社会保险反欺诈宣传
全国人大常委会出台刑法第266条立法解释，对社会保险欺诈的刑罚适用进行了明确，即按照诈骗罪依法追究刑事责任，为打击和震慑社会保险领域欺诈违法犯罪行为、促进构建诚信社会提供了有力法律武器。
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，吊销其执业资格。
以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财务的行为。
诈骗公私财务的，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其它特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
湖南省实施《社会保险稽核办法》细则 第一条为了加强社会保险稽核工作，规范参保单位、参保人员社会保险缴费和待遇领取行为，维护参保人员的合法权益，根据《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，制定本实施细则。 第二条本实施细则所称稽核是指社会保险经办机构(以下简称经办机构)依法对参保单位社会保险登记情况、社会保险缴费和待遇领取、使用等情况进行的核查。 第三条县级以上(含县级，下同)经办机构负责社会保险稽核工作。 第四条县级以上经办机构建立稽核工作联席会议制度，统一协调、组织实施本级基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的稽核工作。省本级社会保险稽核工作联席会议由省社会保险管理服务局召集，市(州)、县(区)社会保险稽核工作联席会议的召集单位 1、社会保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章的规定； 2、有关登记是否真实有效。(二)社会保险缴费情况。1、缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省有关规定；2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费； 3、欠缴社会保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。(三)社会保险待遇领取和使用情况。1、社会保险待遇享受人员状况；2、社会保险待遇享受者的条件、项目和标准是否符合有关政策； 3、参保单位和个人是否存在重复享受、冒领、骗取社会保险待遇和违规使用社会保险金的行为。(四)国家规定或者上级劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。 第八条社会保险稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。(一)经办机构稽核部门以日常稽核工作为主，并根据工作计划定期实施日常稽核。日常稽核基本形式包括实地稽核和书面稽核。实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核；书面稽核是指稽核部门通过检查、分析被稽核单位按要求报送有关资料的形式而实施的稽核。 (二)经办机构稽核部门对特定的对象和内容应当进行重点稽核；对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，经办机构稽核部门应当及时受理举报并进行稽核。重点稽核、举报稽核可以通过实地稽核和书面稽核的形式进行。 第九条实地稽核依照下列程序进行： (一)稽核部门根据工作计划和日程安排，提前3日向稽核对象送达《社会保险稽核通知书》(附件一)，告知稽核的内容、要求、方法、时间及需要准备的有关资料。特殊情况下的实地稽核可不予事先通知。 (二)实地稽核应有两名以上稽核人员共同进行。稽核人员应出示执行公务证件，说明身份，并做好有关法律、法规、规章及政策宣传和稽核协调工作，取得稽核对象的支持和配合。 (三)稽核人员应要求稽核对象提供与稽核事项相关的资料，并认真审阅稽核对象的参保登记情况、用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表；核查申报参保、缴费人数和缴费基数、保费缴纳情况，以及参保个人享受社会保险各项待遇的情况、领取待遇的资格等有关情况和资料。稽核对象下设独立核算分支机构的，稽核人员应从其总机构至分支机构逐级稽核。 (四)稽核人员对稽核中发现的问题，应就有关环节和个人进行调查，并按照“一事一稿”和准确反映稽核线索的原则，认真作出稽核工作底稿。稽核过程中获取的有关数据、资料和调查取得的证明材料，均应注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可。不能取得经办人员或证据提供者签名(盖章)的，应注明原因。 第十条书面稽核按以下程序进行：(一)稽核部门根据工作计划和日程安排，提前向稽核对象发出《社会保险稽核通知书》，告知稽核对象将与稽核事项有关的全部资料或部分
存款保险宣传工作总结 存款保险制度是一种金融保障制度，是指由符合条件的各类存款性金融机构集中起来建立一个保险机构，各存款机构作为投保人按一定存款比例向其缴纳保险费，建立存款保险准备金，当成员机构发生经营危机或面临破产倒闭时，存款保险机构向其提供财务救助或直接向存款人支付部分或全部存款，从而保护存款人利益，维护银行信用，稳定金融秩序的一种制度。 存款保险宣传工作总结1 为进一步推进银行业金融知识普及工作，着力提升社会公众的金融素质和安全意识，维护广大金融消费者合法权益，根据 XX 银行业协会转发中银协《关于印发的通知》要求，我行于 20** 年 6 月 1 日至 6 月 30 日在辖区内组织“利率市场化与存款保险制度宣传月”主题宣传活动，现将活动情况总结报告如下为确保宣传活动分工合理、组织有序、措施得当，按照“金融知识进万家”的文件精神，我分行高度重视，成立了以分行行长 XXX 任组长，XXX 任副组长，各部室及各支行主要负责人为领导小组成员的“金融知识进万家”宣传活动领导小组，并成立了领导小组办公室，办公室挂靠合规部，负责宣传活动方案的制定、实施，并组织协调各部室、各支行的活动落实情况。为保证宣传活动有条不紊，分行制定了宣传活动方案并下发，要求各支行充分利用各
