2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版) The 2019 XXX (Complete n)
1.Scope
This guideline specifies the standardized diagnosis and treatment process。diagnostic criteria。diagnosis and differential diagnosis。treatment principles。XXX.
XXX.
2.XXX and ns
XXX.
Rectal mesentery: XXX wraps around and forms a semi-circle behind and on both sides of the middle and lower rectum。with a thickness of 1.5-2.0 cm。containing arteries。veins。lymphatic tissue。and a large amount of fat tissue。It extends from the front
of the third sacral vertebra to the pelvic diaphragm.
3.ns
XXX.
3.1 XXX: XXX
3.2 CEA: Carcinoembryonic Antigen
4.Diagnosis and XXX Flowchart
5.Diagnostic Criteria
5.1 logy
XXX not fully understood。but the XXX:
5.1.1 Environmental factors: dietary habits。intestinal bacteria。chemical carcinogens。XXX.
5.1.2 Intrinsic factors: ic ns。adenomas。XXX。and XXX.
5.2 High-risk groups
5.2.1 Individuals with XXX。XXX。XXX。and abdominal pain.
5.2.2 Middle-XXX high-XXX.
5.2.3 XXX.
5.2.4 XXX.
5.2.5 Family XXX.
5.2.6 XXX.
5.2.7 XXX.
5.2.8 XXX.
5.2.9 Individuals with a history of XXX.
5.3 XXX
5.3.1 Symptoms
The XXX: increased bowel movements。tenesmus。rectal prolapse。XXX。XXX-filled。and in severe cases。there may be XXX。According to the frequency of clinical ns。rectal bleeding。XXX。XXX.
5.3.2 XXX
XXX。XXX。XXX。XXX and careful。and n should be paid to whether there is a palpable mass。the distance。size。hardness。mobility。smoothness of the mucosa。presence of tenderness。nship with surrounding tissues。and whether it invades the presacral tissues。If the tumor is XXX。XXX。XXX。the glove should be checked for bloodstains.
5.4 Auxiliary XXX
5.4.1 XXX
XXX performing psy。n should be paid to the site of the psy。and multiple psies should be performed。If the psy is negative but the patient's clinical n suggests the presence of a tumor。repeat
psy should be XXX.
5.4.2 X-XXX
直肠癌的X线检查表现有结节状充盈缺损、菜花状肿块、不规则的环状狭窄、不规则的腔内龛影和完全性肠梗阻或肠套叠征象。但应注意，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。
术前常规检查内容包括腹部B型超声扫描、腹盆腔增强
CT检查、胸部X射线摄影检查和盆腔MRI检查。这些检查可以了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大、癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。实验室检查包括血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验、血型、肝功能、
肾功能、凝血功能、血糖、电解质、血清病毒指标检测和肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。心电图检查也是必要的。
直肠癌的组织学分类有WHO直肠肿瘤组织学分类（2010）。直肠癌的分期有Dukes分期和XXX分期包括A期、B期和C期。TNM分期则更为详细，包括T-原发瘤分期、N-
淋巴结转移分期和M-远处转移分期。
T4b肿瘤可以直接侵犯其他器官或结构。N-区域淋巴结可
用于评估癌症的扩散情况。Nx表示无法评估区域淋巴结转移
情况，N0表示没有区域淋巴结转移，N1表示1-3个区域淋巴
结转移，其中N1a表示1个区域淋巴结转移，N1b表示2-3个
区域淋巴结转移。N1c表示没有区域淋巴结转移，但在浆膜下
或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）。N2表示有4个或以上的区域淋巴结转移，其中
N2a表示4-6个区域淋巴结转移，N2b表示7个或以上的区域
淋巴结转移。M-远处转移情况，M0表示没有远处转移，M1
表示有远处转移，其中M1a表示单个器官或部位发生转移
（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结），M1b表示多个器官或部位发生转移或腹膜转移。TNM分期及Dukes分期是用于评估直肠癌病情的标准。
对于年龄在40岁以上、有直肠癌病史、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史、大便隐血试验阳性或有粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史的高危人群，应进行肠镜检查明确诊断。对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者，应进一步检查，排除直肠癌的可能性。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
直肠癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。治疗措施应根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等进行决定，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。
