肝细胞肝癌规范化诊治指南
1范围
本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南
2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma
3 缩略语
下列缩略语适用于本指南：
3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌
3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白
3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原
3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9
3.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率
3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒
3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒
3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗
3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术
3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融
3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射
3.12MWA：（microwave ablation）微波消融
3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗
3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗
4 诊治流程
图1 肝癌诊断流程
a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院
b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFP
c.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描
d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。
图2肝癌治疗流程
a ． 姑息切除是指因有门脉瘤栓或肿瘤邻近大血管无法完全切净肿瘤，仅行姑息减瘤手术。
b ． 根治切除以R0切除为标准，即肉眼和镜下切缘均阴性。
c ． 肝储备功能不足是指术前肝功能Chil
d C 级或行肝储备功能检查预期肝切除后残肝体积不足的 d ． 某些肿瘤位置邻近大血管受外科技术水平限制，无法切除。
e ． 肝移植治疗应由有资质医院进行评估和手术。
5诊断依据
5.1 高危因素
有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 5.2 症状
具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。
5.3 体征
5.3.1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。
5.3.2 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。
5.3.3 临床诊断为肝癌的病人若近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等应考虑远处转移的可能。
5.4 辅助检查
5.4.1 血液生化检查：
对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变。
5.4.2 肿瘤标志物检查：
AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP≥400ng/ml一个月；或
AFP≥200ng/ml持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎恶性肿瘤者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。
5.4.3 影像学检查：
腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。
CT检查及MRI检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。
核素骨扫描有助于肝癌骨转移的诊断。
5.5 病理学检查
腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规。
6 肝癌的分类和分期
7 诊断
7.1 高危人群的监测：
HBV、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为HCC的高危人群， 40岁后应严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。
7.2肝癌诊断策略
7.2.1 若出现AFP≥400ng/ml持续1个月或≥200ng/ml持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI，至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。
7.2.2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。
7.2.3 肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径<1cm可严密观察。若肿瘤直径>2cm或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行血管造影检查（DSA）或B超引导下穿刺活检。
8鉴别诊断
8.1 AFP阳性患者的鉴别诊断
8.1.1 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP 多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400ng/ml，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。
8.1.2 妊娠、生殖腺或胚胎型肿瘤等：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。
8.2 AFP阴性的HCC患者鉴别诊断
8.2.1继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高，影像学检查也有一定特点。
8.2.2 胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。
8.2.3 肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。
8.2.4 肝良性肿瘤：
（a) 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，CT平扫多为低密度，增强扫描动脉期明显强化，延迟期可为等密度或略高密度。肿瘤周围有时有假包膜。较大肿瘤容易出现出血。