种宣传手段，扩大活动覆盖面普及金融知识。 6 月份为“利率市场化与存款保险制度宣传月”，为确保宣传活动各项措施落实到位，我分行认真做好宣传活动的组织筹备工作，向各营业网点发放宣传横幅、宣传海报、宣传单页，要求各网点在第一时间将各项宣传材料摆放到位，开辟宣传专区悬挂宣传横幅、张贴宣传海报、展示宣传手册，通过 LED 显示屏播放本月宣传口号，如：存款保险让生活更美好;存款自愿，取款自由，存款有息，存款保障等。另外分行通过短信平台、微博信息平台向消费者普及利率市场化与存款保险制度相关知识。 福州分行以辖内各支行营业网点为宣传阵地，通过营业网点 LED 演示屏播放相关宣传标语，在营业网点设置宣传点，摆放宣传展架、张贴宣传海报，让客户感受到“利率市场化与存款保险制度宣传月”宣传气氛;通过柜面摆放宣传折页，让客户在办理业务或等候办理业务时，能够第一时间取阅相关宣传材料，确保将利率市场化与存款保险制度等内容带到社会公众当中，确保金融消费者第一时间理解利率市场化的内涵及存款保险制度对金融消费者的保护作用。 XX 支行还深入 XX 村对村民开展利率市场化和存款保险制度宣传，并且借助 XX 市名优建材推介会活动启动仪式的机会，向与会代表发放宣传材料，在建材生产商、经
半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗
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“大数据治国”战略已引起人们的高度关注。医疗、公交、气象、食品安全、防灾减灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域，以这些领域为突破口，可以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。随着医保覆盖面不断扩大，骗取医保基金及过度医疗问题多发，为此，浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”，加强对医疗服务行为的监管，实现了医保监管方式的重大转变。 骗保多发花样不少 当前，医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段，医保欺诈的数额越来越大，手段也不断花样翻新。“骗保不再仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。”浙江省医保中心主任卞正法说。 舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号，吸引大批病人就诊。浙江省医保部门组织的专项检查发现：从2013年1月至2014年3月6 日，该院白内障手术病人300人次，发生医疗费用164.76万元，涉及医保基金98万余元。而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术，以住院形式刷卡结算，大量套取医保基金。 近年来，此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为，不断浮出水面。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动，包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。截至2014年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。 卞正法告诉记者，有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保的“一条龙服务”。义乌市的王某从朋友那里学到这个“发
方案预案：________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共6 页
医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合xx实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 （三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页
社会保险稽核制度 第一条为了规范社会保险稽核工作，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定，制定本办法。 第二条本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。 第三条县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。 县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。 第四条社会保险稽核人员应当具备以下条件： (一) 坚持原则，作风正派，公正廉洁; (二) 具备中专以上学历和财会、审计专业知识; (三) 熟悉社会保险业务及相关法律、法规，具备开展稽核工作的相应资格。 第五条社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权： (一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和 相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料;
