溶栓后24 h内随机接受替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg负荷剂量，后分别以维持剂量继续治疗，30 d内替格瑞洛组患者大出血发生风险非劣于氯吡格雷组，但轻微出血比例高于氯吡格雷组。因此建议，对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄＜75岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次；如年龄≥75岁，则使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻断血小板血栓形成。对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予（分层剂量：半量或减量）替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加出血风险。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整替罗非班用量。几项小规模的随机对照研究结果显示（如FASTER-TIMI24、SASTRE研究），替罗非班联合特异性纤溶酶原激活剂达到TIMI 3级血流、TIMI心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grades，TMPG）3级的发生率更高，ST段回落更为迅速和完全，有利于改善心肌微循环灌注，且严重出血的发生率未明显增加。依替巴肽是一种多肽类的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其血浆结合率低，因此具有起效快及停用后血小板功能恢复快的优点，STEMI患者应用依替巴肽具有防治PCI术后慢血流或无复流的效果。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法
口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班或依替巴肽有可能增加出血风险，尤其警惕多种抗血小板药物叠加时出血风险更高。可根据患者年龄、性别、体重等因素个体化调整用量（半量或减量）。
上述抗凝及抗血小板药物推荐见表4。建议在基层医院备有STEMI抢救箱存放STEMI救治必备药物，包括：肝素、替罗非班或依替巴肽、吗啡、美托洛尔或艾司洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）等静脉制剂。
5 STEMI溶栓再灌注治疗
溶栓药又称为纤维蛋白溶解剂，为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，纤溶酶则能降解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。与直接PCI机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管不同，溶栓治疗系生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。静脉溶栓治疗是针对冠状动脉血管内大、中、小及微血栓均有溶解作用，其效果是使阻塞血管的血栓总体积消失或减少，并减少前向微循环血栓总体积，能够整体改善冠状动脉及微循环系统灌注，从而使包括远端微循环在内的功能血管开通，即实现“无渣灌注”。有资料表明，在肝素化基础上，溶栓后早期介入治疗过程中无复流的发生率明显降低，进而证实了溶栓治疗对冠状动脉微循环的保护作用，这对STEMI救治中实现心肌微循环的保护具有重要的临床意义。溶栓再灌注效果具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，血管再通率越
高，获益越大。2017年ESC STEMI患者的管理指南要求FMC后10 min 内启动静脉溶栓治疗。然而受制于我国国情及医疗条件，建议溶栓治疗应该在FMC后30 min内进行。对于冠状动脉内高血栓负荷的患者可行冠状动脉内靶向溶栓。值得注意的是，院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上、首诊诊所甚至家庭内即开始溶栓治疗。为使临床急诊或心血管医生熟知STEMI溶栓适应证和禁忌证，可对照溶栓筛查表迅速作出判断。
5.1 ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应证和禁忌证（STEMI溶栓筛查及溶栓知情同意书见表5、表6）
5.1.1 溶栓适应证
（1）起病时间＜12 h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12～24 h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
5.1.2 溶栓禁忌证
（1）绝对禁忌证：①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒
中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
（2）相对禁忌证：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160 mmHg）开始溶栓治疗；②心肺复苏胸外按压持续时间＞10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知其他颅内病变；④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。
5.2 溶栓剂分类、选择及评价——首选特异性纤溶酶原激活剂STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，进而降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、恢复心肌灌注的目的。按照对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）。特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应该首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。对于自行来院或经120入院的预计FMC至PCI时
间＞120 min的STEMI患者，力争在FMC后30 min内开始溶栓治疗（FMC-to-N≤30 min），是目前对基层胸痛中心建设单位的基本要求。应再次强调，应用特异性纤溶酶溶栓必须在有效的抗凝及抗栓基础上进行，确诊STEMI后应该即刻肝素化：静脉注射普通肝素4000 U（50～70 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应该监测APTT 或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70 s），通常需维持48 h。目前，低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗，可考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案，用法为：30 mg负荷剂量静脉注射，15 min后每12 h皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 d。前两次皮下注射每次剂量不应超过100 mg。年龄≥75岁的STEMI 患者，不予依诺肝素静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg，前两次皮下注射每次最大剂量为75 mg；估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/（min•1.73m2）的STEMI患者拟使用依诺肝素时，无需考虑年龄，均每天给药1次。也可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓治疗，首先静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg，如果估测的肌酐清除率＜20 ml/min，则不使用磺达肝癸钠。常用溶栓剂的剂量和用法见附录3。
5.2.1 特异性纤溶酶原激活剂
（1）尿激酶原：尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用及更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。尿激酶原极少消耗纤维蛋白原，半衰期为1.9 h，具有血管再通率高、脑出血