（b）肝局灶结节性增生：常无肝病背景，与肝癌、肝腺瘤不易鉴别，典型局灶结节性增生在中心具有星状瘢痕，CT 平扫多为等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉
期除瘢痕呈显著均匀强化外,门脉期呈等或略高密度, 延迟期呈等密度, 而中心瘢痕出现延迟期强化。MRI检查特异性更高。对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，因局灶结节性增生中的Kuffer细胞能摄取核素，故结果多为放射性聚集。
（c) 肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”。
（d）其他：如肝脓肿，肝包虫病等。
9 治疗原则与方案
9.1 治疗原则
肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况，肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。
9.2手术治疗
9.2.1手术治疗原则
肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为（a)彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能。其治疗目标：一为根治，二为延长生存期，三为改善症状。
9.2.2 下列情况可行根治性肝切除（手术适应证）：
（a）患者的一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
（b）肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；或肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；
（c）无明确肝外转移性肿瘤；
（d）单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或虽然受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；
（e）多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内；
对符合适应症患者可行手术治疗，对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术（如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤）建议转上级医院治疗。
9.2.3 下列情况不应进行肝切除治疗（手术禁忌证）：
（a）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；
（b）肝硬化严重，Child-Pugh C级；
（c）存在肝外转移。
9.3肝癌的非手术治疗
尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法，然而仅约20%的患者适合手术，大部分患者在诊断时已属于中晚期，失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善，生存期延长。
9.3.1肝癌的介入治疗
原发性肝癌经动脉介入治疗（TAIT）
（一）原则
1、必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。
2、必须严格掌握临床适应证。
3、必须强调治疗的规范化和个体化。
（二）适用人群
1、不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。
2、能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。
3、可手术切除患者术后预防性治疗。
（三）禁忌证
1、肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级；
2、凝血机能严重减退，且无法纠正；
3、门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）；
4、感染，如肝脓肿；
5、全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期；
6、全身情况衰竭者；
7、癌肿占全肝70%或以上者。
（四）随访和治疗间隔
随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上，视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT。疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。
9.3.2肝癌的消融治疗
消融治疗主要分为物理消融和化学消融两大类,临床常用的消融方式包括射频消融（RFA）、微波消融(MWA)及无水酒精注射(PEI)等。消融的途径可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。
适应症：单发肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤，肿瘤数目少于3个，肿瘤最大直径≤3cm；无血管、胆管侵犯；患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术的小肝癌或中央型肝癌；复发肿瘤或中晚期肿瘤因各种原因无法手术切除者。
禁忌证：(1)位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；(2)肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期 (3)肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；(4)近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；(5)弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓；(6)主要脏器严重的功能衰竭；(7)活动性感染；(8)不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；(9)顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。（10）梗阻性黄疸
多个荟萃分析的结果表明，无论是在肿瘤完全坏死率、局部控制率、总生存率、无疾病生存率方面RFA均优于PEI。因此，RFA是首选的消融治疗方式。而PEI的优点在于价格低廉、并发症发生率低，主要用于直径≤3cm小肝癌以及临近肝门、胆囊、胃肠道等特殊部位的肿瘤。
9.3.3 肝癌的放射治疗（如无放疗条件请转上级医院）
放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一。20世纪90年代中期之后，三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗。
适应症：(1)不适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌；(2)手术后肿瘤残留；(3)肝细胞癌伴肝静脉、门静脉、下腔静脉瘤栓或腹腔、腹膜后淋巴结转移；(4)肝癌远处转移尤其是骨转移和肾上腺转移的姑息治疗。
在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术。
9.3.4肝癌的系统全身治疗：
肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病：癌症和肝脏疾患。多数情况下，肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全，对于严重肝功能不全（Child pugh C级），最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择。对于肝功能基本正常或接近正常（Child pugh A级或Child pugh B级）无外科手术治疗指征者，可行系统全身治疗（分子靶向药物治疗）或化学治疗。
附录 A Child-Pugh分级
附录 B
肝癌标本大体检查常规描述记录
部分肝切除标本（临床注明侧别，如“部分肝左叶”）：体积大小--×--×--厘米，表面（光滑/粗糙，结节等），切面见一个/多个肿物，肿物外观描写（结节状，结节融合状，境界清楚，有无包膜，等），肿物大小--×--×--厘米，肿物切面性状，是否累及肝被膜。肿物距最近肝组织切缘为厘米。肿物旁肝组织（是否有结节样结构等），周围肝组织有无异常。
附录 C
肝癌病理诊断报告内容
1.肿瘤
（1）组织分型
（2）组织分级
（3）数目和部位
（4）浸润范围（被膜等）
（5）脉管浸润
2.切缘
3.其他病理所见
（1）良性肿瘤
（2）肝硬化
（3）肝炎
（4）肝细胞异型
（5）其他
4.区域淋巴结
（1）总数
（2）受累的数目
5.远处转移
6.其他组织/器官
7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
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肝癌治疗指南2023 概述 肝癌是一种常见的恶性肿瘤，世界各地的病例数量不断增加。随着科技和医疗技术的不断进步，肝癌的治疗方法也在不断更新。本文将提供一份最新的肝癌治疗指南，帮助医生和患者更好地了解和治疗肝癌。 1. 肝癌的分类 在制定肝癌治疗方案之前，首先需要对肝癌进行分类。根据肿瘤细胞类型和分期，肝癌可以分为以下几种类型： - 原发性肝癌：肝脏内起源的恶性肿瘤。 - 继发性肝癌：由其他部位的癌细胞转移到肝脏形成的转移性肝癌。 - 肝细胞癌：最常见的肝癌类型，起源于肝细胞。 - 胆细胞癌：起源于胆管上皮细胞的肝癌。 - 肝内胆管癌：起源于肝内胆管的肝癌。 根据肝癌的分期，可以将其分为以下几个阶段： - 0期：癌细胞仅仅存在于肝内，尚未侵犯邻近组织或淋巴结。 - I期：癌肿直径小于2厘米，浸润不超过内层肝脏组织。 - II期：癌肿直径2-5厘米，浸润超过内层肝脏组织。 - III期：癌肿直
径超过5厘米，或侵犯邻近组织或淋巴结。 - IV期：癌细胞 转移到其他器官。 2. 肝癌治疗方法 根据肝癌的类型和分期，选择合适的治疗方法非常重要。 常见的肝癌治疗方法包括： - 外科手术：适用于早期肝癌，包括肝切除术和肝移植术。 - 射频消融治疗：通过高能量射频电流灼烧肿瘤，可用于治疗早期肝癌和肝癌转移灶。 - 肝动脉化疗栓塞术：通过阻断肝癌的血液供应，同时给予化疗药物。 - 靶向治疗：通过抑制肿瘤生长和扩散的分子靶点进行治疗。 - 化疗：通过使用化学药物杀死癌细胞。 - 放疗：使用高能射线杀死癌细胞。 - 免疫疗法：利用免疫系统来抑制和杀死癌细胞。 3. 新的治疗进展 近年来，肝癌治疗领域取得了一些重要的进展，下面介绍 几种新的治疗方法： - CAR-T细胞疗法：CAR-T细胞疗法是一种新兴的免疫疗法，通过改造T细胞，使其能够识别和攻击 肝癌细胞。 - 基因编辑技术：CRISPR-Cas9等基因编辑技术的发展，为肝癌治疗提供了新的思路和方法。 - 微创治疗技术：射频消融、微波消融、经动脉化疗栓塞术等微创治疗技术的发展，使得肝癌治疗更加精准和有效。 - 靶向治疗药物：多种新的靶向治疗药物不断问世，为肝癌患者提供了更多的治疗选择。
《2020肝癌ASCO指南》：肝癌治疗一线、二线诊疗方案 近日，JCO发布由美国临床肿瘤学会制定的晚期肝细胞癌（HCC）系统治疗指南。该指南对已发表的关于晚期HCC系统治疗的III期随机对照试验（2007-2020年）进行系统性回顾，并为该患者群体提供推荐的治疗方案。该指南共纳入9个III期随机对照试验，讨论多种治疗方案，主推阿替利珠单抗联用贝伐珠单抗（T+A）作为大多数HCC的一线治疗方案。 肝癌系统治疗现状 1、一线治疗方案PK （1）索拉非尼对比安慰剂，OS显著获益！ 在欧美地区开展的SHARP试验中，索拉非尼一线治疗晚期肝癌的中位OS为14.8个月；而在亚太地区开展的ORIENTAL试验的结果表明，索拉非尼组的中位OS为6.5个月。 （2）仑伐替尼对比索拉非尼，达到非劣效结果 REFLECT研究的临床数据显示，中位OS（总生存期）乐伐替尼组有延长趋势（13.6m vs 12.3m），虽然没有统计学差异，但是REFLECT的亚组分析发现，乐伐替尼组的中国+台湾+香港的中位OS比索拉组延长了整整4.8个月，差异显著！此外，乐伐替尼对于乙肝相关性肝癌疗效更佳。 （3）“T+A”对比索拉非尼，首次获得优效结果 IMbrave150研究显示，“T+A”方案OS明显优于索拉非尼。索拉非尼组中位OS为13.2个月，“T+A”组暂未达到；“T+A”方案mPFS为6.8个月，ORR高达27.3%，DCR为73.6%；相较于索拉非尼均有明显改善。 （4）纳武利尤单抗对比索拉非尼，未达到预期结果 ChcekMate-459研究结果显示，OS差异不具有显著性，在纳武利尤单抗组中，ORR为16%，4%为CR，12%为PR；而在索拉非尼组中，6%为PR，1%为CR。 2、二线治疗方案PK （1）瑞戈非尼对比安慰剂，临床疗效指标均有获益 RESOURSE研究结果显示，与安慰剂相比，瑞戈非尼的OS明显更好(10.6 vs 7.6个月)。一线索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗总生存较长(26.0个月vs 19.2个月)。其他结果，包括PFS、DCR和ORR，瑞戈非尼都有明显获益。 （2）卡博替尼对比安慰剂，OS显著获益 CELESTIAL研究结果显示，与安慰剂相比，卡博替尼的OS明显更好(10.2个月vs 8.0个月)。其他结果，包括PFS、DCR和ORR，卡博替尼相对于安慰剂治疗也有显著优势。 （3）雷莫芦单抗对比安慰剂，AFP≥400 ng/mL患者OS和PFS显著改善 REACH-2研究结果表明，针对AFP≥400 ng/mL的肝癌患者，雷莫芦单抗治疗接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者的ORR为4.6%，中位PFS为2.8个月，中位OS为8.5个月。相对于安慰剂，雷莫芦单抗在OS和PFS上有显著改善，ORR在各组之间没有显著差异。 （4）帕博利珠单抗对比安慰剂，ORR达17%！ 基于KEYNOTE-224 研究，帕博利珠单抗获批肝癌二线治疗。试验结果表明，患者的客观反应率（ORR）为17%，完全缓解率（CR）为1%，部分缓解率（PR）为16%，持续反应时间（DOR）≥6个月的比例为89%，DOR≥12个月的比例为56%。 指南推荐：一线治疗首选“T+A” 1、一线治疗： 推荐1：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗可作为大多数Child-Pugh A级、ECOG评分0-1分的晚期HCC患者的一线治疗，若出现食管静脉曲张则应给予相应管理。 推荐2：如果存在阿替利珠单抗和（或）贝伐珠单抗治疗禁忌，可采用酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼或仑伐替尼作为Child-Pugh A级、ECOG评分0-1分的晚期HCC患者的一线治疗