(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象 的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问; (三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。 第六条社会保险稽核人员承担下列义务： (一)办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利; (二)保守被稽核单位的商业秘密以及个人隐私; (三)为举报人保密。 第七条社会保险稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避： (一)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的; (二)与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的; (三)与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。 被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请有前款规定情形之一的人员回避。 稽核人员的回避，由其所在的社会保险经办机构的负责人决定。对稽核人员的回避做出决 定前，稽核人员不得停止实施稽核。
打击欺诈骗保群众大会发言稿 尊敬的各位领导、各位来宾、同志们、朋友们： 今天，XX医疗保障局召开“打击欺诈骗保”群众大会，根据会议安排，我谨代表XX医院作表态性发言： 医保基金是民生资金、红线资金，是老百姓的救命钱，近年来，全国各地医疗保险欺诈案件时有发生，有定点药店或参保人员通过串换药品、物品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金，有医疗机构采用虚假住院、挂床住院等不法手段骗取医保基金，甚至有犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保“一条龙服务”。这些行为严重破坏了医保管理秩序，严重侵害了医保基金安全，严重影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。为进一步整顿和规范医疗保险秩序，严厉打击欺诈骗保的违法违规行为，切实保障医保基金的安全运行。医疗机构应当根据城乡居民医疗保险的相关政策规定和服务协议，积极开展医保相关工作。我院将以身作则，坚持并率先做好以下几点： 一、提高思想认识，严肃规范管理 成立以院长为组长、以院分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，确保医保工作目标任务的落实。每月定期组织全院医护人员认真学习有关文件和观看“打击欺诈骗保”警示片，运用反面典型案例，开展“以案说纪、以案说
法”教育活动，加强警示教育，防微杜渐，防患于未然。大力开展和广泛宣传反欺诈骗保活动。并针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保局签定的《XX 县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求：合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 结合本院各科室工作实际，建立健全各项医保管理制度，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，规定各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类医疗文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行分级诊疗政策。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并在本院门诊大厅LED屏滚动播放，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目必须征求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱，近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上，结余较大，监管责任较重。近日，云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ，一些不法诈骗分子以医保中心名义，通过拨打电话等方式，先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息，进而盗取市民银行账户内的钱财;，云南丽江破获医保诈骗案，假住院手续叫卖千元，诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷，以往可能是针对银行卡，近年来，针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中，医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重，而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象，经办机构却显得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，处理欺诈骗保案件多以追回款项了事，当事人难以受到应有的法律处分，欺诈