手术治疗是直肠癌治疗的主要手段之一，其适应证包括全身状态和各脏器功能可耐受手术、肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器但可整块切除、区域淋巴结能完整清扫、已有远处转移但可全部切除并酌情同期或分期切除转移灶。手术治疗的禁忌证
包括全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉、广泛远处转移和外侵无法完整切除且无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
8.2.3 手术治疗方法的选择
8.2.3.1 直肠癌局部切除手术的指征包括：①肿瘤侵犯肠周径3mm）；④肿瘤活动，不固定；⑤肿瘤距肛缘8cm以内；
⑥仅适用于T1N0M0肿瘤；⑦内镜下切除的息肉伴癌浸润或
病理学不确定；⑧无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；⑨
高-中分化；⑩治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。局部
切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。如果术后病理为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差的高危患者，则应行经腹切除术。拒绝手术的患者可以考虑放射治疗。
8.2.3.2 经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的标准术式。它是指在直视下
锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，同时保留自主神经功能。对于下段直肠癌（距离肛缘小于5cm），切除肿瘤远端肠管至少2cm。
8.2.4 手术方式
直肠癌的手术方式包括低位前切除术、经腹会阴联合切除术、Hartmann手术等。
8.2.5 转移灶的处理
8.2.5.1 肝转移的完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的可行性。切除后剩余肝脏必须能够维持足够的功能。不推荐进行达不到R0切除的减瘤手术，也不适用于无肝外可切除病灶的患者。对于不可切除的病灶，需要经过化疗后重新评价切除的可行性。只有当所有已知的病灶均可进行消融处理时，才可以考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展的患者，可以考虑进行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，但不应常规应用。对于必须能根治性切除原发灶或已经得到根治性切除的患者，某些患者可以考虑进行多次切除。
8.2.5.2 肺转移的完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够的功能。对于存在肺外可切除病灶
的患者，肺转移瘤的切除并不会影响肺外病灶的切除。对于必须能根治性切除原发灶或已经得到完整切除的患者，某些患者可以考虑进行多次切除。
8.3 放射治疗（不具备放疗条件转上级医院）
放射治疗主要用于可手术直肠癌患者的术前术后辅助治疗，不可手术的局部晚期直肠癌患者的综合治疗，以及晚期直肠癌的姑息减症治疗。直肠癌放射治疗的原则包括：①采用5-氟
尿嘧啶基础之上的同步放化疗；②放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；③术后辅助治疗的病例应在术后4周，身体基本恢复后进行；④术前放化疗的病例应在明确病理诊断后进行。
8.3.2 直肠癌的分期治疗模式有以下几种：①对于 I 期
（T1-2N0M0）的病例，应进行单纯性根治手术。但是，如果
在肛切除术后发现 T1 存在高风险因素（如分化差、脉管淋巴
管受侵、切缘阳性）或者是 T2 病例，则应进行术后同步放化疗。②对于 II、III 期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的病例，
标准治疗为术前或术后同步放化疗。③对于 T4 或 N2 病例，
术前同步放化疗可以更好地提高手术切除率和局部控制率。对于低位直肠癌，通过术前同步放化疗可以提高保肛率。④对
于 IV 期（T1-4N0-2M1）的病例，如果肿瘤局限于肝或肺的转移灶以及盆腔原发灶可手术切除，则可以进行手术切除。但是，如果病理分期为 T1-4N1-2M1，则建议在术后进行辅助化疗和
盆腔同步放化疗。⑤对于术后局部复发的病例，如果再分期
为 II、III 期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）且既往未曾接受放疗，则建议进行术后同步放化疗。对于不能手术切除、复发后无法手术切除或高龄、合并严重并发症无法手术的直肠癌，可以进行同步放化疗，以缓解症状，提高生存质量并延长生存时间。部分病例可以转为手术切除。⑥如果在手术中发现肿瘤
无法手术切除或无法切净，可以考虑术后同步放化疗。⑦对
于骨或其他部位转移灶引起的疼痛严重影响患者生活质量的病例，如果病人身体状况允许，可以考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。
8.4 化学治疗
8.4.1 辅助化疗
8.4.1.1 辅助化疗的适应症
对于 II 及 III 期直肠癌术后的病例，均推荐进行辅助化疗。
8.4.1.2 辅助化疗方案
常用的辅助化疗方案包括 5-FU/CF、卡培他滨单药、奥沙利铂+5-FU/CF、奥沙利铂+卡培他滨。但是，不推荐伊立替康作为直肠癌术后的辅助治疗。
8.4.1.3 辅助化疗的时间
目前推荐直肠癌术后进行 6 个月的辅助化疗。
8.4.2 转移性直肠癌的全身化疗
化疗可以延长转移性直肠癌患者的生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。常用的直肠癌化疗药物包括 5-氟尿嘧啶和卡培他滨、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物通常与奥沙利铂或伊立替康联合使用。奥沙利铂和伊立替康治疗转移性直肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率为 30%-50%。但是，两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。
治疗建议：
针对ECOG评分为0-1的患者，可以选择奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物作为一线化疗。如果需要进行二线化疗，则可以选择之前未使用过的药物。对于ECOG评分为2的患者，单药化疗方案可以选择5-FU或卡培他滨。对于
ECOG评分≥3的患者，最佳支持治疗是最好的选择，包括疼
痛缓解和营养支持等。
随访建议：
对于接受治疗后的直肠癌患者，需要进行定期复查和随访。在术后的前两年内，需要每三个月进行一次复查；之后每六个月进行一次复查，直到五年后。五年之后，需要每年进行一次复查，并进行详细的问诊和体格检查，同时进行肝脏B超和CEA等肿瘤标志物检测。对于高危复发患者，可以考虑每年