肝恶性肿瘤规范化诊治指南（试行） 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗
图1 肝癌诊断流程 a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例 建议转上级医院 b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFP c.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描 d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。
原发性肝癌诊疗规范（完整版） 一、概述 原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。 常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一
次检查。 （二）临床表现 1.症状 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。 在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现: （1）肝区疼痛。（2）食欲减退。（3）消瘦，乏力。（4）发热。（5）肝外转移灶症状。（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。 2.体征
肝细胞肝癌规范化诊治指南 1范围 本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南： 3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 3.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率 3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒 3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒 3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗 3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术 3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融 3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射 3.12MWA：（microwave ablation）微波消融 3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗 3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗
2020版：肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（最全版） 摘要 肝细胞癌合并胆管癌栓是肝癌的一种特殊类型，发生率为 0.5%~2.5%，疾病进展快、预后差，目前国内外尚无相关的诊断与治疗共识，造成该疾病的治疗极不规范。中国医师协会肝癌专业委员会基于国内外本领域研究获得的循证医学证据，并结合我国临床实践，制订《肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）》。该共识针对肝细胞癌合并胆管癌栓的临床表现、诊断及分型、外科治疗、辅助治疗以及其他局部、区域性和系统性治疗进行系统阐述，旨在规范、普及和提高对肝细胞癌合并胆管癌栓的诊断和多学科治疗水平，改善该疾病总体预后。 关键词 肝肿瘤；胆管癌栓；多学科；诊断；治疗；共识 肝细胞癌（以下简称肝癌）的发病率在全世界常见恶性肿瘤中位居第6位，每年新发病例约74万，近一半在中国。我国肝癌相关病死率仅次于肺癌和胃癌，位居第3位［1-2］。肝癌多侵犯血管形成血管癌栓，或侵犯胆管形成胆管癌栓，胆管癌栓发生率为0.5%~2.5%［3-5］。胆管癌栓可沿肝内胆管向肝门部胆管延伸，甚至阻塞胆总管导致黄疸、胆道出血等，自然病程为1~3个月［6-7］。
目前，国际上对肝癌合并胆管癌栓的诊断与治疗研究较少且未达成共识。巴塞罗那临床肝癌分期及美国癌症联合委员会肝癌分期中均未阐述肝癌合并胆管癌栓的诊断及治疗策略。包括我国在内的东南亚国家的专家提出了关于肝癌外科手术、TACE、放射治疗及联合多种治疗手段的综合治疗［8］。因此，中国医师协会肝癌专业委员会基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并胆管癌栓的临床研究成果，经编写组专家反复讨论及修订，形成《肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）》（以下简称本共识），旨在规范、普及和提高对肝细胞癌合并胆管癌栓的诊断和多学科治疗水平，改善该疾病总体预后。 本共识证据等级分为6级，基于此的推荐意见共分5个级别［9-10］。见表1，2。 一、肝癌合并胆管癌栓的诊断与分型 (一)诊断及鉴别诊断 胆管癌栓的术前诊断主要依靠影像学,肝脏占位性病变及癌栓梗阻平面以上胆管扩张是其主要影像学特征,确诊依据术后病理学检查。 影像学检查手段包括(1)超声及超声造影检查:超声检查能较好显示肝癌部位、大小、形态及梗阻平面以上胆管扩张。对肝外胆管及一级分支胆管癌栓能较好显示,位于二级分支以上胆管癌栓较难显示。胆管癌栓表现为扩张胆管内可见实性回声,呈条状及结节状,与肝癌病灶相连。超声造影检查肝癌病灶动脉期呈高增强,静脉期及延迟期呈低增强,
最新：原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（完整版） 摘要 肝内胆管癌（ICC）近年来发病率呈明显上升趋势，亚洲人群发病率明显高于欧美人群，因此，临床上越来越受到重视。复杂的疾病特征和预后是ICC治疗的极大挑战。为更好地指导ICC诊断与治疗和改善患者生存，中国抗癌协会肝癌专业委员会胆管癌协作组梳理ICC诊断与治疗相关证据，结合临床实践，撰写《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2022版）》。本共识内容聚焦于ICC的筛查与诊断、病理学诊断及分子分型、多学科综合诊疗、外科治疗、局部治疗、系统治疗，旨在提高临床医师对ICC的诊断与治疗能力，使患者最大获益。 关键词 肝内胆管癌；筛查与诊断；病理学与分子分型；外科治疗；系统治疗；局部治疗；专家共识 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是原发性肝癌的一种类型，其发病隐匿，进展快。ICC发病机制、生物学行为、治疗方法以及预后等与肝细胞癌差异较大。2010年，美国癌症联合委员会（AJCC）发布的第7版TNM分期系统正式将ICC从肝细胞癌中单列出来。为更好地指导ICC诊断与治疗，改善患者生存，中国抗癌协会肝癌专业委员会胆管癌协作组梳理ICC治疗相关证据，结合