骗保者无所顾忌，顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示，在出台这部办法之前，全省各州市各自拟定医保反欺诈办法，这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状，这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则，建立举报奖励机制，从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前，除了法规即将施行，省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统，实现事前预防、事中监控和事后查处，提高医保费用审核监控范围，减少基金支付漏洞。，全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元，少缴漏缴医疗保险费71万元，追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家，违规费用1877万元，追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体，即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后，由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门，将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医
县社保局2019年社会保险稽核内控工作计划 各股室： 为进一步规范社会保险经办管理工作，确保社会保险业务经办安全运行，严控经办风险，保障基金安全、数据安全。根据《社会保险法》、《社会保险稽核办法》有关规定，结合我县局实际，现对二0一九年我局社会保险稽核工作作出如下工作安排，请认真照此执行。 一、内部日常稽核 （一）稽核内容 企业职工基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险基金收、支、管等各项业务经办情况及计算机硬件、软件管理运行情况。 （二）稽核重点 按照《内控制度》要求，重点对： 1、基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险参保登记及缴费基数申报，基本养老保险、工伤保险、医疗保险、生育保险、失业保险基数确 定及征收比例、养老保险在职退费及死亡退费、养老保险关系转移、参保人员有关重要信息数据变更、退休待遇计发、退休费社会化发放及未成功发放基金返回支出户与退休费补发、工伤生育保险待遇支付、财务基金管理等方面业务经办手续是否齐全、是否履行层层符合审批手续、是否存在手工办理、现金支付等情况。 2、各项业务是否按照操作规程和业务流程经办，内控制度是否执行到位。 3、计算机硬件、软件管理是否执行到位，信息是否安全。 （三）稽核方式和目标 以日常稽核和定期抽查相结合，按照内控制度要求，做好内部稽核工作，并于每月末对上月经办的重点业务经办情况进行抽查，抽查面不低于经办业务量的20%。通过日常稽核，促进业务经办达到制度化、规范化，切实做到各项业务经办依法合规。 二、实地稽核 （一）稽核时间和内容 于2019年8月至10月，对我县参保企业人员参保情况和缴费基数申报情况及社会保险费缴纳情况进行实地稽核。实地稽核的内容为： 1、员工参保情况，查是否存在少报、漏报参保人数。 2、申报缴费基数情况，查是否存在少报、漏报工资基数情况。 3、社保费缴纳情况，查是否存在欠缴、少缴社保费情况。
银行“存款保险知识宣传月”活动总结XX银行XX支行“存款保险知识宣传月”活动总结 为进一步提升从业人员和社会公众对存款保险制度的认知，维护金融稳定和金融秩序正常，根据总行及县人行要求，我支行于X月集中开展X年“存款保险知识宣传月”活动，现将活动开展情况做如下汇报： 一、高度重视，加强组织安排 支行在收到总行及县人行相关通知后，即刻组织全体员工认真学习通知文件精神，为深入贯彻执行此次活动要求，成立了以王新华行长为组长，分管业务行长为副组长，会审部及网点负责人为成员的存款保险知识宣传月活动领导小组，下设办公室于支行会计审计部，以网点为主要活动开展主体，通过形式多样的宣传，普及存款保险相关知识，进一步强化社会公众对建立存款保险制度重要性的认识和理解，促进《存款保险条例》的平稳顺利运行，维护金融稳定。 二、认真部署、积极动员 依照活动要求，支行安排了前期培训学习、网点宣传和户外宣传、新媒体宣传等系列内容。在宣传开展前，支行围绕《存款保险条例》、《存款保险宣传读本》等有关宣传内容，对网点人
员开展了1次“存款保险知识学习会”，并要求各网点于每周例 会及每日晨会，组织各网点人员开展相关宣传内容的学习和宣传 方式的讨论，从丰富员工自身的金融基础知识出发，扎实推进此 次宣传活动，保障活动取得成效。 三、形式多样、内容丰富 （一）营业网点宣传 活动期间，在各网点LED显示屏滚动播放“建立存款保险制度，促进银行业稳健发展”等相关字样的宣传标语。另一方面， 在营业大厅设置存款保险制度宣传展示区，摆放存款保险制度相 关内容进行充分宣传揭示，同时安排大堂经理对来我网点办业务 的客户进行存款保险制度宣传。 （二）户外宣传 户外宣传开展前，支行领取了人行XXX支行相应的宣传折页，使得宣传内容更加丰富，宣传方式更加直接高效。根据宣传计划，支行拟定了户外宣传的时间、地点、宣传内容及人员职责安排等 一系列的统筹规划，确保达到宣传效果。从网点反馈的网点宣传 效果来看，此次宣传活动群众参与积极性较高。户外宣传主要利 用早上买菜高峰和出行高峰在人口较为密集的上饶县阳光花园小 区入口处设置宣传点，并分设上饶县第一菜场宣传点，对在过往 行人进行宣传，利用培训所得知识与宣传册简单明了的宣传解答 了存款保险制度的内涵、保障范围、保费缴纳主题等与人民的切 身利益的问题。