发生率低的特点。国内尿激酶原多中心研究显示，尿激酶原血管开通率达85.4%，颅内出血率低于0.32%，同时在病死率及其他不良反应方面均优于尿激酶。SESAM研究发现尿激酶原与阿替普酶血管再通率相似。对于冠状动脉造影发现的血栓高负荷患者，可给予尿激酶原10～20 mg 冠状动脉内靶向溶栓，达到降低冠状动脉内整体血栓负荷及预防无复流发生的治疗效果。
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量50 mg，先将20 mg以10 ml生理盐水溶解后，3 min内静脉注射完毕，其余30 mg 溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用量见上文）。
（2）瑞替普酶：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度；瑞替普酶还因为给药方法为2次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15～18 min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事件发生率均低于尿激酶。多项研究表明瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，18 mg瑞替普酶溶于5～10 ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2 min，30 min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用量见上文）。
（3）替奈普酶：替奈普酶是t-PA的多点变异体，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效
急性心肌梗塞溶栓疗法指南 急性心肌梗塞溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。 3. 在无禁忌证时，应给予ST 抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗。当预料到初级PCI治疗不能在FMC120 分钟内实施时，应在在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗（证据级别：1A）(2022年美国指南) 4. 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。（IIa级证据级别： C） 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,
患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 6. ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 7. ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。（证据级别：B） 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1 3. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一) STEMI 的患者接受溶栓治疗时，阿司匹林（162 C 325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄≤ 岁患者负荷剂量为300
《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点 急性 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残 的主要缘由。兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI的发生 率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。 心肌梗死定义和分型 依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清 心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性Q波； 〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动脉 造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。 通常将心肌梗死分为 5 型。 1 型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须 具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2 型：与冠状动脉粥样斑 块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。 3 型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。 4 型：包括经皮冠状动脉介入治疗
〔PCI〕相关心肌梗死〔 4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关 心肌梗死〔4b 型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c 型〕。5型：为冠状动脉旁路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d 后则称为复发性心肌梗死。本指南主要阐述1 型心肌梗死的诊断和治疗。 诊断和危急分层 建议 STEMI 患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高再灌注效率。 一、初始诊断 STEMI 的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。 1.病症和病史：STEMI 典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区猛烈的压榨性苦痛〔通常超过10～20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应留意典型缺血性胸痛等同病症和非特异性病症。 冠心病的危急因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 （第2版）》（2019）要点 1 前言 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。 本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床
倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。 2 ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制 STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。 STEMI病生理的关键环节是冠状动脉腔内急性红血栓发生发展的速度以及导致血管阻塞的程度，上述因素与心肌微循环障碍和梗死面积直接相关，而有效的心肌微循环再灌注时间和水平决定病情的转归和预后。 心肌总缺血时间（即从胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的心肌梗死面积和预后。 3 ST段抬高型心肌梗死救治原则 3.1 ST段抬高型心肌梗死救治的总原则（附录1） 由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此，STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版) 完整版 1 前言 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、
急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2023 年版) 1. 简介 急性ST段抬高型心肌梗死是一种危重的心血管疾病，及时、有效地进行治疗至关重要。本指南旨在提供2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，以帮助医生和医疗团队制定最佳的治疗方案。 2. 诊断 2.1 临床表现 - 典型心绞痛 - ST段抬高 - 室性心律失常 2.2 实验室检查 - 心肌标志物升高 - 心电图显示ST段抬高 - 冠状动脉造影检查 2.3 诊断标准