临床实践，制订《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2022版）》（以下简称共识）。本共识的循证医学证据等级参照《牛津循证医学中心2011版》进行分级。见附录1。 一、ICC流行病学与危险因素 多数专家认为：ICC起源于肝内胆管上皮细胞，在原发性肝脏恶性肿瘤中，ICC发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%~15%［1］。ICC发病率在全世界范围内呈明显上升趋势［2-3］。亚洲人群胆管癌发病率明显高于欧美人群［4］。我国ICC的年龄标准化发病率从1993—1997年的0.14/万人年升高至2008—2012年的0.63/万人年，平均每年升高11.1%［5］。 ICC的发生与多种危险因素相关，包括高龄、胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头状瘤病、Caroli病、胆总管囊肿、病毒性肝炎、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、化学毒素、吸烟、肝片吸虫或华支睾吸虫感染等导致胆管上皮损伤、胆汁淤积导致的慢性炎症等［6］。此外，代谢综合征（包括肥胖症、糖尿病和非酒精性脂肪肝），过量饮酒，HBV或HCV感染也与胆道肿瘤的发生密切相关［7］。 针对我国ICC患者的基因测序结果显示：体细胞突变特征与肝炎、肝纤维化和肝硬化等因素相关。目前发现ICC具有25个显著突变的基因，包括8个潜在的驱动基因（TP53、KRAS、IDH1、PTEN、ARID1A、EPPK1、ECE2和FYN）［8］。我国ICC患者中，38.2% TP53突变，且多数为HBsAg阳性。发生TP53突变的ICC患者中，25% TP53突
原发性肝癌诊疗指南 原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，对人体健康和生命安全构成严重威胁。本文将介绍原发性肝癌的基本知识、诊断方法、治疗方法以及预防措施，帮助大家更好地了解和应对这一疾病。 一、了解原发性肝癌 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。常见的病因包括慢性肝炎、肝硬化、酗酒、遗传因素等。原发性肝癌的发病率较高，早期症状不典型，容易被忽视，晚期可能出现肝区疼痛、食欲不振、乏力、消瘦等症状。 二、原发性肝癌的诊断 1、病理检查：病理检查是诊断原发性肝癌的金标准，主要包括肝穿刺活检和腹腔镜肝活检。肝穿刺活检具有创伤小、操作简便的优点，但存在一定的误诊率。腹腔镜肝活检适用于病变位置较深或多个病灶的情况，但操作相对复杂，费用较高。 2、影像学检查：影像学检查是诊断原发性肝癌的重要手段，包括超声、CT、MRI等。超声检查具有无创、简便、价格低廉等优点，但分
辨率较低，对小病灶的检出率有限。CT检查可以清晰地显示肝脏病灶的位置、数目和大小，但存在辐射损伤。MRI检查具有更高的组织分辨率和无辐射损伤的优点，但价格较高。 三、原发性肝癌的治疗 1、手术切除：手术切除是治疗原发性肝癌的首选方法，适用于早中期肝癌患者。手术切除可以彻底清除肿瘤组织，提高患者生存率。手术治疗的疗效与肿瘤大小、部位、肝功能等因素有关。 2、化疗：化疗是治疗原发性肝癌的重要手段，主要采用肝动脉灌注化疗、全身化疗和靶向治疗等方法。肝动脉灌注化疗是将化疗药物直接注入肝动脉，使药物在肝脏局部达到高浓度，提高疗效。全身化疗适用于晚期肝癌患者，可有效缓解症状和延长生存期。靶向治疗是针对肿瘤细胞表面的特定受体或标志物进行治疗，如索拉非尼等。 3、放疗：放疗适用于不能手术切除的晚期肝癌患者，可缓解疼痛、改善生活质量。放疗主要采用三维适形放疗和立体定向放疗等技术，具有定位准确、剂量集中等优点。 四、预防原发性肝癌的措施 1、饮食调整：保持良好的饮食习惯，避免过度饮酒，减少高脂肪、
《肝细胞癌分子靶向药物临床应用中国专家共识（2020版）》要点 一、背景介绍 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国2020年肝癌发病人数410 038人，死亡人数达到391 152人，居于中国恶性肿瘤所致死亡的第2位，其中肝细胞癌（HCC）占到85%～90% 以上，严重威胁我国人民的生命和健康。本共识仅讨论HCC的分子靶向治疗。HCC起病隐匿、恶性程度高且进展迅速，我国HCC患者在确诊时，多已处于局部晚期或伴有远处转移，对于该部分患者，国内外指南均推荐患者接受系统性治疗。根据原发性肝癌诊疗规范（2019年版）推荐：中晚期肝癌患者可用靶向药物治疗；而美国国立综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：肝胆肿瘤（2020年V5版）推荐的系统性治疗方案与国内相比种类更多。众多的靶向药物，针对不同的治疗目的，在不同的患者人群，应该如何选择才能使患者得到最大的获益，目前尚无权威指南进行解读。 二、临床治疗推荐 1. 我国已获批的HCC靶向治疗药物： （1）一线治疗：甲苯磺酸索拉非尼片是一种口服多激酶抑制剂，两项大型、随机对照、国际多中心的期临床试验SHARP研究和ORIENTAL研
究的结果均证明，索拉非尼能够延缓肿瘤进展，延长晚期HCC患者的生存期。 （2）二线治疗：瑞戈非尼片是一种多激酶抑制剂，瑞戈非尼的获批是基于期临床研究（RESORCE 研究）结果，该研究结果提示同安慰剂组相比，瑞戈非尼组患者的mOS和mPFS均显著延长。 推荐意见1：晚期HCC的一线靶向药物为索拉非尼、仑伐替尼和贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗（b，A）；二线靶向药物为瑞戈非尼和阿帕替尼（b，A）。 2. 以靶向治疗为基础的治疗方案推荐（图1）：对于早期HCC［中国肝癌的分期方案（CNLC）a～b］患者，手术是主要的治疗手段，合并高危复发因素者，推荐靶向药物作为辅助治疗；针对中期HCC（CNLC a～b）患者，国内指南推荐以手术或者介入治疗为主，对于合并术后高危复发因素的患者可加用靶向药物作为辅助治疗；而对于晚期HCC（CNLC a～b）患者，国内指南推荐以系统性治疗为主。 （1）靶向药物作为辅助治疗的推荐： 推荐意见2：对于手术后高复发风险的早期肝癌患者（合并微血管侵犯、存在卫星结节等），推荐使用分子靶向药物作为辅助治疗，预防复发（b，
2020原发性肝癌的分层筛查与监测指南(全文版) 肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是中国肝癌的主要病因。指南推荐了适合临床实践的低危、中危、高危和极高危4个层次的肝癌风险人群辨识特征。在医院和社区人群中筛查伴肝癌风险的患者，并科学地进行分层监测。伴有肝癌风险的患者需要终生监测，指南根据风险层次推荐了不同的肝癌监测间隔和工具，对于肝癌高危人群，6个月1次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测(常规监测)；对于肝癌极高危人群，3个月1次常规监测，6～12个月增强CT或MRI检查1次，以提高早期肝癌诊断率和降低监测成本；低中危人群中，肝癌年发生率低，可延长监测间隔为1年或以上。指南部分推荐意见的成本-效益仍需要进一步评价。 本文仅对指南推荐意见进行阐述，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行深度阅读。 流行病学及疾病负担 推荐意见1：肝癌的筛查与监测应纳入国家公共卫生计划，旨在降低与肝癌相关死亡和总体肝病相关死亡(C1)。 推荐意见2：我国肝癌发病年龄逐渐增大；年龄调整发病率呈逐年下降趋势，但所导致的疾病负担仍呈上升趋势(A1)。
肝癌的病因 推荐意见3：慢性乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因(A1)。酒精、代谢相关性疾病患者肝癌的发病率逐年增加(B1)。黄曲霉毒素B1增加HBV 感染、酒精性肝病患者肝癌的发生风险(A1)。 推荐意见4：各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的重要环节，慢性HBV 相关肝硬化是我国肝细胞癌的首要病因(A1)。 肝癌高危人群的 辨识与分层 表5 肝癌高危人群的辨识与分层