医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医 保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作 力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。 二、重点任务 （一）全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 （二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 （四）核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 （五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对xx年度以来
医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事
故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）
社会保险稽核工作 实施方案 目录 一、项目概况 为了规范社会保险稽核工作,确保社会保险费应收尽收,维护参保人员的合法权益,依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、国家统计局《关于工资总额组成的规定》、劳动保障部《社会保险稽核办法》等规定 1、查证被审计稽核单位全部职工总人数,包括:稽核时间段内总的及每个月份的应参保人次、已参保人次及未参保人次; 2、查证被审计稽核单位全部职工的应申报工资总额情况,包括:稽核时间段内总的及每个月份实际工资额、应参保工资额、已参保工资额及未参保工资额。 3、确定被审计稽核单位参保人数与申报缴费工资基数的真实性。 三、工作要求 1、委托方总体要求 (1)对社保业务政策熟悉,除年度总体稽核报告外,能提出完善的日常稽核报告方案,结合合理的监审措施,减少报告中的误差分歧; (2)对内部人员有良好的培训措施与成熟的管理工作条例; (3)建立良好的被稽核单位意见反馈制度,及时向招标人反馈被稽核单位对社保稽核工作的建议与意见; (4)主动对被稽核单位进行社保知识宣传。 2、我公司拟派出人员素质要求 (1)坚持原则,作风正派,公正廉洁; (2)具备财会、审计专业知识与相关资格证书; (3)熟悉社会保险业务及相关法律、法规。
3、工作程序及要求 (1)我公司依照成都高新技术产业开发区人事劳动与社会保障局提供的被审计稽核单位名单按期完成审计稽核工作; (2)我公司在审计稽核业务结束后,及时向成都高新技术产业开发区人事劳动与社会保障局出具《社会保险审计稽核报告》; (3)我公司对《社会保险审计稽核报告》的真实性、合法性负责; (4)办理稽核事务应当实事求就是,客观公正,不得利用工作之便谋取私利; (5)我公司对审计稽核过程中知悉被审计稽核单位的商业秘密及个人隐私保密。 4、回避原则 我公司拟派出人员有下列情形之一的,应当自行回避: (1)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的; (2)与被稽核单位或稽核事项有经济利益关系的; (3)与被稽核单位或稽核事项有其她利害关系,可能影响稽核公正实施的。 四、稽核目的 通过稽核用人单位应参保人数与缴费基数,遏制偷漏社会保险费行为,促进社会保险基金征缴;通过稽核缴费单位与个人的社会保险费缴纳情况,保证社会保险费按时足额征收、按规定支付,提高社会保险管理质量;在稽核过程中,通过宣传社会保险法规政策,提高社会各界对社会保险的认同;通过规范参保企业缴费行为,营造公平参保的外部竞争环境,促进参保企业公平竞争。 五、稽核内容 1、缴费单位与缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数就是否符合国家规定; 2、缴费单位与缴费个人就是否按时足额缴纳社会保险费; 3、欠缴社会保险费的单位与个人的补缴情况; 4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其她稽核事项。
存款保险二周年宣传月活动总结 范文一：反洗钱宣传活动总结 201x年，我行在人行的正确领导下，站在xx年累积的宝贵经验上，持续完善反洗钱工作，脚踏实地、勤奋进取，确保全员树立应有的反洗钱意识，掌握必要的反洗钱技能，增强反洗钱工作的紧迫感、主动性；严格履行反洗钱义务，切实打击洗钱活动。现将全年反洗钱工作汇报如下： 一、注重领导，完善组织领导体系。 一是行领导高度重视，成立了以总行行长为组长，各部门负责人为成员的反洗钱工作领导小组，设立反洗钱工作领导办公室，领导全行的反洗钱工作。同时，各支行也成立了相应的领导机构，配备了专职人员负责反洗钱工作。二是结合我行实际，会计结算部特增设反洗钱主管一名，构建了一个较为完善的反洗钱组织体系。 二、注重学习，提高反洗钱工作认识。 一是邀请人行领导现场指导。3月召开了"xx银行201x年反洗钱工作会议"，特邀xx市人民银行支付结算科xx科长、xx副科长莅临指导。会议传达了全市金融机构反洗钱会议精神、回顾201x年我行反洗钱工作、安排布署我行xx年反洗钱工作。反洗钱领导小组成员（总行领导班子成员、总行高管、各经营单位负责人）、营业室经理、市场营销部经理共xx人次参加了会议。 二是夯实理论基矗我行统一征订了《金融机构反洗钱实用手册》、《金融机构如何识别、分析和报告重点可疑交易典型安全解析》、《中国洗
