鼻内窥镜下单侧带蒂鼻底黏膜瓣修补鼻中隔穿孔
作者：刘斌
来源：《维吾尔医药》2012年第11期
[摘要] 目的探讨鼻内窥镜下鼻底粘膜瓣修补鼻中隔穿孔的方法及疗效。方法对10例鼻中隔穿孔患者行鼻内窥镜下单侧带蒂鼻底黏膜瓣修补鼻中隔穿孔。结果 10例患者鼻中隔穿孔均修补成功，并一期愈合，未出现手术并发症，随访6个月-1.5年，鼻中隔未见再次穿孔。结论经鼻内镜鼻底粘膜瓣修补鼻中隔穿孔具有术野清晰，取材方便，容易存活，是修补鼻中隔穿孔有效的方法。
[关键词] 鼻内镜；鼻中隔穿孔修补术；鼻底粘膜瓣
鼻中隔穿孔修补术的方法有很多种，根据穿孔大小分为鼻内径路、鼻外径路和经鼻面中部脱套式修补术。修补的材料也较多，其中要考虑到取材的方便性及材料的营养供给及组织相容性。我科自2010年6月-2012年3月来对10名鼻中隔穿孔患者，采用在鼻内镜下鼻底粘膜瓣修补鼻中隔穿孔，手术效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料在本文收治的10例患者中，男9例，女1例，年龄20-40岁。穿孔的原因为：经鼻吸毒致穿孔3例，鼻中隔微波治疗穿孔2例，鼻中隔手术致穿孔4例，外伤1例。主要症状为：鼻腔干燥、痂皮形成，引起头痛和鼻塞及反复鼻出血。穿孔大小约0.8-
2.0cm，穿孔均位于鼻中隔软骨部。
1.2 术前准备所有病人经术前常规检查正常，近期无上呼吸道感染，鼻腔无明显炎症，有感染者予以抗感染治疗，治愈后2周再入院手术。术前3d用温生理盐水冲洗鼻腔，每日冲洗2次，以清洁鼻腔，保持鼻腔黏膜的生理功能。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉、切口与分离患者取端坐位，采取表面麻醉加局部麻醉，采用鼻内窥镜及配套手术器械，接内窥镜摄录像系统，予混合0.1%肾上腺素、1%丁卡因的棉片行双侧鼻腔粘膜表面麻醉，再予1%利多卡因行左侧鼻底粘膜下及双侧鼻中隔穿孔周浸润麻醉。用小尖刀切除鼻中隔穿孔缘上皮及剖剥取粘膜瓣侧鼻中隔穿孔边缘粘膜四周上皮层0.3cm以上。再用小圆刀在鼻中隔左侧穿孔前下方的皮肤和黏膜交界处做切口，向下至鼻腔底水平切口，向外至鼻腔外侧壁下缘交界纵行切开，后切口超出鼻中隔穿孔后缘0.8cm，用鼻中隔粘膜下矫正术的方法剥离穿孔前下方软骨膜，并同时自前向后剥离鼻底和鼻底外侧壁粘膜瓣，均深达骨面。予小剪在分
离的鼻底粘膜瓣平鼻底从后端剪开大部分粘膜，留一小蒂，形成一带蒂的鼻底粘膜瓣，粘膜瓣片稍大于鼻中隔穿孔的大小，鼻底予以电凝止血。
1.3.2 缝合缝合是修补穿孔手术的关键，难度亦较大，将粘膜瓣翻转对位铺平在穿孔边缘上，并将其缝合于鼻中隔粘软骨膜和骨膜的夹层中。用医用5-0的可吸收合成缝合线，在鼻内镜下，均使鼻底粘骨膜面与鼻中隔骨膜面相贴，从鼻底粘骨膜面进针，并从鼻中隔粘膜面出针，第1针先将鼻底粘膜瓣与穿孔上方缝合，第二针在穿孔后缘约0.3cm的粘骨膜处，和鼻腔底粘膜瓣面的后缘缝合；第3针将鼻腔底粘骨膜瓣面的前缘缝合于穿孔前方；3针定点缝合固定后，再在1-2针、1-3针及2-3针之间及穿孔前上方予以间断缝合，直至粘膜瓣固定及穿孔修补完整。
1.3.3 术后处理用红霉素明胶海绵覆盖于鼻中隔穿孔修补粘膜片的两侧及鼻底创面上，明胶海绵外层用凡士林纱条均匀填塞压迫鼻腔，术后予静脉滴注抗生素预防感染5-7天。2 结果
10例鼻中隔穿孔患者均一期完成手术。手术3天抽出双侧凡士林纱条，2周后移植之带蒂鼻底粘骨膜片色泽淡红，血供良好，断蒂。鼻底创面3-4周完全修复，2-6个月穿孔修补处均有粘膜覆盖，与正常鼻中隔粘膜色泽一致，鼻部症状消除，随访6个月至1.5年鼻中隔无穿孔。
3 讨论
鼻中隔穿孔临床较常见，鼻中隔穿孔修补术的手术方法多种多样，但手术的成效果欠满意。根据国内外资料显示，手术径路根据穿孔大小分为鼻内径路、鼻外径路和经鼻面中部脱套式修补术。具体修补方法很多，如减张缝合法、减张缝合植皮法、下鼻甲黏膜瓣修补法、游离下鼻甲黏膜修补法、游离中鼻甲黏骨膜片修补法、胶片法、夹层法、异体筛骨垂直板修补法等方法。对于穿孔较小者，修补较简单、易成功；但若穿孔较大（直径大于1cm以上），则较难成功。从修补材料来看，单纯移植颞筋膜、阔筋膜等修补穿孔，常因血液循环差，移植物干燥坏死而失败，而转移下鼻甲粘膜修补穿孔操作困难。随着鼻内镜手术的日益完善，镜下处理多种复杂鼻及鼻窦病变已经逐步成为常规，并考虑美容方面，现在采用鼻内镜下鼻内径路修补术较多。
我科采用鼻内镜下带蒂的鼻底粘膜瓣翻转修补较大的鼻中隔穿孔（主要穿孔直径为0.8-2.0cm），手术成功，效果满意，该术式是修补鼻中隔穿孔的有效方法。有以下优点：①鼻内窥镜下有良好的照明，术野清晰，手术自始至终在直视下操作，操作方便，提高了手术的准确性，深部操作也直视易行[1]。②鼻底带蒂粘膜瓣血液供应丰富，易于成活，手术成功率高。③取材方便，厚度均匀，植入后不易卷曲移位。④自体组织无排斥反应。⑤移植片粘膜与鼻中隔粘膜结构接近功能相似，术后愈合好，可无肉芽生成。⑥鼻腔底部粘膜瓣面积宽而长，可以提供较大的移植材料[2，3]。但该手术亦有一定缺点，对于穿孔直径大于2.0cm以上的巨大穿孔，没有足够大的面积可供取材，单层粘膜瓣稍欠单薄，固定难，长时间后易并发再次穿孔。