注：SVR.持续病毒学应答；HBV.乙型肝炎病毒；HCV.丙型肝炎病毒；ALT.谷氨酸氨基转移酶；HBsAg.乙型肝炎表面抗原；LLV.低病毒血症；THRI.多伦多肝细胞癌风险指数；LGDN.低级别不典型增生结节；HGDN.高级别不典型增生结节；-为无数据 筛查与监测工具 推荐意见9：腹部US联合血清AFP是肝癌监测的一线工具(A1)。
2020 CSCO 肝癌指南 一线治疗：对肝功能Child-PughA级或较好的B级（W7分）患者 I级专家推荐增加: ①多纳非尼（1A类证据）； ②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A类证据） m级专家推荐增加: ①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（2B类证据）； ②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）； ③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）。 至此，目前肝癌领域一线治疗布局如下： 1、靶向治疗领域，索拉非尼、乐伐替尼一线治疗地位稳固, 多纳非尼后浪来袭，首次入选临床指南 2、免疫治疗领域，作为唯一获批的肝癌靶免联合治疗方案，此次，利珠单抗联合贝伐珠单抗收入麾下；此外，已获得突破性疗法认定的博利珠单抗疗法也是首次加入CSCO大家庭；CSCO指南将阿替仑伐替尼联合帕 3、国产免疫药物卡瑞利珠单抗杀出重围，联合化疗或靶向药物一线治疗均有疗效, 期待其更多m期研究数据！ 线治疗：对肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（W7分）患者 I级专家推荐： ①删除“PD单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）（2A类证据）”，替换 为“ PD单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）（2A类证据）”； ②新增阿帕替尼（1A类证据）。 n级专家推荐： ①删除卡博替尼（1B类证据）”，替换为卡博替尼（1A类证据） 7
② 增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（2A 类 证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证据）”。 in级专家推荐: 增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据） 至此，肝癌二线治疗领域布局如下: 1、靶向治疗领域，国产黑马阿帕替尼闪耀2020 ASCO 舞台，并凭借优异的临床数据 以I级专家推荐（1A类证据）入选肝癌二线治疗，与瑞戈非尼平分秋色；卡博替尼 n级推荐从1B类证据变为1A类证据，与雷莫芦单抗平起平坐。 2、免疫治疗领域，国货卡瑞利珠单抗已获批用于晚期肝癌二线治疗，此次以I 级专 家推荐（2A 类证据）登上指南，未来可期。此外，卡瑞利珠单抗联合靶向或化疗治疗也在肝癌二线治疗的n 级专家推荐中占据一席之地。在n 级专家推荐中，首款获批的双免疫联合治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）首登CSCO指南，为患者提供了 更多的治疗选择！ 围手术篇肝切除术更新要点: n b~ n 期，n 级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。 降期治疗是近年来肿瘤治疗领域研究的热门方向，此前，我们已经报道过多例肝癌患者经过某种治疗方案后成功降期，并接受手术切除病灶。降期治疗为多数无法手术切除的患者提供了新的治疗思路，让更多患者获益！ 术后辅助治疗 更新要点: 1、介入治疗：I级专家推荐中“2类证据”替换为“2A类证据”;
NCCN肝细胞肝癌临床实践指南2020.1版更新解读 星期四 2020年3月26日 不忘初心，砥砺前行！ 致医生同行： 欢迎订购《指南解读》医生会员 致通情达理的癌症家庭： 【Case Manager】基于权威共识和最新进展，全程指导抗癌！ 注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！ 肝细胞肝癌指南 目录 2020年3月23日，美国国立综合癌症网络更新了《NCCN肝胆癌临床实践指南》，《指南解读》创始人、主编黄志锋医生率先对其中的“肝细胞肝癌”更新内容进行解读（明日将解读“胆道癌”更新内容，敬请关注），与大家分享，具体如下： 肝细胞肝癌 1.肝细胞癌的筛查（HCC-1） ●患肝细胞癌的危险因素： ►非肝硬化：乙肝病毒携带者 ●“超声检查”的脚注说明作了修改（绿色字体为新增内容） ►大多数临床实践指南推荐使用超声进行HCC筛查。超声检查应由有资质的超声医师或医师完成。如果超声检查无法检测到结节或视觉效果差，则可以进行肝脏动态CT或动态MRI作为超声的备选检查（来自韩国肝脏癌症协会的建议）。National Cancer Center. 2018
Korean Liver Cancer Association-National Cancer Center Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma. Gut Liver 2019;13(3):227-299. ●“AFP阳性”的脚注说明作了修改： ►AFP阳性定义为：AFP >100 ng/mL (Waidely E, Al-Yuobi AR, Bashammakh AS, et al. Serum protein biomarkers relevant to hepatocellular carcinoma and their detection Analyst 2016;141:36-44)，或者如果至少有3次AFP测定升高≥7 ng/mL/月(Arrieta O, Cacho B, Morales-Espinosa D, et al. The progressive elevation of alpha fetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. BMC Cancer 2007;7:28)。无论超声结果如何，AFP阳性或水平升高应及时行CT或MRI检查。 2.肝细胞癌的确诊（HCC-3） ●多学科团队评估，新增1条脚注说明： ►参见《NCCN老年人肿瘤学指南》。 3.潜在可以切除或移植，且能耐受手术的患者的手术评估、治疗和监测（HCC-4） ●“局部治疗选项”一栏作了修改： ►“放疗”改为“外放疗（EBRT）”。（HCC-5、HCC-6作了同样修改） ►“外放疗”的脚注说明作了修改： ◊病例系列及单臂研究显示在一些选择性病例中放射治疗具有安全性和有效性。参见局部治疗原则（HCC-E）。（HCC-5和HCC-6作了同样修改） ►“消融”的脚注说明作了修改： ◊一些经过严格筛选的，位置合适的小肿瘤患者，在多学科审查的背景下消融肿瘤应被视为是根治性治疗。（Feng K, Yan J, Li X, et al. A randomized controlled trial ofradiofrequency ablation and surgical resection in the treatment of smallhepatocellular carcinoma. J Hepatol.2012;57(4):794-802 and Chen MS, Li