钱犯罪案例剖析》、《反洗钱调查实用手册》等书，并对"一法四规"进行了汇编印刷，全行员工人手一册。 三是学习形式多样，总行集中培训和支行分散培训相结合。要求总行按季、支行按月至少进行了一次学习培训。支行经常利用晨会时间向全体员工灌输反洗钱知识，力图使每位员工都能够深刻地领会反洗钱的精神和意义 三、注重执行，完善反洗钱内控制度建设 一是制度先行，出台了《xx银行反洗钱客户风险等级划分实施细则（试行）》、《xx反洗钱工作考核办法（试行）》、《关于规范核验客户身份证件的通知》、转发《关于加强金融机构客户身份识别制度执行有关问题的通知》的通知。 二是执行至上。如认真落实人行xx号文件，重新印制了。《个人开户申请书》与《个人客户基本信息修改申请书》，加了职业、身份证有效期、国籍等要素，并对必填项作了星花标注；不断进行客户身份持续识别与客户信息补录工作；账户年检工作中对账户资料过期的账户，限制其账户使用；对公账户开户时，对法人或负责人的身份证进行联网核查后，并将核查结果打印在身份证复印的背面；认真做好大额交易及可疑交易数据报送工作，人工甄别后，可疑上报数量较同期明显减少；认真做好反洗钱非现场监管报表的报送工作等。 三是检查落实。5月份及12月份会计结算部组织进行了两次反洗钱专项检查；201x年5月12日到201x年6月18日内控稽核部对四家支行反洗钱相关制度的建设和执行情况等进行了一次反洗钱工作专
****县社会保险稽核 工作总结 今年，我县社会保险稽核工作紧紧围绕上级稽核主管部门及本局的总体工作部署，坚持以《社会保险稽核办法》为依据，以社会保险费的足额征缴和保证基金的安全运行为目标，以实地稽核和书面稽核为手段，不断加强社会保险费征缴和待遇支付的稽核监督力度，为我县社会保险各项业务健康稳定发展提供了重要保障。现将我县稽核工作总结如下： 一、工作开展情况 (一)扎实开展社会保险实地稽核工作. 为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工作,从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报，少缴、漏缴社会保险费的问题，上半年,我们按照以实际稽核促社会保险年审和基数核定的工作思路,重点开展了实地稽核和书面稽核。在实地稽核工作中，严格按照社会保险稽核工作程序和稽核工作“六不准”要求，重点对参保单位的劳资统计报表、财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入进行了认真细致审查，为社会保险年检工作和核定****年度缴费基数打下了坚实的基础。 （二）社会保险年审和基数核定工作情况。
在社会保险年审和基数核定工作中，我们以书面稽核为手段，以实地稽核数据为依据，对全市所有申报缴纳社会保险费的单位逐一进行了年审和缴费基数核定。为确保年审和缴费基数核定工作的真实、准确，我们对每个单位上报的资料都与实际稽核的数据资料进行核对，对申报缴费基数与实地稽核数据不符的，要求申报单位认真查找原因。确因职工离职、退休、在外地参保、不符合参保条件等原因，造成职工人数和年度工资与实地稽核数据不符的，要求提供解除劳动关系证明、在外地参保证明、身份证等资料。通过这些措施，有效的企业少报漏缴，保证了社会保险基金应收尽收。截止到****月****日，共年审单位****户，受理申报缴费基数单位****户；核定养老保险缴费人数****人；核定医疗保险缴费人数****人；核定失业保险缴费人数****人；核定工伤保险缴费人数****人；核定生育保险缴费人数****人。查出****户企业为****名职工进行书面稽核少报人数****人少报基数****万元少缴养老保险费****万元；****户企业为****名职工进行书面稽核少报人数*****人少报基数****万元少
存款保险宣传日活动总结-银行工作总结 存款保险宣传日活动总结（1） 为进一步推进银行业金融知识普及工作，着力提升社会公众的金融素质和安全意识，维护广大金融消费者的合法权益，由我县人民银行牵头，我支行组织开展了以“存款保险保护您珍贵的存款”为主题的宣传活动。 一．成立活动小组，确保活动的顺利开展 支行高度重视此次宣传活动，为确保此次活动的有序进行，成立了专门的宣传活动小组，负责宣传活动方案的制定和实施，并组织协调各部室，支持此次活动的顺利开展。 二．充分准备活动宣传，确保宣传落到实处 我支行以网点为宣传阵地，通过营业网点LED屏播放相关宣传标语，营业厅电视播放存款保险宣传片，在营业网点设置宣传点摆放宣传单。2019年5月支行利用夕会时间组织学习强调本次宣传的重要性，并于5月8日派出了工作人员在公园等多处进行现场宣讲和资料派发，并在营业厅门口及附近商铺集中宣传，宣传主要是以发放存款保险宣传折页，现场宣解存款保险制度规定为主，让人民群众更多的了解存款保险金融知识. 三．宣传经验及总结 针对此次宣传活动，我网点及时总结宣传经验，对宣传规模和效果进行评价，根据已经宣传的情况，对宣传材料数量进行预估，以便为下一个宣传主题选择更合适的宣传地点，采用更有效地宣传方式和手段。 我行在日常经营活动中坚持消费者教育服务活动，维护广大消费者合法权益，确保广大客户的财产安全。 存款保险宣传日活动总结（2） 为进一步加强保险公众宣传力度，改善保险行业整体形象，提高公众保险意识，更广范激发民众保险需求，促进保险行业平稳健康发展，百年人寿阜阳中支根据阜阳保险行业协会要求，组织开展“7.8全国保险公众宣传日”活动，并通过采取一系列行之有效的举措，确保了此项活动及时有效的开展，并取得了较好的成效。现将此次活动的开展情况、取得的实际效果、活动中存在的问题、以及对今后保险宣传工作的建议总结如下： 一、活动开展情况 1、为保证活动的开展，阜阳中支总经理室及各部门统筹协调，落实责任。制定了具体、细致的计划和方案，明确各个阶段、各个环节的责任人，做到宣传的时间、内容、人员、效果落实到个人，做好政策解读、法律宣传、宣传品发放、保险疑难解答、现场咨询等各项工作。 2、此次宣传活动在7月8日开展，场地选取在人流量较大的汇鑫社区门口进行，采取设置咨询台，发放保险宣传单的方式开展，同时组织公司保险业务较强的工作人员走上街头进行宣传，向过往群众针对保险的主要产品和服务的基本特点介绍、风险提示以及保险市场热点问题解析等内容向公众普及保险常识，提高公众的保险意识及维护自身权益的能力进行宣传，让群众了解保险在日常生活中发挥的重要保障功能和作用。 3、2015年7月8下午，在公司职场内举办了一场客户联谊会，到场客户26位。会上向客户宣导了开展2015年7·8全国保险公众宣传日“的活动，2015年主题: ”一键保险，呵护无线”，让客户了解保险在日常生活中发挥的重要保障功能和作用。