根据临床表现和实验室检查结果进行综合判断，确诊急性ST 段抬高型心肌梗死。 3. 治疗方案 3.1 急诊处理 - 给予氧气，维持氧合 - 给予硝酸甘油等血管扩张剂 - 吸入可的松或呋塞米等，减轻心肌负荷 - 加强监测和处理心律失常 - 静脉注射溶栓剂或直接介入手术，恢复冠状动脉血流 3.2 药物治疗 - 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等 - 抗凝药物：氯伐他汀、肝素等 - β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔等 - 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 - 利尿剂：呋塞米、托拉塞米等 3.3 非药物治疗 - 冠状动脉介入治疗（PCI） - 心肌射频消融术（CRT）
4. 随访与康复 医生需要定期进行随访和评估患者的康复情况，提供必要的生 活方式建议，保持良好的医患沟通。 5. 并发症处理 及时处理并发症，如心力衰竭、室性心律失常等。 6. 预防措施 提醒患者注意生活方式，控制危险因素，定期进行体检和心血 管评估。 7. 结语 本指南提供了2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，医生和医疗团队可以根据患者的具体情况进行治疗方案的制定和调整，以提高治疗效果和患者生活质量。
基于我国国情及急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治现状，对于大部分不能于120min内行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。2019年国家卫生计生委合理用药专家委员会颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》，现对指南中的用药部分进行重点介绍。 1 溶栓前的抗凝、抗栓治疗 01 抗凝治疗 早期肝素化治疗需在STEMI确立诊断后10min内完成。目前，STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50～ 70U/kg)，继以12U/(kg·h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或活化凝血时间(ACT)至对照值的1.5～2.0倍(APTT为50～70s)，通常需维持48h左右。 在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg。 02 抗栓 阿司匹林： 阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300mg(负荷量)，继以75～100mg，每日1次。 吲哚布芬： 用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200mg(负荷量)，继以100mg，每日2次。 氯吡格雷： 应尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷300～600mg负荷量，以后75mg，每日1次。 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕增加出血风险。
急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试 1 . STEMI 病理生理核心环节为（C ） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤 2 . STEMI 诊断的主要依据不包括（C ） A.典型梗死性心绞痛症状发作 B.STEMI 心电图ST-T 动态演变 C.STEMI 心电图Q 波形成 D.心肌坏死标志物水平升高 3 . 以下哪项措施不是STEMI 早期常规处置（D ） A.建立通畅的静脉通路 B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗 C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服 D.常规静脉应用替罗非班 4 . 以下哪项措施早期预防STEMI 患者猝死不正确（D ）A.早期心电监护B. 应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用 β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮 5 . 以下哪项并非STEMI 溶栓治疗的绝对禁忌证（B ） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C. 可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤 6 . 当发生STEMI 时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A ） A.尿激酶 B.尿激酶原 C.阿替普酶 D.瑞替普酶 7 . STEMI 溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D ）A.确诊STEMI 后皮下注射普通肝素3000U ，2/日，不监测 B.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U ，随后低分子肝素1mg/kg 皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT 至对照值的1.5～2.0倍 C.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，不监测 D.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的 1.5～ 2.0倍，维持48小时左右 8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI 患者抗凝治疗（C ） A.低分子量肝素钠 B.纳屈肝素钙 C.依诺肝素钠 D.达肝素钠 9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B ） A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST 段回落50%以上 B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ∙ C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI 患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI 医院行冠状动脉造影检查（D ） ∙ A.3小时以内 B.3-12小时 C.12-24小时 D. 3-24小时
指南摘录急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药 日前，国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会根据我国相关医疗卫生政策、胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016版）》进行修订，使其更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。 循环医学将指南中STEMI溶栓前、溶栓中再灌注、溶栓后以及并发症的诊断和处理的部分内容整理出来，供大家更方便的学习应用。 01 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置 1. 常规处置（即刻进行） •根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。 •应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。 •应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；首次医疗接触（FMC） 10 min内应该完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。 •STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min 内完成以下处置：①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②氧饱和度＜ 90%时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予吸氧；③镇静止痛：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多