进行一次胸腹盆增强CT检查，持续三年。在术后的第一年内，需要进行肠镜检查。如果检查结果正常，则在之后的三年内每三年进行一次检查。如果由于肿瘤梗阻等原因无法进行全结肠镜检查，则需要在术后三至六个月内进行肠镜检查。对于低位前切除患者，需要在五年内每六个月进行一次直肠镜检查。
病理描述：
直肠癌标本的大体检查需要进行记录。需要描述切除的肠段长度、距离切缘的长度、肿物的形态和大小、肠壁淋巴结的数量和直径等信息。如果进行了Miles手术或直肠切除手术，
则需要描述肠管和肛管的长度、肿物的形态和大小、肠壁淋巴结的数量和直径等信息。同时，还需要记录肛管皮肤情况。
病理诊断报告：
在病理诊断报告中，需要包含肿瘤的组织分型、组织分级、浸润深度、脉管浸润、神经周围浸润、肿瘤旁淋巴组织反应和肠周脓肿形成等信息。此外，还需要描述近端、远端和基底切缘（直肠）等切缘信息，以及其他病理所见。
肠道癌是一种常见的恶性肿瘤，其发展过程中会涉及到多个部位和组织器官。在对肠道癌进行诊断和治疗时，需要对其发展过程进行全面的评估和分析。其中，以下几个方面是需要重点关注的：
1.肿瘤的大小和位置
肠道癌的大小和位置对其治疗方案的制定和预后评估都有着重要的影响。一般来说，肿瘤越大、位置越靠近肠壁，手术难度和治疗风险就越大，预后也越不乐观。
2.肿瘤的分化程度
肠道癌的分化程度是指癌细胞与正常肠道细胞的相似程度。分化程度越高，癌细胞与正常细胞的相似度就越高，预后也越好。反之，分化程度越低，预后也越差。
3.淋巴结转移情况
肠道癌的淋巴结转移是其预后评估中的一个重要指标。淋巴结转移包括区域淋巴结和远处转移两种形式。区域淋巴结转移是指癌细胞转移到肠壁、肠系膜或系膜根部的淋巴结，而远处转移则是指癌细胞转移到其他组织或器官。淋巴结转移的数量和受累程度都会影响肠道癌的治疗方案和预后。
4.其他组织/器官的受累情况
除了淋巴结转移外，肠道癌还可能侵犯其他组织和器官，如肝脏、肺部等。这些受累情况也会影响肠道癌的治疗方案和预后。
5.特殊的辅助检查结果
除了常规的影像学检查外，还可以通过组织化学染色、免疫组化染色等特殊的辅助检查来评估肠道癌的分化程度和生长特点，从而更好地制定治疗方案和预测预后。
肛肠科直肠癌临床诊疗指南 【概述】 直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大 肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70％以上属位于腹膜返折以下的 低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛 门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治 疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。 【临床表现】 1．便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多， 故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混， 故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。 2．排便习惯改变也是最常见的症状之一。主要是
便频，即排便次数增加， 粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时可 有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤 癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻，同时可见有 粪便变形、粪便变细等现象。 3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血 液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。 4．肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直 肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向 下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨和骶神经丛，这些都是晚期症状。 【诊断要点】 1．直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛 缘的距离、大小、部位(以截石位为标准，描述其相当
于几点到几点)，病变 上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔 有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。 2．女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫 附件有无受侵。 3．纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织 作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手 术和治疗方案提供依据。 4．气钡双重对比造影摄片可作为纤维结肠镜检的补充或者替代，即在纤 维结肠镜检不满意时或无条件作结肠镜检时，可作气钡双重对比造影摄片来了 解有无同时存在的多处原发病变，但不能依赖X线造影片作为诊断依据，特 别在低位直肠癌时，造影片中常看不到病变并不能作为排除诊断的依据，此 外，由于无条件作纤维结肠镜检，因此至少应作硬管的乙状结肠镜检，同时可
CSCO诊疗指南证据类别 CSCO诊疗指南推荐等级
1、结直肠癌诊疗总则 结直肠癌得MDT诊疗模式 注释: A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。 B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得
评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。 C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。 D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。 2、结直肠得诊断原则 2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查
2、2、1结肠癌得诊断 注释: 影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录” A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G、临床怀疑转移但其她影像检查无法确诊、或重大治疗决策前,PET/CT可用于发现可能存在得转移灶,从而避免过度治疗;但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断得常规检查。