珠海市社会保险反欺诈办法 第一章总则 第一条为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。 第二条本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。 第三条市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。 第四条本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。 本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。 第五条反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。 第六条社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。 第二章职责权限 第七条劳动保障行政部门的职责： （一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。 （二）指导、协调反欺诈工作。 （三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （四）查处重大欺诈案件。 （五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。 （六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。
（七）奖励举报人。 第八条社会保险经办机构的职责： （一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。 （二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。 （三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。 （四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。 （六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。 第九条劳动保障监察机构职责： （一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。 （二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。 （三）纠正和查处社会保险欺诈案件。 第十条地方税务部门的职责: （一）负责对缴费单位和缴费个人在缴纳社会保险费过程中谎报、瞒报、漏报情况的检查。 （二）向劳动保障行政部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。 第十一条公安部门的职责： （一）对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的社会保险欺诈案件，应当立案调查。 （二）对已注销户籍的参保人员，应当在30个工作日内将户籍注销信息提供社会保险经办机构。
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险反欺诈研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。 其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意
基金稽核 实施依据：1、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）第20条：社会保 险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可以进行与社会保险费征缴有关的检查、 调查工作。 2、《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号令）第3 条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机 构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。jljucg8l （一）社会保险稽核通知书 根据《社会保险征缴暂行条例》第二十条和《社会保险稽核办法》第二、三条规定，决定派___________ 、_________ 等人，从_______ 年月________ 日起对你单位__________ 年_____ 月______ 日至 _________ 年 _____ 月—日期间的涉及有关社会保险情况进行稽核。届时请按下列要求接受检查，如实反映情况，提供有关资料。 联系人：联系电话： 1.稽核的内容：
2 .稽核的要求： 3 .稽核的方式：①实地稽核②书面稽核 4.需要准备的资料： 二OO年月日 告知事项：社会保险经办机构派出的人员进行社会保险稽核时， 应当出示相关公务证件和社会保险稽核通知书，并有责任为被稽核人 保守秘密；未出示相关公务证件和社会保险稽核通知书的，被稽核人有权拒绝检查 （二）社会保险稽核约谈通知书 社谈通[] 号 根据《社会保险稽核办法》第三至十条规定，请你于_______________ 年_____ 月日至y ___________________ 就有关涉及社会保险事宜 进行约谈。
联系人： 联系电话: 告知事项：社会保险经办机构派出的人员进行社会保险稽核时，应当出示相关公务证件和社会保险稽核约谈通知书，并有责任为被稽核人保守秘密；未出示有关证件和社会保险稽核约谈通知书的，被稽核人有权拒绝检查。 城镇职工、居民基本医疗保险查房稽核单