XX医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案 根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗方案如下： 一、原那么 应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、溶栓适应症 1.严重的持续性胸痛/胸闷发作三30min,含服硝酸甘油病症不缓解。 2.相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联三0. Imv, 胸导联20. 2mv,或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞。 3.发病W12小时者。 4.假设患者来院时已是发病后12〜24小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.不能在120min内直接行PCI开通梗死血管。 三、溶栓禁忌症绝对禁忌症： 1.既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；.近6 个月发生过缺血性卒中； 2.中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；.近1月内有 严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血； 3.原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；.明确、高度
怀疑或不能排除主动脉夹层； 4. 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。 相对禁忌. 6个月内有短暂性脑缺血发作； 1.口服抗凝药治疗中：妊娠或产后1周； 2.严重未控制的高血压（收缩压〉180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；.晚期肝癌疾病：感染性心膜炎； 3.活动性消化性溃疡；6.长时间或有创性复苏。 四、溶栓步骤； 溶栓步骤溶栓前向患者及家属告知病情、治疗方案及溶栓的必要性、溶栓风险、并发症及预防，并由患者和（或）家属签署溶栓知情同意书；同时完善血常规、血小板计数、血小板计数、凝血功能、肾功能、心肌酶及血型等相关化验。1.即刻嚼服拜阿司匹林肠溶片300哨、氯嗽格雷300mg/ 替格瑞洛180mg, 口服瑞舒伐他汀钙片10mg,（除尿激酶溶栓）普通肝素60U/Kg,最大剂量4000U弹丸式静脉注射。 4.静脉用药种类及方法 （1）尿激酶原法：一次用50mg（10支）,先将20mg（4支）用10ml生理盐水溶解后，3min静脉推注完毕，其余30mg（6 支）溶于90ml生理盐水，于30min内静脉滴注完毕。注意： 第2页共7页加入生理盐水后轻轻翻倒2次，不可剧烈摇荡。 (2)重组人组织纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)用法：应该18mg+l8mg分两次静脉注射，每次缓慢静推2nlin以上, 两次
2023急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程（全文） 《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》隶属于这一系列指南，以下主要为该指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相关内容。 首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提出的STEMI 救治新理念，其意义在于强调STEMI 救治的时间迫切性，强调STEMI 的救治应从FMC 开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。 迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断 FMC后应尽早、尽快确立STEMI 诊断，应于10分钟内完成12 导联（必要时18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立STEMI 诊断的主要依据： ①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）； ②STEMI心电图ST-T 动态演变（T 波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T 单向曲线型抬高→Q 波形成）；
③心肌坏死标志物水平升高[ 肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T 超过正常值上限2 倍]。 值得重视的是，STEMI 早期并无典型ST 段单向曲线型抬高及Q 波形成，仅见T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI 发病2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST 段单向曲线型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出STEMI 的早期诊断。 STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。 图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原则 应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。 3.发病≤6小时者。 4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类及方法: 1.尿激酶(UK):150万IU (约 2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版) 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉破裂、血栓堵塞而导致心肌缺血坏死的一种严重心脏病。AMI是造成死亡和残疾的重要原因之一。溶栓疗法是AMI的一种有效治疗方法，它可以使梗死的冠状动脉重新通畅，减少死亡和残疾的风险。本篇文章将为大家介绍最新版的急性心肌梗死溶栓疗法指南。 一、什么是溶栓疗法 溶栓疗法是一种恢复冠状动脉血流的治疗方法，通过溶解引起心肌梗死的血栓来恢复血流。此方法最常用于患者在症状开始后的前三小时内进行，尤其是在冠状动脉造影室不可及时到达的情况下。溶栓疗法可有效减少死亡率、缩小梗死面积、改善心肌功能，但同时也存在不少副作用。 二、急性心肌梗死溶栓疗法的适应症 1. 急性心肌梗死的典型症状包括剧烈的胸痛、压迫感、闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐等症状。 2. 我们建议将急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的病人进行溶栓治疗（Level 1A），即使不在接受到及时应用PCI设施的范围内，溶栓疗法应该是PCI之前的一种优先治疗方法。对于非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），溶栓疗法不是首选治疗方法。 3. 选择给予溶栓疗法的时间，一般应在症状开始后的前3小时
内，最长不应超过12小时。 4. 适用溶栓疗法的患者必须满足以下条件：①血压稳定；②无主动脉夹层的可能性；③没有正在出血的病史；④没有正在服用抗凝剂、抗血小板等药物；⑤没有急性脑血管病史。 5. 对于那些具有高度心电图（ECG）改变的患者（如ST段抬高较大或心肌坏死标志物不能排除心肌梗死），非常值得对其进行冠状动脉造影术，以便于进行有效的介入治疗。在进行冠状动脉造影之前进行紧急的溶栓疗法，亦可减少梗死的症状，而在出现可能阻塞PCI的情况下尤为重要。 6. 一旦冠状动脉造影的设备可及，或者患者达到 PCI 治疗标准，应立即转至设备可及的医疗机构。 三、溶栓疗法的剂量与用药 1. 药物 在溶栓疗法中，目前常用的药物是纤溶酶原激活剂（rtPA）、尿激酶（UK）、重组人组织型纤维蛋白原激活剂（rtPA）和皮下注射肝素。这些药物都是通过不同机制使血栓溶解，达到通路冠状动脉的目的。每个药物都有不同的剂量和频率，应根据不同的患者状况，以及药物的禁忌症进行选择。 2. 剂量调节 （1）纤溶酶原激活剂（rtPA）：rtPA 的剂量为10mg，溶于