中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版） 摘要 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。 2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了《结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）》（简称《规范》\《规范》的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该 《规范》应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2023年、2023年先后组织专家对 《规范》进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2023年版《规范》既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。2023年版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。 1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2023中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，
新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。 筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每3~5年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究结果显示，多学科综合治疗模式可提高结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范中使用AJCC第8版结直肠癌分期系统（附录及附表1\为加强本规范的实用性，特绘制相关诊疗流程图（附图12,3,4,5,6,7,8,9,10,11,121 2诊断 2.1临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状。 (1)排便习惯改变。 (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等\
2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版) 1 范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 4 诊治流程图
5 诊断依据 5.1 病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为： 5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。
5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2 高危人群 5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。 5.2.3 大肠腺瘤患者。 5.2.4 有大肠癌病史者。 5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7 溃疡性结肠炎患者。 5.2.8 Crohn病患者。 5.2.9 有盆腔放射治疗史者。 5.3 临床表现及体征 5.3.1 症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2 直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患
结直肠规范化诊治指南 目录 第一章概述 第二章诊断技术与应用 第三章病理评估 第四章外科治疗规范 第五章内科治疗规范 第六章直肠癌放射治疗规范 第七章结直肠癌肝转移治疗规范 第八章局部复发直肠癌的治疗规范 第九章肠造口康复治疗 第十章随访 附录诊疗流程图
第一章概述 我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。 1．1我国结直肠癌流行趋势 1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。 2．男性比女性多，约1.3：1。 3．发病年龄明显提前，我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁。 4．直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见；近年国内部分大城市结肠癌发病率已超过直肠癌，例如上海市。 5．发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。1．2可能或可疑的致病因素 1．饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E(βE，γE，δE)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。 2．遗传因素：据统计20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。 3．疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。 1．3预防 1．人群筛查及早发现、早诊断 在人群中进行筛查，对结直肠癌癌前病变、大肠腺瘤的检出和癌的早期诊断，对预防肠癌发生和防止发展到晚期以及降低结直肠癌死亡率都有重要作用。在人群筛查可用序贯筛查方案*，以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群，也有先用化学法发现阳性病人，再用免疫法剔除假阳性者，对高危人群进行结肠镜检查确诊。 2．均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果。
2019指南与共识|结直肠癌围手术期营养治疗中国专家 共识（完整版） 2018年世界卫生组织发布的全球肿瘤报告“Global Cancer Statistics 2018”显示，全球新发癌症病例1810万例，其中结直肠癌（colorectal cancer，CRC）发病率占10.2%，居第3位［1］。2018年中国国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，我国CRC每年发病约37万例，发病率占恶性肿瘤的第3位［2］。50%CRC病人可出现体重丢失，20%出现营养不良［3］。营养不良导致CRC病人错过最佳手术时机，降低辅助治疗效果，延长住院时间，增加病人经济负担，并导致病人并发症发生率和病死率上升［4-6］。CRC病人的营养治疗已成为其多学科综合治疗的重要组成部分。合理、有效地提供营养治疗对改善CRC病人的预后及生活质量具有重要作用［7-9］。 为了更好地规范我国CRC病人的临床营养治疗，中华医学会外科学分会结直肠外科学组、营养支持学组及中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会组织国内部分专家，参考近年来国内外发表的文献及中国和国际营养相关学术组织的指南和专家共识，综合我国专家意见，最终形成本共识。 1 CRC病人的全程营养管理 营养摄入不足与癌症病人的体重减轻有关；肌肉蛋白质的丢失是癌症恶液质的主要特征，并严重影响病人的生活质量以及对治疗的耐受性；