2020年ASCO指南：晚期肝细胞癌系统治疗推荐要点及研究进 展盘点（全文） 近日，《JCO》杂志发表了由美国临床肿瘤学会（ASCO）制定的晚期肝细胞癌系统治疗指南。该指南系统回顾了2007-2020年间发布的针对晚期肝细胞癌的Ⅲ期随机对照临床研究数据，并在此基础上为晚期肝癌患者推荐了从一线到多线治疗的方案。 肝细胞癌（HCC）是一种全球范围内高发且致命的恶性肿瘤，肝脏恶性肿瘤中HCC占比约为75%~85%。HCC的危险因素主要包括慢性病毒感染（乙型/丙型肝炎病毒）、酒精肝、黄曲霉素摄入、肥胖症及糖尿病等。不同国家和地区HCC主要风险因素有所差异，亚太地区HCC患者约占全球四分之三，HBV感染是其主要危险因素。 早期HCC患者可选择切除、肝脏移植和射频消融等治疗方式，局部晚期患者可以进行经导管动脉化疗栓塞术（TACE）等介入治疗。晚期HCC患者预后较差，无法被治愈，且在很长一段时间缺乏有效改善患者生存的药物。 在索拉非尼出现之前，临床研究探索的系统治疗并不能改善晚期肝癌患者的生存。而索拉非尼出现后的十年间，也没有其他有效的系统治疗方案。近年来，一些新型系统治疗方案在一线和二线治疗中显示出疗效，最新研究也报道了联合治疗的有效性。据此，ASCO召集了专
家小组，系统性回顾了相关文献及临床实验数据，基于循证医学证据给出了相关推荐意见。 相关研究结果 01 一线治疗方法比较 索拉非尼对比安慰剂 在欧洲和西澳大利亚患者为主要人群开展的SHARP研究和在亚洲人群开展的ORIENTAL研究中，索拉非尼组和安慰剂组的中位总生存（OS）明显优于安慰剂组，风险比（HR）分别为0.69和0.68。SHARP试验结果 ORIENTAL试验结果 仑伐替尼对比索拉非尼 REFLECT研究纳入来自西部地区和亚太地区的954例初治晚期HCC 患者。结果显示，仑伐替尼组与索拉非尼组患者的中位OS无显著性差异，但与索拉非尼组相比，仑伐替尼组的PFS和ORR明显较高。值得注意的是，中国人群亚组分析显示，仑伐替尼组的中位OS比索拉非尼组延长了4.8个月。此外，仑伐替尼对乙肝相关性肝癌具有更好的疗效。 REFLECT试验结果 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗对比索拉非尼
2020ASCO晚期肝细胞癌指南解读 晚期肝细胞癌传统治疗效果欠佳，新的药物和治疗方案不断进行着突破。近日，《临床肿瘤学》（Journal of Clinical Oncology）发布了由美国临床肿瘤学会（ASCO）制定的晚期肝细胞癌系统治疗指南，该指南系统回顾了2007-2020年间发布的针对晚期肝细胞癌的Ⅲ期随机对照临床研究数据，并在此基础上为该类患者推荐了从一线到多线治疗的方案，为临床医师提供了权威而详尽的治疗选择。 HCC及其治疗概述 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一种全球范围内高发且致命的恶性肿瘤，肝脏恶性肿瘤中HCC占比约为75%~85%。HCC的危险因素主要包括慢性病毒感染（乙型/丙型肝炎病毒），酒精肝，黄曲霉素摄入，肥胖症及糖尿病等。不同国家和地区HCC主要风险因素有所差异，亚太地区HCC患者约占全球四分之三，HBV感染是其主要危险因素。美国HCC发病率也呈逐年上升态势，这和肥胖症和Ⅱ型糖尿病患者增多可能相关。 早期HCC患者可以选择手术切除，肝脏移植，射频/微波消融等有效的治疗方式，局部晚期患者可以实施经导管动脉化疗栓塞术（TACE），放射性栓塞（RE）等介入治疗。对于晚期转移性HCC患者，已错失
早期治愈机会，治疗手段有效，疗效欠佳，预后较差，且在很长一段时间缺乏有效改善患者生存时间的药物。多靶点酪氨酸激酶抑制剂（mTKI）索拉非尼的问世打破这一僵局，“SHARP”研究表明索拉非尼能较安慰剂能延长晚期HCC总生存时间（OS） 2.9个月，开创了晚期HCC治疗靶向新时代，其他mTKI的研发也不甘落后方兴未艾。近年来，以免疫检查点抑制剂（ICB）为代表的的免疫治疗，抗血管治疗等手段异军突起，不断改写着晚期HCC的治疗格局，不少新的药物或者治疗方案在一线和一线后治疗中显示出了显著的疗效，据此美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了晚期HCC系统治疗指南（2020年），列举了基于循证医学证据的推荐方案及适用人群，并阐释了支撑该方案的临床试验数据，为临床医师提供了权威而详尽的晚期HCC治疗选择。 一线推荐方案 1.1 阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）∣证据质量：中高/推荐强度：强 “T+A”方案可作为大多数Child-Pugh 评分A级，ECOG PS评分0-1的晚期HCC患者首选方案，若合并食道静脉曲张，需先进行处理。
2022中国肿瘤整合诊治指南-肝癌（全文） 据WHO估算，2020 年全球肝癌新发病例约905 677例，中国约占45.3%。在我国，肝癌位列第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。肝癌，亦指“原发性肝癌”，主要包括肝细胞癌（HCC）和肝胆管细胞癌等多个不同病理类型。国内外规范指南均是针对“肝细胞癌”，同样本指南中的肝癌亦是指“肝细胞癌”。我国的肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化为背景，就诊时大多数为中晚期（70%），表现为肝内肿瘤负荷大、合并门脉癌栓几率大、肝功能较差等，大多数患者就诊时已失去根治性治疗机会，与欧美等发达国家肝癌人群具有较大差异。 1 防—肝癌的病因与预防 1.1 肝癌的病因 肝癌的发生是多因素协同作用，经过启动、促癌和演进等多步骤过程，是涉及多个基因突变的结果。根据现有资料，肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮用水污染和非酒精性脂肪肝是肝癌发生的几大相关因素。 1.2 肝癌的三级预防 目前肝癌的预防较前已经有了长足的进步，无论在一级预防、二级预防、
三级预防，甚或是四级预防等方面都具有更多更加实质有效的内容。 2 筛—肝癌的筛查 2.1 高危人群的定义 在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型病毒性肝炎（HBV）和（或）丙型病毒性肝炎（HCV）、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。 2.2 分层评估与筛查模式 对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。 3 诊—肝癌的诊断 3.1 临床表现 肝癌起病隐匿，早期常无明显症状，而中晚期患者临床表现常缺乏特异性，主要有：右上腹疼痛，消化道症状如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻
肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识（2020完整版） 近年来，我国癌症发病率和死亡率总体仍呈上升趋势。在癌症诊疗的历程中，临床和基础研究均认识到癌前病变的诊断及早期治疗的重要性。比如慢性萎缩性胃炎、子宫颈慢性炎症、结直肠多发性腺瘤性息肉和乳腺囊性增生病等癌前病变的确立，以及规范而有效的干预措施，对降低部分癌症的发病率起到了显著的作用[1,2,3]。 我国是肝病发病率较高的国家，有上亿的人群罹患肝脏疾病。每年因肝炎、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)导致死亡的病例达数十万之多。我国HCC的发生过程大多遵循"乙型肝炎—肝硬化—肝癌的三部曲"模式。由于起病隐匿，大多数病例发现时已届晚期，失去了外科根治的机会。因此，肝癌的五年总生存率目前仅为12.1%，名列17种常见恶性肿瘤总生存率的倒数第二位[4]。统计数据表明我国每年的HCC发病率和病死率非常相近，这表明现有的诊疗策略和措施对降低HCC的五年总死亡率非常有限，因此探索新的HCC诊疗策略极其迫切。 借鉴其他肿瘤对癌前病变诊疗的成功经验，我们邀请了国内肝病内科、感染病、肝脏外科、影像诊断和病理学领域的知名专家共同研讨，提出了HCC诊疗策略前移的设想。经专家组查阅国内外大量文献并结合临床实践经验反复研究，对HCC癌前病变的概念、临床诊断标准、筛查、治疗和随访等给出了初步的界定和建议。由于目前该领域的临床和基础研究成果