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原如此 应在急性心肌堵塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使堵塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 ≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 >0.1mV、胸导>0.≤6小时者。 4.假如患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 ≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据堵塞围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复术,不能实施压迫的血管穿刺以与有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 ,>6小时至半年有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间与血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类与方法: (UK):150万IU (约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再参加100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再参加100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 五、监测项目 (一)临床监测项目 1.症状与体征:经常询问患者胸痛有无减轻以与减轻的程度,仔细观
最新汇总，建议收藏｜心血管指南集锦 01《心血管疾病合理用药系列指南》 截至2019年12月13日，《心血管疾病合理用药系列指南(第2版)》累计发行349053册。 两版指南发行达54万+！心血管疾病合理用药系列指南第2版集齐发布 1.近10万人关注的新版《高血压合理用药指南》及视频解读！ 2.超15万人关注的《冠心病合理用药指南》最新版（附指南解读视频） 3.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版) 4.血脂异常患者如何合理用药？且看权威专家为您解读（附视频） 5.《心力衰竭合理用药指南（第2版）》全文，请查收 6.当心衰患者遇上心律失常，该如何处理？权威专家答疑解惑 02《基层心血管病综合管理实践指南》 当前心血管疾病已经成为威胁居民健康的主要疾病，估计每年约300万人死于心血管疾病。调查显示，影响心血管病的危险因素水平在快速增长，但人们对高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的知晓率、控制率、达标率均偏低。心血管疾病发病过程缓慢，潜伏期相对长，通过个体化筛检高危患者、实现心血管疾病的预防和早期干预是降低心血管疾病死亡率、减轻医疗负担的最有效手段。为促进心血管病危险因素干预措施在基层规范性地推广、转化、应用，给基层医务人员更好的指引，《基层心血管病综合管理指南》的制定工作应运而生。 《基层心血管病综合管理实践指南》即将于近期发布，敬请期待！ 基层心血管病患者看过来！1部汇聚36位心血管专家智慧的防治指南 基层医生必备工具书即将问世！基层心血管病综合管理实践指南定稿 03《社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》
社区人群心血管疾病综合防治指南（试行） 04高血压 国内指南共识 1.家庭血压监测必读宝典——中国首部家庭血压监测指南发布！ 2.高血压患者心率管理中国专家共识 3.β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识 4.H型高血压诊断与治疗专家共识 国际指南共识 1.权威解读｜2020国际高血压学会全球高血压实践指南 2.必读：高血压诊断、治疗、合并症等的管理，最新国外权威指南详解 3.成人高血压的诊断和管理，看最新英国指南解读，一文读懂要点版 4.2018欧洲高血压防治指南解读 5.2018加拿大高血压指南:成人和儿童高血压诊断、风险评估等(摘译) 6.2017美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南介绍 7.难治性高血压如此难治吗？2个强调+1个适当，这类患者选药请遵循 05 冠心病 1.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识 2.中国医师协会｜新冠肺炎期间急性心梗患者救治一体化流程科学建议 3.美国心脏病学会声明｜新冠肺炎疫情不能延误急性心梗和脑卒中救治 4.时隔6年，欧洲冠心病指南重大调整！我们需要重新认识冠心病！ 06 血脂 1.收藏版｜正确认识胆固醇科学声明 2.刚刚，最新2019欧洲血脂指南发布！听说血脂水平要降得更低
急性STEMI溶栓治疗合理用药指南要点 近日，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版发表于《中国医学前沿杂志(电子版)》。指南指出，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。 霍勇教授指出，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版体现了三个重点：①重在疾病：无论在城市还是农村，冠心病的死亡率均增长很快，患者数量多，病情严重。②重在体系：该指南是一种“体系化”的阐述，在第一时间解决了“体系”问题，推动了如何解决院前溶栓和基层医院溶栓问题。③重在意义：该指南发行量客可观，除了指南本身，这还是一项政府工程，能够简明扼要地指导临床医生合理用药。 溶栓的适应证和禁忌证有哪些？ 1．溶栓适应证 （1）起病时间＜12 h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。 （3）发病时间已达12～24 h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。 2．溶栓禁忌证 （1）绝对禁忌证 ①既往任何时间脑出血病史； ②已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）； ③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）； ④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； ⑤可疑或确诊主动脉夹层； ⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； ⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 （2）相对禁忌证
①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160 mmHg）开始溶栓治疗； ②心肺复苏胸外按压持续时间＞10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）； ③痴呆或已知其他颅内病变； ④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血； ⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； ⑥感染性心内膜炎； ⑦妊娠； ⑧活动性消化性溃疡； ⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病； ⑩正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。特异性纤溶酶原激活剂如何使用？ 1．尿激酶原 在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量50 mg，先将20 mg以10 ml生理盐水溶解后，3 min内静脉注射完毕，其余30 mg