肿瘤病人常存在全身炎性反应综合征，并不同程度地影响蛋白质、碳水化合物和脂类的代谢［10］。CRC常引起营养不良，反之营养不良会影响CRC的手术、放化疗等多学科综合治疗效果，并增加并发症发生率，影响病人整体康复与预后。2015年美国外科医师协会与国家外科质量改善项目（ACS-NSQIP）报道一项大型多中心研究，CRC病人术后病死率与术前低白蛋白血症、低体重和体重指数（BMI）＜18.5显著相关，仅低白蛋白血症一项即可预测术后并发症［11］。 营养治疗在CRC病人整个治疗过程中发挥着重要作用。对于拟接受手术、放化疗等治疗的病人，充足的营养治疗被证实可以通过增加病人对治疗的耐受性和减少并发症来改善病人短期结局，加速康复时间，并有助于改善病人的生活质量。鉴于营养治疗对肿瘤病人生活质量的积极作用，营养治疗应该贯穿于肿瘤治疗的全过程（图1）。 建议：CRC病人的治疗应实施多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team，MDT）模式，除手术外还可能涉及新辅助放化疗、辅助放化疗、生物治疗和靶向治疗等。营养治疗应贯穿于从首诊到完成整个综合治疗的全过程。 2 CRC病人营养风险筛查和营养不良评估 CRC病人实施规范化营养治疗首先要筛查营养风险，进而准确评估营养状况，并及时给予营养治疗。2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）颁布的《营养风险筛查指南》［12］指出，营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评分是基于128项循
中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南主要内容(全文) 结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最为常见的恶性肿瘤之一。我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%[1]。因此，降低我国结肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。 结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌患者5年生存率仅12%[2]；且患者生活质量低。然而，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，5年生存率超过90%[2]，部分可行内镜微创治疗获得根治。但是目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。 为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》[3]和《结直肠癌诊疗质量控制指标(试行)》[4]，中华医学会消化内镜学分会肠道学组[5]和中华医学会消化病学分会[6]也相继发布了相关指南。但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。因此由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织我国的消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家、并邀请澳大利亚谭达恩教授及新加坡霍光明教授共同制定本指南意见。
一、定义和术语 1．早期结直肠癌： 根据1975年日本结直肠癌研讨会上的讨论意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。鉴于我国实际情况，推荐使用WHO推荐术语[6]，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。 2．上皮内瘤变： 低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)相当于原来的轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润及黏膜内癌。 3．结直肠癌癌前病变： 指与结肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病和炎症性肠病相关异型增生等[5]，新近命名的传统锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)和广基锯齿状腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyps, SSA/P)等锯齿状病变也属于癌前病变的范畴[7]。(1)结直肠腺瘤： 可分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤及绒毛状腺瘤，以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状腺瘤最低。大多数结肠癌经由腺瘤-腺癌途径形成。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版) The 2019 XXX (Complete n) 1.Scope This guideline specifies the standardized diagnosis and treatment process。diagnostic criteria。diagnosis and differential diagnosis。treatment principles。XXX. XXX. 2.XXX and ns XXX. Rectal mesentery: XXX wraps around and forms a semi-circle behind and on both sides of the middle and lower rectum。with a thickness of 1.5-2.0 cm。containing arteries。veins。lymphatic tissue。and a large amount of fat tissue。It extends from the front of the third sacral vertebra to the pelvic diaphragm. 3.ns XXX.
3.1 XXX: XXX 3.2 CEA: Carcinoembryonic Antigen 4.Diagnosis and XXX Flowchart 5.Diagnostic Criteria 5.1 logy XXX not fully understood。but the XXX: 5.1.1 Environmental factors: dietary habits。intestinal bacteria。chemical carcinogens。XXX. 5.1.2 Intrinsic factors: ic ns。adenomas。XXX。and XXX. 5.2 High-risk groups 5.2.1 Individuals with XXX。XXX。XXX。and abdominal pain. 5.2.2 Middle-XXX high-XXX. 5.2.3 XXX. 5.2.4 XXX. 5.2.5 Family XXX. 5.2.6 XXX.