尚不够充分，该共识的制定在我国还是一个探索性和阶段性的工作，仍有待于将来参照新的研究成果逐步补充和完善。 HCC癌前病变的定义 癌前病变的概念最早由Reed教授,于1948年提出，随着研究的深入其定义为某些比正常黏膜或其他良性病变更容易发生癌变的病理学变化，包括上皮内出现细胞形态分化异常和组织结构异型性的病变，这种病变以后可能会在不同程度上发展成侵袭性癌[5]。近年来，美国国立卫生研究所(NIH)制定了癌前病变的五条标准，内容如下： ①该癌前病变与相应的癌发生率增高有关；②当癌前病变进展到癌时，所发生的癌应产生于该癌前病变中的细胞；③癌前病变应不同于其发生的正常组织；④癌前病变与相应的癌在分子和表型特征上有部分相似，但又有明显区别；⑤该癌前病变应有一种方法可以诊断[6]。 我国HCC的发生大多基于慢性乙型肝炎相关肝硬化的基础之上。肝脏异型增生结节(dysplastic nodules,DN)常在肝硬化的背景下发生，根据细胞的异型程度可分为低度异型增生结节(low-grade dysplastic nodules,LGDN)和高度异型增生结节(high-grade dysplastic nodules,HGDN)。HGDN可以"结节内结节"的方式进展为HCC[7]。从DN到早期HCC是一个多步骤的渐进过程，一项随访研究显示有HGDN
2020年肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（全文版） 摘要 肝内胆管癌是一种原发性肝癌。近年来，该病发病率在国内外呈明显上升趋势。因发病隐匿，侵袭性强,且缺乏有效治疗方法，肝内胆管癌预后极差。国家科技部传染病防治重大专项课题专家组基于国内外本领域研究获得的循证医学证据，并结合符合我国国情的临床实践，特制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识（2020版）》。该共识针对肝内胆管癌的危险因素、发病机制、病理特征、临床表现、诊断方法、疾病分期、外科治疗、辅助治疗，以及其他局部、区域性和系统性治疗进行系统阐述，旨在规范、晋及和提高对肝内胆管癌的诊断和多学科治疗水平，改善该病总体预后。关键词 胆道肿瘤；胆管，肝内；外科；治疗；共识 肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞,其发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%~15% ［门。近30年肝内胆管癌的发病率在全世界范围内呈明显上升趋势〔2】。肝内胆管癌发病隐匿，极易侵犯肝脏周围器官、组织和神经，发生淋巴结和肝外远处转移，大部分病人确诊时通常已处于晚期，缺乏有效治疗方法〔3］。对于部分早期肝内胆管癌病人,肝切除治疗已获得广泛肯定【4】。然而，即使行根治性切除术，肝内胆管癌术后仍然极易复发和转移，病人术后5年总体生存率为25% ~ 40% ,预后远差于肝细胞癌〔3-7】。 近年来肝内胆管癌的基础和临床研究有较大进展。为进一步规范和普及肝内胆管癌的临床诊断与治疗，提高该病治疗水平，由国家科技部传染病防
治重大专项课题"病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究”专家组发起，基于国内外本领域研究获得的循证医学证据，以及本课题资助下取得的研究进展，并结合符合我国国情的临床实践，制订《肝内胆管癌外科治疗中国专家共识(2020版)》。参考评估、制订与评价(grading of recommendations assessment , development and evaluation , GRADE )系统。本共识将循证医学证据的等级分为高、中、低和极低4级；将治疗建议分为强烈建议和—般建议2级〔7］。 一、肝内胆管癌的危险因素和筛查 目前对肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床研究报道，以下因素可能与肝内胆管癌发病相关,但也有部分病人的病因不明〔「6］。 1 •肝内胆管结石：肝内胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被普遍接受〔6, 8］。肝内胆管结石高发于东南亚许多国家和地区。尽管既往在西方国家较为少见，但近年来肝内胆管结石的发病率有上升趋绅9 肝内胆管结石的病因尚不完全清楚，可能与饮食、先天性胆道异常、细菌或寄生虫引起的慢性炎症、胆汁滞留或胆汁成分改变等相关〔6 & ］。 2•病毒性肝炎：HBV和HCV感染，及其所导致的肝硬化已被证实是肝内胆管癌的重要危险因素I"】。一项中国的硏究结果显示：肝内胆管癌病人中HBV感染率为27.9% , HBV感染是影响肝内胆管癌发病的独立危险因素〔门】。近年的研究结果也表明：HCV感染与肝内胆管癌发病风险升高相关门2】。 3.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing
2022原发性肝癌诊疗指南（全文版） 1 概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康［1-3］。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［4］。本指南中的“肝癌”仅指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，国家卫生健康委于2019年12月进行了更新。《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修
订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中总体恶性肿瘤5年生存率提高15%的目标。 证据评价与推荐意见分级、制定和评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）方法学是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统［5］。GRADE系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低4个水平［6］。第二部分为推荐意见分级，GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2种［7］。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等级评估参照了上述GRADE分级的指导原则，采用了2011年版《牛津循证医学中心分级》（OCEBM levels of evidence）作为辅助工具来具体执行证据分级（附录1）。在从证据转换成推荐意见的方法上，专家组主要参考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，同时结合ASCO指南的分级方案［8］对推荐意见分级做了相应的修改（附录2）。最终将推荐强度分为3个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐。强推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采