早期结直肠癌的黏膜下浸润深度测量方法（基于 JSCCRguidelines2019） 结直肠pT1癌黏膜下浸润深度的测量方法在实践中一直存在着争议。然而，争议并不是由于没有可供参考的标准方案，事实上，日本的指南对测量方法是有着非常细致和明确的规定，争议归根结底在于大家是否认可指南中推荐的测量方法。本贴主要回顾和梳理一下日本新版指南中的测量方法。 日本新版指南特指：日本结直肠癌学会2019年制定发布的结直肠癌治疗指南2019，见下图。 新版指南更新了pT1结直肠癌内镜切除后的治疗策略，以下是治疗策略的流程图：
翻译自：Hashiguchi, Y., Muro, K., Saito, Y. et al. Int J Clin Oncol (2019). /10.1007/s10147-019-01485-z 指南提到具体的黏膜下浸润深度测量方法参考“Japanese Classifcation of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma, third English edition”中的相关内容，经查阅，为书中Page39-40的7.5.1小节和Page56的内容。
对于结直肠T1癌，不管是哪种大体形态（除了注解2中的情形：出现黏膜肌错综分布的带蒂病变），如果可以识别或者可以判断出黏膜肌层的位置，那么黏膜下浸润深度从黏膜肌层的下缘开始测量，如果无法识别和判断出黏膜肌层的位置，那么，黏膜下浸润深度就从病变的表面开始测量。
图片来源：Japanese Classifcation of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma, ninth edition 文中注解1：“可以识别或者可以判断出黏膜肌层的位置”指的是没有因为癌组织的黏膜下浸润而导致出现黏膜肌层的变形。怎样才算没有出现黏膜肌层的变形呢？“没有出现黏膜肌层的变形”意味着黏膜肌组织存在，并且没有出现走向紊乱、分离、断裂、碎片化等表现。反之则是出现“变形”，如果把变形的黏膜肌当作起点进行黏膜下浸润深度测量，很可能会低估了浸润深度。另外，如果黏膜肌组织周围存在着促结缔组织增生反应（间质反应），这种情况也认为是出现了变形。 个人小结：1.存在以下判断逻辑：黏膜肌组织是否发生变形-->是否可识别或判断出黏膜肌层的位置-->从黏膜肌下缘开始测量或从病变表面开始测量。 2.文中虽然没有提及黏膜肌组织消失的情形，但黏膜肌组织消失也应该属于“无法识别和判断出黏膜肌层的位置”的情况。根据文中相关的定义和逻辑判断关系，可以知道，黏膜肌组织消失、黏膜肌组织没消失但出现走向紊乱、分离、断裂、周围伴发间质反应等情况，都是需要从病变表面开始测量的。 文中注解2：对于带蒂病变，如果出现黏膜肌错综分布的情况，则采用参考线（基准线）方式进行测量。参考线定义为带蒂病变的颈部（肿瘤头部和蒂部的边界）。黏膜下浸润深度=浸润最深处到参考线的距离。如果浸润的癌组织局限在头部区域（仅针对出现黏膜肌错综分
ESMO结直肠癌指南更新解读 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，根据数据显示，在所有恶性肿瘤中，结直肠 癌的发病率占第二位。近年来，结直肠癌的治疗方法得到了不断的发展和完善，其中就包括ESMO结直肠癌指南的更新和升级。 ESMO结直肠癌指南简介 ESMO (European Society for Medical Oncology)是欧洲医学肿瘤学会，致力于推进肿瘤学领域的科学研究和临床实践，为肿瘤患者提供最优秀的治疗服务。ESMO 结直肠癌指南是ESMO专业委员会编写的结直肠癌临床实践指南，以其严谨的文 献评价和全球外科学，肿瘤学和辅助治疗的专家组成，在结直肠癌诊疗和论治中扮演着重要角色。ESMO结直肠癌指南通过定期的升级更新，为临床医生提供最全面 的治疗方案和最实用的实践操作，目前已经是结直肠癌领域权威的临床指南。 ESMO结直肠癌指南更新内容 不断更新和升级ESMO结直肠癌指南，是为了确保指南始终符合最新的科学知 识和实践操作，而不是为了“更新”的需要。自2019年以来，ESMO已经完成了多 个版本的结直肠癌指南升级，主要涵盖以下几个方面： 原发肿瘤治疗 1.根治性手术和术后治疗：在ESMO结直肠癌指南2019版中明确指出， 对于不同TNM分期的结直肠癌患者，应该根据不同的治疗方案给予相应的根治性手术和术后化疗或放疗，而在ESMO结直肠癌指南2020版中，着重强调了早期结直肠癌根治性手术治疗的影响和重要性。 2.靶向治疗：靶向治疗一直是结直肠癌治疗中重要的手段之一，ESMO 结直肠癌指南2020版强调了靶向治疗的使用范围和副作用的管理，以及突破性的个性化诊疗技术在靶向治疗中的应用。 转移性结直肠癌的治疗 对于转移性结直肠癌的治疗，ESMO结直肠癌指南2020版强调了以下两个方面： 1.化疗和个性化治疗：ESMO结直肠癌指南2020版对化疗和个性化治 疗的使用范围和应用上有进一步的明确和细化。 2.免疫治疗：免疫治疗是结直肠癌治疗中新兴的个性化治疗方式， ESMO结直肠癌指南2020版对免疫治疗的使用和研究现状作了详细阐述。
结直肠癌规范化诊治指南(试行) 一、范围 本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治 疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医 务人员对结直肠癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆 1.5～ 2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上 自第3骶椎前方，下达盆膈。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南 TME ：（total mesorectal excision ）全直肠系膜切除术 CEA ：（cancinoembryonic antigen ）癌胚抗原 四、规范化诊断流程 拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影 X 线摄片检查 肿瘤标志物检测 确定诊断 排除诊断 继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除 化、放疗 再次评估可切除 随访
五、结肠癌治疗流程 六、诊断依据 （一）高危人群。 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老 年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺 瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。 （二）临床表现及体征。 临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左 侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变 形多见。 1．右侧结肠癌 临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛 不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。 2．左侧结肠癌 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。 肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现 为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。 3．直肠刺激症状 便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘 液，严重时有脓血便。 4．直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查 pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 随 诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变 （M1） 化疗 再手术评估 ±手术
2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（下篇）（结直肠、食管、卵巢癌、胃、胰腺、肾、头颈） 4月26-27日，2019年CSCO新版肿瘤指南正式发布。会上公布了各大癌种的指南新加推荐方案及用法。CSCO指南指定除了考虑临床疗效，更顾及了国内药物的可及性及价格，综合考虑各个推荐方案的证据级别及适用性，打造最合适中国人的用药指南。本次找药宝典记者亦前往现场，带给大家国内最新的肿瘤诊治方案。 结直肠癌 与2018版相比，今年的指南中大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。在内科治疗，特别是晚期转移性肠癌病人的内科治疗更新最多。 1.首次把左半右半写进了CSCO的指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。 RAS/BRAF野生型且原发灶位于左半结肠和RAS/BRAF野生型FOLFOXIRI+/-西妥昔单抗为ⅠA类推荐 RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型FOLFOXIRI+/-贝伐珠单抗由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐
2.提升了三药化疗±靶向在转化治疗中的推荐强度为I级推荐，特别是针对右半肠和RAS或BRAF突变的患者。
3.对不适合化疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加了免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐 4.针对BRAFV600E突变的二线及以上的治疗，新增「伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼」三药联合的Ⅱ级推荐
5.瑞格非尼推荐剂量递增的治疗方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日 6.首次纳入中国自主研发新药，增加呋喹替尼作为三线治疗的ⅠA 类的推荐
中国结直肠癌诊疗规范（2017版） 文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1) 结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。 2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。 一、影像学检查 《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。
中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020）最全版一、引言 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌新发病例38.76万例，占全部恶性肿瘤发病的9.87%；由结直肠癌导致的死亡病例18.71万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.01%。如何有效地降低我国结直肠癌疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。 结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5~10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。Ⅰ期结直肠癌的5年相对生存率为90%，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14%。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。我国的结直肠癌筛查起步于20世纪70年代结直肠癌高发现场（如浙江省嘉善县和海宁市）的防治工作。近10年来，随着我国结直肠癌负担不断增加，国家和地方开始逐步推进公共卫生服务项目，在更多的地区逐步开展了人群结直肠癌筛查项目，取得了较好的社会效益。 随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查与早诊早治技术和实施方案对保证结直肠癌防控效果至关重要。若干学术团体已经
发布了一系列专家共识意见，但目前我国仍缺乏基于循证医学证据的结直肠癌筛查与早诊早治指南。因此，国家癌症中心成立了中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，制定了本指南，以期为我国结直肠癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防控效果。 二、指南形成方法 1. 指南发起机构与专家组成员：本指南制定由国家癌症中心发起。指南制定启动时间为2020年4月9日，定稿时间为2020年12月28日。 2. 指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖了肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等学科专家。证据的检索和评价由国家癌症中心、北京大学医学部、广东省第二人民医院、浙江省肿瘤医院和中山大学附属第六医院合作完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。 3. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供肿瘤科医师、消化内科医师以及从事癌症筛查与早诊早治工作的专业技术人员使用。指南的推荐意见应用目标人群为有意向或适宜接受结直肠癌筛查的受检者。
侯生槐结直肠癌NCCN更新解析 最近，NCCN更新了结直肠癌的诊疗指南，其中侯生槐结直肠癌这个术语得到 了更为详细的解释。以下是对NCCN更新内容的解析。 侯生槐结直肠癌的定义 侯生槐结直肠癌是近年来在结直肠癌研究领域逐渐流行的一个概念。该类型结 直肠癌的特点是原发肿瘤和局部淋巴结转移灶的位置、数量、大小和形态有其规律性的变异性。此外，侯生槐结直肠癌也拥有自己独特的临床表现。由于侯生槐结直肠癌的特殊性质，其治疗方案的选择、手术范围的设计、淋巴结清扫的程度等等都需要结合个体化的情况进行选择。 NCCN更新内容 在2019年的NCCN结直肠癌诊疗指南中，侯生槐结直肠癌的定义和诊断标准 进行了进一步的细化和明确。 一方面，NCCN对于不同侯生槐结直肠癌结构类型的区分更加明确。在原先的 指南中，只提及背侧型侯生槐结直肠癌。而此次更新指南对其他类型侯生槐结直肠癌的诊断标准进行了深入探讨。除了背侧型，还有腹侧型、双侧型等不同类型。这样的区分有利于针对不同类型结直肠癌进行更为精确的诊断，更加个性化地制定治疗方案。 另一方面，更新指南中对于手术范围的设计进行了细化和阐释。指南特别提到，尤其对于背侧型或多型侯生槐结直肠癌，应当谨慎避免过分扩大手术范围，特别是在后方切缘正常的情况下。 NCCN更新指南的这些措施具有非常重要的意义。首先，更加准确的诊断标准 可以有效避免错诊和漏诊，及时掌握病情。其次，更加精细化的治疗方案可以提高治疗效果，降低治疗风险。最后，在手术范围设计上的这种细化和阐释，可以避免不必要的手术风险，从而更好地保护患者的身体健康。 侯生槐结直肠癌虽然只是结直肠癌诊疗中的一个细节问题，但却在临床上产生 了非常大的影响。NCCN对于这个问题的更新指南，既深化了我们对这个问题的认识，也让我们对结直肠癌的治疗方案逐步更加细致化和人性化。
《结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识（V2019》要点 —、冃景 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁舂人类的健康。全世界每年约有120万新发病例，约60万人死于该疾病。 二、临床特点 结直肠癌腹膜转移因早期腹膜转移结节较小，多无特异性临床表现,故患者往往迁延到出现严重症状才去就诊,比如顽固性腹痛，持续性肠梗阻及难治性腹腔积液，患者生活质量下降明显，所以给我们早期诊断和治疗提出了很高要求。临床上通过典型征象确诊者多已属晚期,目前可供选择的主要影像学检查手段主要为CT、MRI及PETCT，再结合肿瘤标志物CEA、CA125、CA19-9的联合检测来诊断腹膜转移。增强CT诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度为25% ~ 100%，特异度为78%〜100%。但对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径小于1cm的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为25% ~ 50%。 除了常规CT检查外，还可以考虑进行PET-CT检查,其敏感度和特异度分别为78% ~ 97%和55%〜90%。MRI特别是应用扩散加权功能成像
（DWI以辅助小转移灶的检岀具敏感度及特异度分别为90%和95.5%。对于无法明确性质的小病灶,可试行超声或CT引导下穿刺活检进行细胞学或组织学检测。对于存在腹腔积液的患者，应进行腹腔积液细胞学检测。 三、同时性和异时性腹膜转移的发生机制 按照结直肠癌原发灶和腹膜转移出现的时间，可分为"同时性腹膜转移"和 "异时性腹膜转移〃，参考最新的肝转移治疗指南，从指导治疗意义上，我们将同时性腹膜转移定义为"在结直肠癌确诊时即发现的腹膜转移"；将异时性腹膜转移定义为"结直肠癌根治术后发生的腹膜转移”。 结直肠癌腹膜转移发生的主要因素是游离癌细胞（FCC）的存在。同时性腹膜转移正是由于这种自然因素的存在而形成的。异时性腹膜转移的发生除了上述由于肿瘤自身的因素造成腹腔游离癌细胞的存在,另一个主要原因是在术中由医源性因素导致，指在实施手术治疗过程中，术者未严格遵循无瘤原则，挤压肿瘤造成侵及浆膜层的癌细胞脱落,或癌细胞自切断的淋巴管、血管或肠腔内随淋巴液、血液或肠液溢出到腹腔。 四、腹腔治疗的分类和优势 目前认为，腹腔治疗手段主要包括手术、腹腔用药、物理方法（高温X 放射性粒子植入等。以腹腔化疗为代表的腹腔用药可以有效清除腹腔游离癌细胞。这
2019版：结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识解读（全文） 结直肠癌的发病率逐年上升，全球范围内结直肠癌的发病率、死亡率居恶性肿瘤的第3位[1]，其在我国的发病率居恶性肿瘤的第4位，死亡率居第5位[2]。随着微创技术在临床各专业的深入发展，人们已经不单单满足于肿瘤学的根治性切除，对形体外观审美要求也越来越高。结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）在中国经过近几年快速、健康、有序的发展，从最初的没有系统性成果产出，到目前成果丰硕的蓬勃发展，从2017年登记上传数据平台的79家医院的718例患者到目前近500家医院开展近5 000例患者[3]，短短两年时间，NOSES技术创造了结直肠外科发展史的中国速度，令人惊叹。 这项技术的蓬勃发展得益于中国NOSES联盟、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会等行业组织的正确导向，更得益于我国第一部《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017版）》[4]对全国同道的规范引领。 随着NOSES理念技术的更新，结直肠肿瘤NOSES又得到进一步发展。基于此，在2017版共识的基础上，修订并发布了新版《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》[5]，新版共识对结直肠肿瘤NOSES理论技术体系进行了补充、更新和完善，目的是更好指导临床实践。
笔者比较了2017版与2019版《共识》，总结出新共识的四大亮点，归纳出来供广大读者参考。 一、部分理论的更新和补充 1．NOSES的相关定义更加规范、严谨和与时俱进 机器人手术在我国的逐渐发展和普及，相信不久的将来，国产机器人也将上市，可以大大降低医疗成本，故2019版《共识》对NOSES定义增加了机器人设备平台的相关内容；同时《共识》将NOSES以往定义中的完成腹腔内的操作，改为完成腹盆腔内的操作，从而拓宽了NOSES的应用领域和范围。目前，NOSES已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域。 2．明确了NOSES、NOTES、TaTME三者的辨证关系 广义的NOSES是个宏观概念和理念，无论腹腔内什么手术部位、无论采用什么样的手术方式，只要完成腹盆腔内病变脏器的切除或（和）重建，标本经自然腔道（直肠、阴道、口腔）取出，都符合NOSES理论范畴，故2019版《共识》对NOTES、TaTME的定义给出了清晰的描述，指出TaTME通过肛门完成直肠切除及标本取出，而NOTES标本取出途径也是经自然腔道，完全符合NOSES的经自然腔道取标本的定义，故它们也是NOSES理论和实践体系的一个部分[6]。从覆盖范围来看，NOSES 最为宏观，涵盖了NOTES、TaTME，而TaTME理念又符合NOTES的应用范畴，是NOTES的一个部分，他们存在于一个统一体中，互相对立， 排气时间短，兼具良好的美容和功能效果。